Уж не инфаркт ли?

[росомаха]

спасибо за задачу!

так вот они какие, АВДСИ и U...

[Bembis]

спасибо за задачу!

Ну если ув. студентов ответ устраивает - то вопрос можно закрыть. Хотя лично мне остались не отвеченные вопросы. Я согласен со Шмелём - ответ не обясняет всю картину на Экг.

А именно - частота желудочков несколько, но медленнее. Не признак ли это блокады всё таки? Было бы наоборот, то понятно.

to Шмель - про Р в начале я тоже хотел запротестовать, но всё таки может быть и так что в начале ленты Р засел на QRS, и по мере того, как он из под него вылезает QRS становится короче. (Правда тогда волны f на V1 - космическая сила).

До сих пор (до середины Экг, где Р становится видимым (6-7 комплекс)) это можно назвать изоритмической АВД. Но никак не неполной АВД. А далее действительно преждевременные захваченые комплексы. Правда насколько интерференция может проявится только ЭС - вопрос ещё тот.

[advanced]

До сих пор (до середины Экг, где Р становится видимым (6-7 комплекс)) это можно назвать изоритмической АВД. Но никак не неполной АВД.

Да, Вы правы, в начале записи наблюдалась изоритмическая или полная АВ-диссоциация, но, посколько в конце записи появились "захваты" и все это безобразие надо было как-то обозвать, то я счел термин неполная АВ-диссоциация наиболее подходящим. Хотя, если подходить строго, то нужно говорите о переходе полной АВ-диссоциации в неполную под действием участившегося предсердного ритма.

Если Вы заметили, в начале темы я задал три вопроса: что на экг, почему это случилось, что делать. Однако пока ответил только на первый. Теперь я дам ответы на вторые два вопроса, заодно объяснив, почему я пришел именно к такому ЭКГ-заключению.

И так, что же могло привести к появлению АВ-диссоциации? Первый механизм - "капитуляция" СА-узла. Цепь событий в данном случае начинается со снижения частоты синусовых импульсов, проводящихся на желудочки. Это может произойти по ряду причин: синусовая брадикардия, СА-блокада, неполная АВ-блокада. Создаются благоприятные условия для появления выскальзывающего ритма - в данном случае, ритма из АВ-соединения. Вслед за этим появляется изоритмическая диссоциация 1 типа - т.е. изоритмическая диссоциация, при которой зубец P занимает попеременно различные положения относительно комплекса QRS, как бы "флиртуя". Высказывались предположения о том, что механизм этого явления обусловлен действием биологической обратной связи: при изменении интервала PR менятся УО, а, следовательно и АД, влияяя через барорецепторы на частоту синусового ритма. Далее начинается АВ-диссоциация (полная) во 2 ее варианте - зубец P занимает фиксированное положение относительно позади QRS. Механизм этого явления до сих пор обсуждается. Надо отметить, что данная фаза может и не наступить, если раньше произойдет учащение синусового ритма. Возможно, также, появление АВ-диссоциации, вызванной патологическим усилением автоматизма подчиненных центров. Нельзя не упомянуть и о различных комбинациях этих двух механизмов. Сложно сказать, что послужило причиной АВ-диссоциации в данном случае. Однако, можно с большой долей уверенности утверждать, что на данной ЭКГ мы видим десинхронизацию сердечных ритмов, вызванную эктопической активностью предсердных центров. Судя по данной пленке, АВ-соединение сложно упрекнуть в замедлении проводимости - преждевременные предсердные комплексы провелись с нормальным интервалом PR, вызвав нормальное возбуждение желудочков. Маловероятно, также, что страдает ВА-проведение - просто в период изоритмической АВ-диссоциации импульсы из АВ-узла сталкивались с наступившей рефрактерностью в предсердиях и не могли вызвать возбуждение последних. Что касается лечения, то необходимо лечить основное заболевание. Сама по себе АВ-диссоциация мало сказывается на гемодинамике при относительно нечастом ритме желудочков, хотя могут появляться колебания УО, связанные с тем, что в некоторые фазы АВ-диссоциации предсердия сокращаются при закрытых АВ-отвертиях. В данном случае велика вероятность того, что АВ-диссоциация прекратится самопроизвольно под действием ускорившегося предсердного ритма.

[fazer11]

Не-е-е, ребята, пулемет я вам в руки не дам!

[alex2]

давайте уже другое ЭКГ

[fazer11]

Давайте

В Задачнике-> Задача 3

[Referentum]

^{Внимание! Тема только для студентов! Корифеев просьба не вмешиваться!}

Вопрос стандартный: что на экг, отчего случилось, как лечить?

 

В данном случае речь идет об атриовентрикулярной диссоциации при полной (III ст.) AV-блокаде с возможной монофасцикулярной блокадой - передней ветви левой ножки п.Гиса (комплексы QRS в I и aVL вида qR, глубокие зубцы S в III и aVF, горизонтальное положение ЭОС) - хотя, наличие очагового нарушения внутрижелудочковой проводимости (комплексы QRS несколько уширены, деформированны с зазубринами в стандартных и усиленных отведениях) не позволяет однозначно утверждать о наличии БПВЛНПГ. Само собой разумеется - ускоренный ритм AV-соединения с ЧСС ~ 95 в мин. (при 25 мм/с). Никаких экстрасистолических, тем более парных, я на данной ЭКГ не вижу!!! Ни интерполированных, ни ранних, никаких вообще - комплексы похожи друг на друга (кроме тех, на которые наслаиваются зубцы P). Пленка, собственно, простая. Признаков ишемии миокарда нет, а вот не специфическое нарушение процессов реполяризации желудочков имеет место быть!

Кстати, а в курсе, что можно по ЭКГ-снимку определить еще и скорость движения ленты?!)))

[Ларочка]

БПНПГ, ЧСС норм, тк скорость 25мм, Гипепртрофия ЛЖ, переходная зона V1-V2

[kalupsto]

В данном случае речь идет об атриовентрикулярной диссоциации при полной (III ст.) AV-блокаде с возможной монофасцикулярной блокадой - передней ветви левой ножки п.Гиса (комплексы QRS в I и aVL вида qR, глубокие зубцы S в III и aVF, горизонтальное положение ЭОС) - хотя, наличие очагового нарушения внутрижелудочковой проводимости (комплексы QRS несколько уширены, деформированны с зазубринами в стандартных и усиленных отведениях) не позволяет однозначно утверждать о наличии БПВЛНПГ. Само собой разумеется - ускоренный ритм AV-соединения с ЧСС ~ 95 в мин. (при 25 мм/с). Никаких экстрасистолических, тем более парных, я на данной ЭКГ не вижу!!! Ни интерполированных, ни ранних, никаких вообще - комплексы похожи друг на друга (кроме тех, на которые наслаиваются зубцы P). Пленка, собственно, простая. Признаков ишемии миокарда нет, а вот не специфическое нарушение процессов реполяризации желудочков имеет место быть!

Кстати, а в курсе, что можно по ЭКГ-снимку определить еще и скорость движения ленты?!)))

 

Извините, может это не грамотно... а при полной АВ блокаде у нас сокращения желудочков должны быть соответственно 40 в минуту, так как у АВ узел себе больше автоматизму не может позволить, тут на пленке в 25 мм\с что то не очень похоже... А если вы утверждаете что ускоренный ритм из АВ соединения (в комбинации с разобщением), то тут антероградный или ретроградный принцип... лечение потому что разное будет...

 

и чем лечить .. никто и не сказал...

требуем подробного объяснения??

[MicDoc]

Руксин мне на курсах как-то сказал:" доктор, если вы видите на вызове нарушение ритма, но при сохранной гемодинамике, да и возникшее впервые, или непонятно когда-не надо его трогать. Определяйтесь какое это нарушение ритма на Ваш взгляд-и госпитализируйте."

У меня есть данные что я не был в делирии когда он мне это говорил

[kalupsto]

Руксин мне на курсах как-то сказал:" доктор, если вы видите на вызове нарушение ритма, но при сохранной гемодинамике, да и возникшее впервые, или непонятно когда-не надо его трогать. Определяйтесь какое это нарушение ритма на Ваш взгляд-и госпитализируйте."

У меня есть данные что я не был в делирии когда он мне это говорил

 

Интересно чтобы вам на это сказал Кушаковский...

 

тут однозначно лучше не трогать так что.. у нас есть дельта волна... если она есть, то уже можно предполагать, что пучек махейма или кента уже задействован... тут любой антиаритмик может фибриляцию дать..

[MicDoc]

Кушаковский к сожалению со мной не говорил. Я его читал-и не более.

А вот Руксин-имхо самый грамотный кардиолог, с которым СМПшные темы можно обсудить-говорит и отвечал.

[kalupsto]

Кушаковский к сожалению со мной не говорил. Я его читал-и не более.

А вот Руксин-имхо самый грамотный кардиолог, с которым СМПшные темы можно обсудить-говорит и отвечал.

 

 

вы тоже читали Кушаковского... сразу видно грамотный человек... ))) а я вот его читал... но не понял! (((

[FeRsh@L]

Мерцательная аритмия

[Dr Igor]

ТЭЛА у больного? А от туда и вся свистопляска. (Это просто предположение)

[Гость tamasivari]

Коллеги,неплохо бы клинику увидеть,и ,старую,пленочку(:

[Dramamin]

Коллеги,неплохо бы клинику увидеть,и ,старую,пленочку(:

Оно бы, может, и неплохо... В правом нижнем углу - адрес сайта, с которого взята пленка. Там можно, хоть и не всегда, и анамнез увидеть, и динамику посмотреть. Если нет, то топикстартер и подавно не при делах. Сайт англоязычный.

[lionlosh]

синдром Клерка - Леви - Кристеско

врожденный

лечения не требует

[MYG]

синдром Клерка - Леви - Кристеско

врожденный

лечения не требует

 

А бывает приобретенный?

[lionlosh]

нет не бывает.

обусловлен врожденной аномалией - наличием дополнительных путей проведения - правый и левый пучки Кента, пучок Джеймса и Махайма. Прохождение импульса через пучок Джеймса как раз таки приводит к укорочению PQ, а жулудочковый комплекс остается неизмененным CLC синдром(синдром укороченного PQ)

я думаю на пленке похоже

сам лично не видел, только в книжке читал

[lionlosh]

по пучкам кента и махфйма это будет собственно WPW- синдром,

а по джеймсу - CLC( не знаю правильно\неправильно будет назвать его "подвидом" WPW sd ).

[lionlosh]

синдром Клерка - Леви - Кристеско

врожденный

лечения не требует

 

а это мой ответ был на вопрос под рисунком:

 

Вопрос стандартный: что на экг, отчего случилось, как лечить?

[Taravan]

Руксин мне на курсах как-то сказал:" доктор, если вы видите на вызове нарушение ритма, но при сохранной гемодинамике, да и возникшее впервые, или непонятно когда-не надо его трогать. Определяйтесь какое это нарушение ритма на Ваш взгляд-и госпитализируйте."

Это очень мудрая мудрость. Руксин видимо великий врачила скорой помощи. Я осмелюсь примазаться к этой его мудрости: - "доктор, если на вызове ты видишь непонятно что, или ты тупой так что ничего не понимаешь, или тебе думать неохота.....не парься - тащи всех в стационар, или вызывай спецбригаду. И ты будешь самый умненький....".

[drkris]

Руксина, в целом, считаю достаточно грамотным специалистом, но с этим утверждением категорически не согласен. Любое впервые возникшее нарушение ритма (речь, разумеется не идет о синусовой тахикардии) должно вызывать настороженность врача СМП.

[MYG]

При пучке Махайма ВПВ не будет. Он проходит от пучка Гиса к желудочкам. Там PQ м. б. даже удлинен. Дельта-волна может быть. Картину, сходную с ВПВ может дать сочетание пучков Джеймас и Махайма. Но это дикая казуистика. Кстати, есть еще пучок Брешенмаше...