Спонтанный тромболизис?

[Geka]

Уважаемые коллеги! Сразу хочу извиниться за отсутствие ЭКГ. Вчерашний случай не то, что-бы поставил меня в тупик, заставил задуматься о...... впрочем, судите сами.

Первый вызов к м.56 с поводом "кардиалгия" часовой давности и с ОИМом в анамнезе неизвестно когда..Вызывал брат. Как-то сразу в кардиалгию не поверилось, да и жалобы больного на "давящую боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в оба плеча возникшие после физической нагрузки", средней интенсивности, не купирующиеся 1т нитроглицерина, холодный пот, слабость диагноз сформировали. В подтверждении на ЭКГ во II,III, F подъем ST на 2 мм и теми-же подъемами в правых грудных, гипотоноией до 90/60 его подтвердили. ЧСС 76. Был немедленно дан аспирин 250 мг, анаприлин 10 мг, в вену физ. р-р, морфин, боли купированы полностью. На ЭКГ через 10 минут "все плохо" - признаки трансмуральной ишемии миокарда ( появился большой Q!) и ST подрос до 5-6 мм во всех вышеперечисленных отведениях, а давление пропорционально снизилось до 70/40. Пока ф-р ходил за крахмалом (ХАЕС), увеличил скорость инфузии физ.р-ра, потом добавил допамин 200 мг, и не спешно его включил. До второй пленки собирался везти сам, но, учитывая столь бурную динамику ЭКГ, нестабильность гемодинамики, отсутствие тромболитиков, дефибриллятора и монитора на бригаде, вызвал "спецов" "для проведения ТЛТ и транспортировки в стационар". Встал вопрос - вводить гепарин или нет??? Ввел - 4 т.е. К приезду спецов АД 100/70, инфузия ХАЕС, жалоб нет. Хорошо дышит увлажненным кислородом. 3-ю ЭКГ сняли спецы - нашей, особенно их радости, не было предела - "данных за ОКП нет" - другими словами - все ST на изолинии, правые грудные - норма, зубца Q и след простыл. Больной жалоб не предъявляет.

У меня две "теории" по этому поводу - либо это был так редко встречающийся "спонтанный тромболизис", либо это была реакция на гипотензию вызванная приемом 1 (?) т. нитроглицерина...Больной гипотоник, адаптирован к 100-110

На возможную неисправность кардиографа прошу ставки не делать!

[medikkkkk]

Может и кардиограф неисправен ?

[advanced]

Зубцы Q, в смысле патологические исчезли? Если бы это состояние было обусловлено некрозом миокарда - Q никуда бы не делись, к сожалению мертвая сердечная мышца не оживает... Это я к тому, что патологические Q бывают не только при некрозе, а вот если некроз уже сформировался, восстановление кровообращения не поможет, Q как были, так и останутся...

[Geka]

. Это я к тому, что патологические Q бывают не только при некрозе,...

Да еще в сочетании с косовосходящим подъемом СТ, да еще с реципрокными изменениями в I, L на второй ЭКГ. Коллеги - ну уж поверьте - на второй ЭКГ классический трансмуральный ОИМ нижней стенки с вовлечением ПЖ. Аппарат допотопный - старый аксион, не до дублей мне было....а спецы мою пленку утащили с собой, и первую и вторую.

[Trepalcin]

А почему нет?В мозгу ведь бывают транзиторные ишемические атаки? А в сердце что- какие-то другие сосуды? Для оживляжа рассказик:два кореша летом решили бутылочку раздавить...И вдруг у одного ещё до распития-гемипарез!Кореш испугался,хотел сразу ,,скорую"вызвать...А больной говорит:какая ,,скорая?давай хоть по стакану выпьем,а уж потом и вызовем..А как выпили-парез и исчез...Это не сказка,а быль!Из моей личной практики...

[Гость pass59]

А Принцметала? Нет?

[kapoten]

Анамнез не очень понятный. А что больной раньше нитраты не принимал? А лечение после ОИМ не назначалось? Возможно реакция на гипотонию.Тем более был уже ИМ.

[advanced]

надо на пленку посмотреть...

[Bembis]

м.б. снижение давление можно обяснить действием морфина. Локализация первого ОИМ не известна? Сколько время от начало болей? Возможно у больного аневризма. Впрочем, как очевидно, хорошо и во время полечили. Быстрая коронарная стабилизация не так уж и редко способствует спонтанной реваскуларизации. А Q на экг в таких случаях бывает и проходит. Вот подробнее бы и на ленты посмотреть.

[Geka]

м.б. снижение давление можно обяснить действием морфина. .

Не, учитывая локализацию и исходную гипотонию вводил очегь-очень медленно - минут 25-30.

Локализация первого ОИМ не известна?

неизвестна, впрочем, и достоверное наличие ОИМ в анамнезе.

Сколько время от начало болей?

от начала, до моего приезда - не больше часа

Возможно у больного аневризма.

возможно, только аневризма не рассасывается

А Q на экг в таких случаях бывает и проходит

ну да...бывает и проходит..

[Гость pass59]

Угу, особенно симпатично, что Q " и след простыл". ИМХО, а что-то функциональное, или, опять же, Принцметал.

 

Кстати, а антагонисты Ca в расход ни шли?

[Ляличка]

Не люблю я нитроглицерин, хоть убейте! И не на чем кроме личного горького опыта это нелюбовь не основана, но я убеждена, что это от него в вашем конкретном случае больной затяжелел. Вопервых потому, что АД с самого начала было низким, вовторых, что инфаркт (ну или ишемия) справа. Хорошо что больного удалось стабилизировать быстро, его видно счастье. А спонтанный тромболизис, это миф. Просто от нитроглицерина АД рухнуло вот признаки ишемии и усугубились. А когда удалось нармализовать АД, все слава богу наладилось.

[buhtan03]

Очень давно был такой случай у меня. БИТы сначала посмеялись (по моей молодости, или над ней), но мужика в больничку свезли. По своей дотошности пришлось достать кардиологов. Так вот один мне рассказал про "молниеносное развитие коллатералей при своевременном лечении". Правда упомянул, что подобное бывает крайне редко и при должном стечении обстоятельств.

[Geka]

Правда упомянул, что подобное бывает крайне редко и при должном стечении обстоятельств.

Вот подобный случай и его обсуждение:

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29192

 

[doplex]

Думаю, Geka, Вы ОЧЕНЬ хорошо полечили!

[advanced]

Вот подобный случай и его обсуждение:

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29192

В данном случае - критический стеноз ствола, проведена балонная ангиопластика + стентирование. Кстати доктор Myg не раз говорил, что причиной "спонтанной" реперфузии может служить эта грозная патология. На финальной ЭКГ, несмотря на все усилия - плохой рост зубца R в правых грудных (и до V4) - эквивалент пат-Q.

[Geka]

В данном случае - критический стеноз ствола,

Неизвестно еще, что будет на последующих ЭКГ.

[advanced]

"молниеносное развитие коллатералей при своевременном лечении"

молниеносное развитие коллатералей тут не при чем - некроз он и есть некроз. восстанавливай кровоснабжение, не восстанавливай - толку не будет

[чУмNick]

...пришлось достать кардиологов. Так вот один мне рассказал про "молниеносное развитие коллатералей при своевременном лечении"...

Да-да! Среди кардиологов тоже бывают приколисты-лапшевесы!

"Молниеносное развитие коллатералей" - я оценил!

Вот подобный случай...

Там не совсем подобный, там что от R съелось, то не восстановилось. На самом деле в описанной ситуации самое "туманное" - это исчезновение появившегося патологического зубца Q. Дело в том, что он является отражением не "ишемии", которая м.б. преходящей, а некроза миокарда, который исчезнуть не может. "Умерла, так умерла!" (с)

Не видя пленок сложно судить, но появление/исчезновение Q в принципе бывает обусловлено изменениями в/желудочковой проводимости или водителя ритма.

 

По поводу же "гуляющего" туда-сюда ST возможно разные варианты:

1) Действительно "спонтанный тромболизис" окклюзии с восстановлением коронарного кровотока (не "миф", редко, но бывает)

2) Вазоспазм (стенокардия Принц-Метала)

3) Быстрое прохождение закономерной ЭКГ-динамики ОИМ (что вообще характерно для нижних инфарктов), но тогда д.б. остаться (-)Т

4) Не окклюзия, а выраженный стеноз с полным прекращением перфузии (эквивалент окклюзии) на фоне гипотонии (правый ОИМ + нитро + анаприлин + морфин), с возобновлением кровотока после повышения АД.

5) ?....

 

Кстати, во избежение путаницы понятий - формальные ЭКГ виды коронарной недостаточности:

"Ишемия" - изменения только зубца Т. (+) - субэпикардиальная, (-) - субэндокардиальная.

"Повреждение" - смещение сегмента ST. Вверх - субэпикардиальное (трансмуральное), вниз - субэндокардиальное.

"Некроз" - появление патологических зубцов Q, QS, уменьшение вольтажа R.

[Geka]

Да-да! Среди кардиологов

Заждался, коллега, вашего мнения. Каюсь, что не предоставил пленок..Вообще, надо, на мой взгляд, внести изменения в правила форума, что мол "случаи, задачи и т.д. без ЭКГ" в данной тематике не рассматриваются.

Что касается

(правый ОИМ + нитро + анаприлин + морфин),

нитро - это до меня, анаприлин 10 мг - не так гемодинамически значимо, как и введение морфина в течении получаса на фоне инфузии кристаллоидов, допамина и крахмала......

[Bembis]

"Некроз" - появление патологических зубцов Q, QS, уменьшение вольтажа R.

Конечно же это основные законы - Q признак некроза.

Однако, мне кажется, что с точки зрения физикальных понятий по самой сути Q не более не менее как отсутсвие проводимости. Поясните, если ошибаюсь. Конечно при некрозе Q будет. Да вот вопрос только - насколько верно, что Q (при его появлении в первых часах) абсолютный показатель необратимости т.е. некроза?

[Bembis]

молниеносное развитие коллатералей тут не при чем - некроз он и есть некроз. восстанавливай кровоснабжение, не восстанавливай - толку не будет

Пересадка автологовых клеток требует хорошую васкуларизацию. Над этим стоит задуматся ведь сама природа тоже много фокусов знает.

Что происходит во всех случаях и как регенерирует ткани не так уж и 100% всё известно.

[newzevs]

объясните, какую роль играют тут крахмалы? снижение ад обусловлено же не гиповолемией, а нарушением сократительной функции лж. ему силы не хватает свои 5л по 90 мл\удар протолкнуть, а ему ещё больше работы добавляют.

[Geka]

объясните, какую роль играют тут крахмалы?

Это входит в современный протокол лечения гипотензии при ОИМ с вовлечением ПЖ. 6% НАЕС является изотоничным раствором с молекулярным весом до 200 000 дальтон. Современные крахмалы, такие как НАЕС стерил в частности, при правильно подобранной скорости инфузии не вызывают столь значимой перегрузки миокарда (нагрузки объемом), как это делают коллоидные растворы. Кроме того, ПЖ далеко не так чувствителен к нагрузкам и гипоксии, как ЛЖ!!! При практически равноценном кровоснабжении, толщина стенки ПЖ в норме составляет не более 5 мм против 1-1,5 см для ЛЖ. Это и вносит различие в борьбе с гипотензией и шоком при ОИМе ЛЖ и ПЖ. Если вы заметили, то параллельно проводилась инфузия допамина. Объем перелитого ХАЕС составил не более 100 мл за 40 мин.

 

[Bembis]

объясните, какую роль играют тут крахмалы? снижение ад обусловлено же не гиповолемией, а нарушением сократительной функции лж. ему силы не хватает свои 5л по 90 мл\удар протолкнуть, а ему ещё больше работы добавляют.

Данный вопрос достаточно подробно рассматривали в теме Чумника - "Чужой мотороллер". Также советую прочитать статью в "мудростях" от dr. Guevara, там будут и обяснения про гиповолемию.

Изменено 3 Декабря, 2008 в 07:07 пользователем чУмNick
Вставка ссылок