MYG Опубликовано 21 Января, 2009 в 12:54 Жалоба Опубликовано 21 Января, 2009 в 12:54 Пациент 56 лет со скрытым WPW. Рецидив тахикардии после абляции дополнительного пути слева. В настоящее время принимает соталол 160 мг/сут. На холтере регистрируется тахикардия. Желудочковая, наджелудочковая или и та и другая? Два рисунка - последовательная холтеровская запись со скор 25 мм/с. Цитата
чУмNick Опубликовано 21 Января, 2009 в 14:45 Жалоба Опубликовано 21 Января, 2009 в 14:45 Красиво! Хм... Как ни странно, но тут я скорее за НЖТ. (пост исходно был временно заначен, чтоб другим не мешать резвиться) Цитата
advanced Опубликовано 21 Января, 2009 в 15:30 Жалоба Опубликовано 21 Января, 2009 в 15:30 1 канал, насколько я понимаю, близок к отведению V1, 3 - к отведению V6, а вот второй канал - это что, отведение Y (плохо видно)? Судя по морфологическим критериям (QS в V1, R(?) в V6, про ось пока говорить не буду) - ЖТ. Но Вы понимаете, по двум отведениям о чем либо уверенно судить нельзя. Далее (после синей черты) - НЖТ, т.к. форма комплексов сходна с таковой при синусовом ритме. Цитата
RACHEL Опубликовано 21 Января, 2009 в 16:01 Жалоба Опубликовано 21 Января, 2009 в 16:01 Я думаю, что желудочковая.... Судя по тому, что комплексы все-таки очень даже деформированы,а при нормальном распространении возбуждения из предсердий в желудочки они такими быть не должны. Кроме того, совсем не наблюдаю зубца P. Цитата
medikkkkk Опубликовано 21 Января, 2009 в 16:08 Жалоба Опубликовано 21 Января, 2009 в 16:08 Я думаю, что желудочковая.... Судя по тому, что комплексы все-таки очень даже деформированы,а при нормальном распространении возбуждения из предсердий в желудочки они такими быть не должны. Кроме того, совсем не наблюдаю зубца P. При НЖТ с аберацией тоже будут деформированные комплексы,да и зубеца р может и не быть. Согласен с advanced. Цитата
чУмNick Опубликовано 22 Января, 2009 в 07:24 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 07:24 ...ЖТ... Далее... - НЖТ... ...Согласен с advanced.А не слишком наверчено получается? (помахивая бритвой Оккама) Цитата
advanced Опубликовано 22 Января, 2009 в 07:53 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 07:53 Может быть, конечно, НЖТ с транзиторной блокадой левой ножки (особенно, учитывая тот факт, что частоты тахикардий с узкими и широкими комплексами совпадают), но это надо доказать. Я уже говорил - 2 отведение как-то неубедительно. С другой стороны, в данном вопросе (диагностика ЖТ), лучше "перебдеть", чем "не...", по крайней мере гипердиагностика ЖТ - одназначно лучше, чем гиподиагностика, ИМХО. Цитата
Geka Опубликовано 22 Января, 2009 в 08:04 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 08:04 Частота, действительно, совпадает. Кроме того, в условиях указана ЧСС 150.Считал-считал - ну никак больше 100 не получается. Для ЖТ - мало! Поэтому - НЖТ с блокадой, с уширенными комплексами. Цитата
чУмNick Опубликовано 22 Января, 2009 в 08:10 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 08:10 ...Для ЖТ - мало!..Дифдиагностика ЖТ/НЖТ по их частоте ненадежна. Бывают частые НЖТ, бывают медленные ЖТ...Но это так, к слову! Цитата
Geka Опубликовано 22 Января, 2009 в 08:39 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 08:39 Дифдиагностика ЖТ/НЖТ по из частоте ненадежна. Бывают частые НЖТ, бывают медленные ЖТ...Но это так, к слову! да чего только не бывает, а потом оказывается, что это совсем другая болезнь. Пишут про верапамил-чувствительные ЖТ - тоже интересно. Где-то там их источник в правом предсердии..Очень все тонко, Петр. Разбираться надо. Не думаю, что по одной только этой ЭКГ можно абсолютно точно сделать заключение. С определенной вероятностью - да! А все-же, что с ЧСС? Цитата
чУмNick Опубликовано 22 Января, 2009 в 09:03 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 09:03 ...Пишут про верапамил-чувствительные ЖТ... их источник в правом предсердии...Это вряд ли! ...А все-же, что с ЧСС?..А чего с ней? Все уже посчитано - машина ж померила все интервалы RR и даже пересчитала какой ЧСС они соответствуют (в среднем тах до 170). Смотри разметку под отведениями. Цитата
Geka Опубликовано 22 Января, 2009 в 09:11 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 09:11 Это вряд ли! ну пишут же, это не я придумал.. А чего с ней? Все уже посчитано - машина ж померила все интервалы RR и даже пересчитала какой ЧСС они соответствуют (в среднем тах до 170). Смотри разметку под отведениями. а вот с этим буду спорить - МИГом указана скорость 25 мм/с. Два рисунка - последовательная холтеровская запись со скор 25 мм/с. При этой скорости ЧСС получается не более 100. Пересчитайте. Цитата
чУмNick Опубликовано 22 Января, 2009 в 09:56 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 09:56 ...буду спорить - МИГом указана скорость 25 мм/с... "Errare humanum est, ignoscere divinum".При всем уважении к М.Ю., здесь вкралась очепятка. Машина (в отсутствие глюков) меряет точнее. Да и по виду там скорость не 25... Однако ж данная дискуссия к сабжу относится относительно, ИМХО. Цитата
advanced Опубликовано 22 Января, 2009 в 10:31 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 10:31 Ну вот автор появится, мы ему и зададим все интересующие нас вопросы. Цитата
Dr.Guevara Опубликовано 22 Января, 2009 в 12:15 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 12:15 Пишут про верапамил-чувствительные ЖТ - тоже интересно. Где-то там их источник в правом предсердии.. Очевидно, Вы имеете в виду "медленную" верапамил-чувствительную ЖТ из выносящего тракта правого желудочка. А по сабжу - ИМХО, вначале всё-ж таки была ЖТ. По мониторной записи хорошо видно, что пароксизм тахикардии с широкими комплексами "запустила" именно ЖЭС. Если бы это была НЖТ, "запускала" бы его НЖЭС с "узким" комплексом QRS. Частота для ЖТ небольшая - не забывайте, что пациент принимает соталекс в адекватной дозировке, к-рый и оказывает своё урежающее действие. Цитата
чУмNick Опубликовано 22 Января, 2009 в 12:53 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 12:53 ...Пишут про верапамил-чувствительные ЖТ... их источник в правом предсердии...ну пишут же, это не я придумал... "Бессовестно врут!" (с) про "правое предсердие" На самом деле "...ЖТ с источником в задней ветви левой ножки пучка Гиса... купируется внутривенным введением верапамила..." Цитата
Geka Опубликовано 22 Января, 2009 в 13:00 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 13:00 "...ЖТ с источником в задней ветви левой ножки пучка Гиса... купируется внутривенным введением верапамила..." Ну дык вруть действительно? Читал я эту статейку...Сайт-то вроде приличный. Хотя, если вы про правое предсердие - это я ошибся - ну как ЖТ может быть ЖТ, если ее источник в предсердии? Казус какойта! Цитата
MYG Опубликовано 22 Января, 2009 в 16:18 Автор Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 16:18 А по сабжу - ИМХО, вначале всё-ж таки была ЖТ. По мониторной записи хорошо видно, что пароксизм тахикардии с широкими комплексами "запустила" именно ЖЭС. Если бы это была НЖТ, "запускала" бы его НЖЭС с "узким" комплексом QRS. Частота для ЖТ небольшая - не забывайте, что пациент принимает соталекс в адекватной дозировке, к-рый и оказывает своё урежающее действие. Я все же думаю, что это НЖТ. Т. е. ответа я не знаю Мои соображения: то что НЖТ начинается с ЖЭ - ничего необычного. У него же скрытый ВПВ - ретроградно провелась на предсердия по ДПП и поехало. Частота тахикардий разная. Если внимательно посмотреть-померять, то вначале она выше, а потом замедляется. На этом фоне исчезает блокада ножки и комплексы становятся узкими. Аберрантное проведение совсем не редкая штука при предсердно-желудочковых тахикардиях. Исходно, кстати, у гражданина был левый пучок. Теперь получается, еще и правый... Цитата
Dr.Guevara Опубликовано 22 Января, 2009 в 16:55 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 16:55 Т. е. ответа я не знаю Т.е. надо обследовать - вплоть до инвазивного ЭФИ! Цитата
MYG Опубликовано 22 Января, 2009 в 19:25 Автор Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 19:25 Илюш, ему это ЭФИ уже делали и даже прижгли пучок слева. Через 3 недели - рецидив тахикардии. Мы думаем, что проглядели второй пучок. Цитата
advanced Опубликовано 22 Января, 2009 в 19:31 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 19:31 Да не такая уж разная частота: широкий комплекс 170 166 166 170 163 узкий комплекс 166 159 174 159 166 Средняя для широкого комплекса 167 Средняя для узкого комплекса 164,8 Вы серьезно считаете, что 2 удара в минуту могли так сильно изменить ситуацию? Ведь при широких комплексах блокада не исчезала при больших колебаниях частот! Кроме того, абберантные комплексы обычно имеют начальную часть, направленную в ту же сторону, что и синусовые комплексы. Если возникает НЖТ с тахизависимой блокадой левой ножки, то зубцы в грудных отведениях, как правило, зазубренны. Да и блокада правой ножки возникает чаще, чем левой. Да, кстати, канал 2 - это, все-таки, какое отведение? Что-нибудь еще интереное на Холтере есть? Узкокомплексные тахикардии, транзиторные блокады ножек, удлинение QT, желудочковые экстрасистолы? Что на ЭКГ в 12 отведениях? Если предположить правосторонний скрытый ДПП, какова вероятность, что ваши хирурги могли его пропустить? Чем болел? ИБС нет, случайно? До операции приступы тахикардии часто были, какой клиникой сопровождались? Какое медикаментозное лечение проводилось помимо соталола? Цитата
Bembis Опубликовано 22 Января, 2009 в 20:03 Жалоба Опубликовано 22 Января, 2009 в 20:03 ... Если предположить правосторонний скрытый ДПП, какова вероятность, что ваши хирурги могли его пропустить?... имхо, то что больному сделали операцию не значит, что его вылечили. Цитата
MYG Опубликовано 23 Января, 2009 в 05:29 Автор Жалоба Опубликовано 23 Января, 2009 в 05:29 Конечно, исключить на 100% ЖТ я не могу. Судить по холтеру о зазубренности зубцов в грудных отведениях достаточно трудно. Холтер сделан не у нас и у меня только эти 2 фрагмента (какое отведение посередине мне также не известно). Но насколько мне известно, кроме эпизодов НЖТ больше там ничего нет. На стандартной ЭКГ ничего особенного. Вероятность того, что пропустили пучок оценить сложно, ибо это первый такой случай. ИБС нет. До операции приступы НЖТ 1-2 раза в неделю, на соталоле стали 1-2 раза в месяц (соталол принимал и до операции, к нему и вернулись). Цитата
чУмNick Опубликовано 23 Января, 2009 в 09:25 Жалоба Опубликовано 23 Января, 2009 в 09:25 Вывел первый пост из подполья... Думаю, что это не ЖТ. И "заводная" экстрасистола не факт, что желудочковая... Маловероятно (Оккам не велит), чтоб сначала была ЖТ, а потом трансформировалась в НЖТ практически с такой же частотой... Более вероятно НЖТ (или ортодромная АВРТ, которая строго говоря не есть НЖТ) с первоначальной аберрацией проведения по системе Гиса. Есть правда еще экзотический, но неисключенный вариант, что это АВРТ, при которой возбуждение вверх на предсердия проводится по скрытому ДПП, а вниз на желудочки сначала по другому ДПП, а потом по АВ-узлу... А что, "...множественные ДПП не являются редкостью и встречаются приблизительно у 10 - 14% больных с синдромом WPW..." Здесь не то что по монитору абсолютно точно не верифицировать вид НРС, даже ЧПЭФИ не поможет... Только эндограммы! На повторное эндоЭФИ! Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.