Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU
MYG

ЖТ или НЖТ?

Рекомендуемые сообщения

Пациент 56 лет со скрытым WPW. Рецидив тахикардии после абляции дополнительного пути слева. В настоящее время принимает соталол 160 мг/сут. На холтере регистрируется тахикардия. Желудочковая, наджелудочковая или и та и другая?

Два рисунка - последовательная холтеровская запись со скор 25 мм/с.

 

vtorsvtdf5.jpg

 

vtorsvt1dl2.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Красиво!

Хм... Как ни странно, но тут я скорее за НЖТ. *90

 

(пост исходно был временно заначен, чтоб другим не мешать резвиться) *07

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1 канал, насколько я понимаю, близок к отведению V1, 3 - к отведению V6, а вот второй канал - это что, отведение Y (плохо видно)? Судя по морфологическим критериям (QS в V1, R(?) в V6, про ось пока говорить не буду) - ЖТ. Но Вы понимаете, по двум отведениям о чем либо уверенно судить нельзя. Далее (после синей черты) - НЖТ, т.к. форма комплексов сходна с таковой при синусовом ритме.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я думаю, что желудочковая.... Судя по тому, что комплексы все-таки очень даже деформированы,а при нормальном распространении возбуждения из предсердий в желудочки они такими быть не должны. *90 Кроме того, совсем не наблюдаю зубца P.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Я думаю, что желудочковая.... Судя по тому, что комплексы все-таки очень даже деформированы,а при нормальном распространении возбуждения из предсердий в желудочки они такими быть не должны. *90 Кроме того, совсем не наблюдаю зубца P.

При НЖТ с аберацией тоже будут деформированные комплексы,да и зубеца р может и не быть. Согласен с advanced.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...ЖТ... Далее... - НЖТ...
...Согласен с advanced.
А не слишком наверчено получается? (помахивая бритвой Оккама) *21

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Может быть, конечно, НЖТ с транзиторной блокадой левой ножки (особенно, учитывая тот факт, что частоты тахикардий с узкими и широкими комплексами совпадают), но это надо доказать. Я уже говорил - 2 отведение как-то неубедительно. С другой стороны, в данном вопросе (диагностика ЖТ), лучше "перебдеть", чем "не...", по крайней мере гипердиагностика ЖТ - одназначно лучше, чем гиподиагностика, ИМХО.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Частота, действительно, совпадает. Кроме того, в условиях указана ЧСС 150.Считал-считал - ну никак больше 100 не получается. Для ЖТ - мало! Поэтому - НЖТ с блокадой, с уширенными комплексами.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...Для ЖТ - мало!..
Дифдиагностика ЖТ/НЖТ по их частоте ненадежна. Бывают частые НЖТ, бывают медленные ЖТ...

Но это так, к слову!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Дифдиагностика ЖТ/НЖТ по из частоте ненадежна. Бывают частые НЖТ, бывают медленные ЖТ...

Но это так, к слову!

да чего только не бывает, а потом оказывается, что это совсем другая болезнь. Пишут про верапамил-чувствительные ЖТ - тоже интересно. Где-то там их источник в правом предсердии..Очень все тонко, Петр. Разбираться надо. Не думаю, что по одной только этой ЭКГ можно абсолютно точно сделать заключение. С определенной вероятностью - да! А все-же, что с ЧСС?

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...Пишут про верапамил-чувствительные ЖТ... их источник в правом предсердии...
Это вряд ли! *135
...А все-же, что с ЧСС?..
А чего с ней? Все уже посчитано - машина ж померила все интервалы RR и даже пересчитала какой ЧСС они соответствуют (в среднем тах до 170). Смотри разметку под отведениями.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Это вряд ли! *135

ну пишут же, это не я придумал..

А чего с ней? Все уже посчитано - машина ж померила все интервалы RR и даже пересчитала какой ЧСС они соответствуют (в среднем тах до 170). Смотри разметку под отведениями.

 

а вот с этим буду спорить - МИГом указана скорость 25 мм/с.

Два рисунка - последовательная холтеровская запись со скор 25 мм/с.

При этой скорости ЧСС получается не более 100. Пересчитайте.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...буду спорить - МИГом указана скорость 25 мм/с...
"Errare humanum est, ignoscere divinum".

При всем уважении к М.Ю., здесь вкралась очепятка. Машина (в отсутствие глюков) меряет точнее. Да и по виду там скорость не 25...

Однако ж данная дискуссия к сабжу относится относительно, ИМХО.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну вот автор появится, мы ему и зададим все интересующие нас вопросы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Пишут про верапамил-чувствительные ЖТ - тоже интересно. Где-то там их источник в правом предсердии..

*127

 

Очевидно, Вы имеете в виду "медленную" верапамил-чувствительную ЖТ из выносящего тракта правого желудочка.

 

А по сабжу - ИМХО, вначале всё-ж таки была ЖТ. По мониторной записи хорошо видно, что пароксизм тахикардии с широкими комплексами "запустила" именно ЖЭС. Если бы это была НЖТ, "запускала" бы его НЖЭС с "узким" комплексом QRS. Частота для ЖТ небольшая - не забывайте, что пациент принимает соталекс в адекватной дозировке, к-рый и оказывает своё урежающее действие.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...Пишут про верапамил-чувствительные ЖТ... их источник в правом предсердии...
ну пишут же, это не я придумал...
"Бессовестно врут!" (с) про "правое предсердие" *106

На самом деле "...ЖТ с источником в задней ветви левой ножки пучка Гиса... купируется внутривенным введением верапамила..."

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну дык вруть действительно? Читал я эту статейку...Сайт-то вроде приличный. Хотя, если вы про правое предсердие - это я ошибся - ну как ЖТ может быть ЖТ, если ее источник в предсердии? Казус какойта! *81

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А по сабжу - ИМХО, вначале всё-ж таки была ЖТ. По мониторной записи хорошо видно, что пароксизм тахикардии с широкими комплексами "запустила" именно ЖЭС. Если бы это была НЖТ, "запускала" бы его НЖЭС с "узким" комплексом QRS. Частота для ЖТ небольшая - не забывайте, что пациент принимает соталекс в адекватной дозировке, к-рый и оказывает своё урежающее действие.

Я все же думаю, что это НЖТ. Т. е. ответа я не знаю *106 Мои соображения: то что НЖТ начинается с ЖЭ - ничего необычного. У него же скрытый ВПВ - ретроградно провелась на предсердия по ДПП и поехало. Частота тахикардий разная. Если внимательно посмотреть-померять, то вначале она выше, а потом замедляется. На этом фоне исчезает блокада ножки и комплексы становятся узкими. Аберрантное проведение совсем не редкая штука при предсердно-желудочковых тахикардиях. Исходно, кстати, у гражданина был левый пучок. Теперь получается, еще и правый...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Т. е. ответа я не знаю

 

Т.е. надо обследовать - вплоть до инвазивного ЭФИ!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Илюш, ему это ЭФИ уже делали и даже прижгли пучок слева. Через 3 недели - рецидив тахикардии. Мы думаем, что проглядели второй пучок.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Да не такая уж разная частота: широкий комплекс 170 166 166 170 163 узкий комплекс 166 159 174 159 166

Средняя для широкого комплекса 167

Средняя для узкого комплекса 164,8

Вы серьезно считаете, что 2 удара в минуту могли так сильно изменить ситуацию? Ведь при широких комплексах блокада не исчезала при больших колебаниях частот!

Кроме того, абберантные комплексы обычно имеют начальную часть, направленную в ту же сторону, что и синусовые комплексы. Если возникает НЖТ с тахизависимой блокадой левой ножки, то зубцы в грудных отведениях, как правило, зазубренны. Да и блокада правой ножки возникает чаще, чем левой. Да, кстати, канал 2 - это, все-таки, какое отведение?

Что-нибудь еще интереное на Холтере есть? Узкокомплексные тахикардии, транзиторные блокады ножек, удлинение QT, желудочковые экстрасистолы?

Что на ЭКГ в 12 отведениях? Если предположить правосторонний скрытый ДПП, какова вероятность, что ваши хирурги могли его пропустить?

Чем болел? ИБС нет, случайно? До операции приступы тахикардии часто были, какой клиникой сопровождались? Какое медикаментозное лечение проводилось помимо соталола?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
... Если предположить правосторонний скрытый ДПП, какова вероятность, что ваши хирурги могли его пропустить?...

 

 

имхо, то что больному сделали операцию не значит, что его вылечили. *13

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Конечно, исключить на 100% ЖТ я не могу. Судить по холтеру о зазубренности зубцов в грудных отведениях достаточно трудно. Холтер сделан не у нас и у меня только эти 2 фрагмента (какое отведение посередине мне также не известно). Но насколько мне известно, кроме эпизодов НЖТ больше там ничего нет. На стандартной ЭКГ ничего особенного. Вероятность того, что пропустили пучок оценить сложно, ибо это первый такой случай. ИБС нет. До операции приступы НЖТ 1-2 раза в неделю, на соталоле стали 1-2 раза в месяц (соталол принимал и до операции, к нему и вернулись).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вывел первый пост из подполья... *116*106

 

Думаю, что это не ЖТ. И "заводная" экстрасистола не факт, что желудочковая... Маловероятно (Оккам не велит), чтоб сначала была ЖТ, а потом трансформировалась в НЖТ практически с такой же частотой...

 

Более вероятно НЖТ (или ортодромная АВРТ, которая строго говоря не есть НЖТ) с первоначальной аберрацией проведения по системе Гиса.

 

Есть правда еще экзотический, но неисключенный вариант, что это АВРТ, при которой возбуждение вверх на предсердия проводится по скрытому ДПП, а вниз на желудочки сначала по другому ДПП, а потом по АВ-узлу...

А что, "...множественные ДПП не являются редкостью и встречаются приблизительно у 10 - 14% больных с синдромом WPW..."

 

Здесь не то что по монитору абсолютно точно не верифицировать вид НРС, даже ЧПЭФИ не поможет... Только эндограммы!

На повторное эндоЭФИ! *88*21

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×