Клиническая смерть у больного с БА

[evgeny]

Уважаемые коллеги .Хотелось бы узнать ваше мнение вот по такому случаю. Женщина 56 лет,страдает бронхиальной астмой 8 лет,гормонзависимая форма.Приступы в среднем р 5-6 раз в неделю.Купируются ингаляцией беротека.Плановое лечение систематическое.Периодически приступы затягиваются в таком случае вызывается бригада СМП.За последний год несколько раз экстренно была госпитализирована с астматическим статусом.

Во время очередного такого приступа вызвана бригада.За 1-2 мин до приезда внезапная потеря сознания,остановка дыхания,непроизвольное мочеиспускание.В момент прибытия: больная без сознания,кожные покровы цианотичные,дыхание и сердечная деятельность отсутствует.Констатирована клиническая смерть начато оказание реанимационного пособия.

Вопрос вот какой. Если клиническая смерть на фоне астматического статуса,то есть ли особенности при оказании реанимационного пособия ,допустимо ли введение адреналина?

Случай описан со слов коллег,так что это вся информация.Больную,к сожалению,спасти не удалось.

[Nise]

Если клиническая смерть на фоне астматического статуса,то есть ли особенности при оказании реанимационного пособия ,допустимо ли введение адреналина?

Реанимация стандартная. Кислород и адреналин - обязательно.

[rediska]

гормоны не жалеть, наверное...особенно, учитывая последние тенденции молодых доков к их исключению из рем.мероприятий.. хотя, мож я просто опять чего-то не знаю из новых стандартов...

[docent]

Стандартная реанимация. Могут возникнуть сложности при вентиляции, из-за высокого пикового давления некоторые респираторы могут не продыхивать. В остальном http://resuscitation.scienceontheweb.net/

 

учитывая последние тенденции молодых доков к их исключению из рем.мероприятий..

А для чего гормоны при любой реанимации?

[rediska]

А для чего гормоны при любой реанимации?

а они их вообще из любой реанимации исключают..якобы, от них нет никакой пользы и эффекта....хз...вот в одном уверенна - в рем.мероприятиях вреда от них точно нет...

[docent]

Вредно все, даже яблочное повидло, положенное не в то горло. Даже жить вредно, от этого однозначно умирают.

[evgeny]

Вот с гормонами как раз было все в порядке.Адреналин побоялись:смутило на фоне статуса.Хотя с порога реально столкнулись с клин. смертью.А все остальное со слов родственников,так что был ли статус еще вопрос.Мое мнение-конечно базовая СЛР по протоколу. Хотя понимаю,что адреналин на фоне статуса(пусть и клин смерть)-вероятность объяснений с начальством.Или как всегда-делать как нужно,писать как надо.

[Bembis]

а они их вообще из любой реанимации исключают..якобы, от них нет никакой пользы и эффекта....хз...вот в одном уверенна - в рем.мероприятиях вреда от них точно нет...

О каких тенденциях может быть речь? Не трудно повторить для Вас - имхо, ко всему есть свои показания. Прислушайтесь к мнению Доцента и многих других коллег. Цепь логики (если не по алгоритмам): Цель - Задача - Действие. А не просто, потому что так принято. Какие фармакотерапевтические цели Вы преследуете и какой еффект от применения ГКС ожидаете?

 

Вот с гормонами как раз было все в порядке.Адреналин побоялись...

Уважаемый - скажите, как действует адреналин на гладкую мускулатуру? Т.е. бета 2 адренорецепторы?

Тем более разговор о реанимации. Да и при статусе, если опасаетесь блокады адренорецепторов - то отказатся от применения всеравно нельзя, если нету абсолютных доказательств такой блокады. Только при такой можно отказатся от стимуляторов бета 2 адренорецепторов.

[Nise]

evgeny, а ЭКГ не снимали?

Интересно, а в данном случае показан был эуфиллин в процессе СЛР?

[andrei608]

Применение адреналина, судя по той достаточно скупой информации, которая изложена, должно было иметь место!!!

[чУмNick]

...Если клиническая смерть на фоне астматического статуса... допустимо ли введение адреналина?..

Ой! Не вполне моя тема, так что молчалЪ, ждал авторитетов... И все -таки решил и свои 2 копейки вложить.

Пусть побьют меня коллеги реаниматологи, но имею сугубо твердое МХО, что в случае астматического статуса (как и при анафилаксии/Квинке и т.п.) адреналин м.б. полезен и вне ситуации кл. смерти. А уж при ней-то (даже при неясном как в данном случае механизме танатогенеза!) тем более.

Т.е. никаких ограничений БА на использование адренала в СЛР не накладывает => весьма допустим! (не вдаваясь в подробности бета-миметирования)...

...А для чего гормоны при любой реанимации?

Гыыы! Ну як же ж! А энти... как их, дьволов... мембраны стабилизировать! Стрессу противудействовать! А самое главное - АД повышать, оживляя организЬму!

[Доктор_Бандюк]

Пусть побьют меня коллеги реаниматологи, но имею сугубо твердое МХО, что в случае астматического статуса (как и при анафилаксии/Квинке и т.п.) адреналин м.б. полезен и вне ситуации кл. смерти.

 

Совершенно верно.

 

Мне интересно узнать ход мыслей бригады, побоявшейся ввести адреналин. Почему боялись?

Какая реанимация без адреналина? Его ведь вводим для централизации кровообращения.

[тишка87]

в статусе даже через небулайзер допустим адреналин-клево купирует, а при клинической смерти по всем стандартам-обязательно!

[shumm]

На сегодняшний момент адреномиметики не противопоказаны, а наоборот показаны при АС. Только вот адреналин не самый лучший выбор(но можно рассмотреть), у нас уже появился парентеральный сальбутамол (вентилор), его и пользуем.

А при реанимации на адреналин никакие ограничения не накладываются в данной ситуации.

[rediska]

ув.коллега, если вы заметили, я не спорю с доцентом(по иерархии не положенно ) а всего лишь высссказала тенденции нового поколения докторов-реаниматологов...гормоны входили(когда я училась) в стандартный набор рем.препаратов при реанимации...в конкретном случае я не вижу п\п к их применению...

по поводу применения адреналина, он же неселективный, значит может вызывать как дилятацию бронхов, так и бронхоспазм?...тож хотелось бы узнать практические данные на этот счет...

[Bembis]

...гормоны входили(когда я училась) в стандартный набор рем.препаратов при реанимации...в конкретном случае я не вижу п\п к их применению...

по поводу применения адреналина, он же неселективный, значит может вызывать как дилятацию бронхов, так и бронхоспазм?...тож хотелось бы узнать практические данные на этот счет...

По поводу адреналина я высказался, Чумник ответил, др. Бандюк и другие ув. коллеги.

1. В данной ситуации адреналин показан абсолютно. (ибо реанимация)

2. В данной ситуации адреналин показан по поводу бронхоспазма

3. Установить теоретически возможное относительное противипоказание - (возможная блокировка адренорецепторов) на ДГЭ не представляется возможным, да и разовое применение не вызывает блокировку.

По поводу вопроса, адреналин естественно не селективный стимулятор, но скажите -

1.стимулируя какие такие адренорецепторы можно вызвать, как Вы утверждаете бронхоспазм? Или с блокаторами путаете?

 

По поводу ГКС - так что из того, что не видите противoпоказания? Я не вижу противопоказаний ко много чему - и что - всё это надо ввести? В вену? В/а нагнетанием? Клизмой? Вы меня простите, конечно -

2.что значит - стандартный набор? А как же показания? Их не надо? Если вводим - то как, в каких дозах и с какой целью?!

гормоны не жалеть, наверное...особенно, учитывая последние тенденции молодых доков к их исключению из рем.мероприятий...

Т.е. большие дозы ГКС из за чего простите? Из - за молодых докторов? А они тут причём? Как это с дозировкой связанно? Основываясь на что? Я не против, если толково обоснуете. Вот тогда можно и дискусии разводить - а так просто нелепо получается ведь, правда?

 

Давайте составим вопрос теста и дадим ответы -

 

Медикаментозная терапия должна назначатся основываясь на:

 

- том что доступно, лишь бы было

- по показаниям

- по отсутсвию противопоказаний, даём всё, что теоретически не помешает

- по памяти, из того, что кто то, как то так делал

- как можно более разнообразной и массивной терапией

 

Как Вы ответите?... Правильно... Так а почему в жизни думаете по другому?

 

(Имхо, вот к чему приводит система обучения только по алгоритмам - желанию работать стандартно и малейшее отклонение ситуации от описанной по алгоритмам-протоколам к замешательству и каше в голове. В этих ситуациях спасает как уже писал логическая цепь "Цель - Задача - Действие". Ибо знание алгоритмов не освобождает от умения и желания думать и воспользоватся базой теоретическеских знаний. И только тогда алгоритмы помогают систематизировать всё это в прекраcное)

[адреналин]

При статусе обязательное применение адреналина!

А вданный момент это похоже на ТЭЛУ;молниносная форма.

[Bembis]

Мне интересно узнать ход мыслей бригады, побоявшейся ввести адреналин. Почему боялись?

Какая реанимация без адреналина? Его ведь вводим для централизации кровообращения.

побоялись очевидно из - за гормональной зависимости и бета2 блокирования (продуктами полураспада адреналина при долгом применении), дабы не вызвать усиление бр-спазма, а про терминальную клинику забыли. Просто не оценили первоочередность алгоритмов (так же бывает коллеги кардиошоки боятся лечить допаминами или даже добутамином из за тахикардий).

...я смысл ввода адреналина вижу в другом, но не суть важно как сказать. Факт, что реанимация и адреналин - это как император и престол.

[rediska]

По поводу вопроса, адреналин естественно не селективный стимулятор, но скажите -

1.стимулируя какие такие адренорецепторы можно вызвать, как Вы утверждаете бронхоспазм? Или с блокаторами путаете?

 

По поводу ГКС - так что из того, что не видите противoпоказания? Я не вижу противопоказаний ко много чему - и что - всё это надо ввести? В вену? В/а нагнетанием? Клизмой? Вы меня простите, конечно -

2.что значит - стандартный набор? А как же показания? Их не надо? Если вводим - то как, в каких дозах и с какой целью?!

я не путаю с блокаторами....на сколько я помню из курса фармакологии, если В2-R бронхорасшир, то В1 наоборот, такая же ситуация с альфа-R, а так как А неселективный миметик, то действует на все R...вроде, все логично в моих вопросах..

ГКС - десенсибилизирующее, прототивошоковое(профилактика и лечение посттравматического, операционного, токсического, анафилактического, ожогового, кардиогенного и др), антитоксическоое, имммунодепрессивное, индуцир образ липокортинов, облад противоотечной активностью, стабилизатор мембран...вроде, в данном случае, зеленый светофор для гормонов...а на счет молодых специалистов, это было к слову о применении гормонов у нового поколения врачей, они исключают их из ЛЮБОЙ реанимации(не про всех говорю, ессно)..

а вообще, мне не понятно, коллега, чего вы так аффектируетесь.. я интересуюсь для общего развития, задаю, вроде как, конкретные вопросы..или мне надо сначало блестнуть заумными фразами и продемонстрировать весь интеллект вам?...почему-то когда мне задают вопросы по специальности, даже примитивные, мне ответить не трудно..

[MYG]

Начнем с того, что данных мало. Т. е. мы не знаем, был ли собственно статус и от него ли больная умерла. На момент прибытия была просто клиническая смерть - ее и стоило лечить, в т.ч. адреналином. Рассуждения об усилении бронхоспазма у мертвеца кажутся надуманными.

[Nise]

И все-таки, показан ли эуфиллин в случае клинической смерти на фоне асматического статуса?

Бронхоспазм imho сам никуда не денется, даже в данном состояние. Адреналин да, но стоит ли ограничиваться одним препаратом. Есть ли какие-нибуть противопоказания для применения эуфиллина? Ожидается ли какой-нить эффект от его применения?

При асистолии на ряду с атропином рекомендуется и эуфиллин.

[Bembis]

я не путаю с блокаторами....на сколько я помню из курса фармакологии, если В2-R бронхорасшир, то В1 наоборот

Если не путаете, значит помните плохо (бета 1 стимуляция не действует на гладкую мускулатуру бронхов. На её действует бета 2 стимуляторы и также блокаторы). Здесь для Вас про бета 1 :

 

http://medbiol.ru/medbiol/allerg/00013fb3.htm

Бета1-адренорецепторы одинаково чувствительны к адреналину и норадреналину . Стимуляция бета1-адренорецепторов вызывает:

 

- увеличение частоты и силы сердечных сокращений,

 

- расширение коронарных артерий,

 

- расслабление гладких мышц кишечника,

 

- активацию липолиза.

 

.. я интересуюсь для общего развития, задаю, вроде как, конкретные вопросы..

??? Вы не интересовались, а советовали:

гормоны не жалеть, ...

 

Про ГКС - тема не однократно поднималась здесь. Что значит "зелёный свет гормонам", я не совсем понимаю. Смысла применения ГКС при КПР нету и быть не может. Какие цели у КПР? Так вот, когда сформулируете их, то обясните что из этого актуально для достижения цели реанимации:

ГКС - десенсибилизирующее, прототивошоковое(профилактика и лечение посттравматического, операционного, токсического, анафилактического, ожогового, кардиогенного и др), антитоксическоое, имммунодепрессивное, индуцир образ липокортинов, облад противоотечной активностью, стабилизатор мембран...вроде, в данном случае, зеленый светофор для гормонов...

 

Имхо - ничто из этого не актуально для данной ситуации терминального состояния.

[Bembis]

И все-таки, показан ли эуфиллин в случае клинической смерти на фоне асматического статуса?

Бронхоспазм imho сам никуда не денется, даже в данном состояние. Адреналин да, но стоит ли ограничиваться одним препаратом. Есть ли какие-нибуть противопоказания для применения эуфиллина? Ожидается ли какой-нить эффект от его применения?

При асистолии на ряду с атропином рекомендуется и эуфиллин.

Убить меня об стену... Ну почему про статус тут? Больной умер, а доктора астму лечат. Да и действие адреналина на бр. спазм намного ефективнее аминофиллина (еуфиллина). Да и Вы тоже препарат хотите назначить по причине отсутсвия противопоказаний или я не понял просто? Показаний то к еуфиллину нету - клиническая смерть. Вот восстановим дыхание и циркуляцию - а там и посмотрим чего далее. Но еуфиллин, имхо, однозначно не тот препарат обычного ряда, которым будем и потом после реанимации манипулировать.

[docent]

профилактика и лечение посттравматического, операционного...шока

Вот я бы хотел тогда узнать - шо цэ таке посттравматический и операционный шок?

[evgeny]

Повторюсь:случай описан исключительно со слов коллег.Отсюда -каков ход мыслей трудно сказать.В общем-то меня интересовало СЛР на фоне статуса,на будущее.Насчет адреналина(еще раз повторюсь)-однозначно согласен,интересно было услышать мнения коллег,а вдруг есть логично обоснованная альтернатива.По этому клин.случаю моя первая мысль-ТЭЛА,молниеносная форма. При статусе на фоне гипоксии и как следствие повышения проницаемости сосудистой стенки с последующим выходом белка и натрия в интерстиций и соответственно вн.кл. дегитратацией,плюс снижение венозного возврата и снижение УО правого желудочка-ТЭЛА вещь вполне реальная и объяснимая.ЭКГ у этой больной не снимали.Кстати,не по приколу, эуфиллин ей пытались вводить.

А вообще,всем огромное спасибо за ответы.