ЭКГ от skorpion

[чУмNick]

Уважаемый skorpion поделился следующим наблюдением, которое и хочу вынести на всеобщее обозрение. А то, чтож тока мне отдувацца?

Нет, уж поучаЙствуйте!:

 

  skorpion сказал:

Честно говоря над след.ЭКГ голову сломал не один я ....

Меня интересует ваше мнение коллеги по V4... может Вы что подскажите

[skorpion]

Спасибо чУмNick, за новый топ.

 

Немного клиники: мужчина 75 лет, находится в стационаре с ..... (клиника одышки, ортопное, незвонких мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких) В анамнезе ПИКС, изменения QRS (?) в боковых были ранее.

Далее расскажу о динамике ...

[чУмNick]

  адреналин сказал:

поясните скорость, и вольтаж

  skorpion сказал:

Вольтаж стандартный (10 мм/мВ), а скорость можно определить и по этой ЭКГ, тем более сотрудникам БКР

  адреналин сказал:

на ЭКГ: ритм синусовый ~~ 80-90.Неполная блокада лев. ножки п. Гиса, острейшая фаза ИМ, множественные экстрасистолы.

вероятно задета перегородка, + боковая стенка.

 

  skorpion сказал:

Спасибо чУмNick, за новый топ...

Да не базар! Но мог бы и сам замутить... Не гоняя старика чУмNick'а

А на пленочке мне такая *** фиХня мерещится! Что просто таки ОЙ!

[адреналин]

  Dr.asist.Raimonds сказал:

Вектор моментальный скачет.

 

если внимательно расмотреть v3 v5 и обратите на зубец R(разная высота, через комплекс), то в v4 (через комплекс) будут EX!

[Bembis]

  skorpion сказал:

Далее расскажу о динамике ...

Размеры печени? Сколько дней в стационаре?

[skorpion]

  адреналин сказал:

на ЭКГ: ритм синусовый ~~ 80-90.Неполная блокада лев. ножки п. Гиса, острейшая фаза ИМ, множественные экстрасистолы.

вероятно задета перегородка, + боковая стенка.

 

А тогда, по -вашему, какой у больного QT

 

В стационаре находился 22 дня, ЭКГ, указанное в топе - где-то на 15-16 день до госпитализации

 

Печень +2 см, отеки ног, без асцита.. Изменения по V4 регистрировались в финале заболевания.. В дальнейшем в клинике появилось психо-моторное

возбуждение, дезориентация...

[Vakik]

Может, ерунду сейчас думаю (скорее всего) Но тут не аневризма ЛЖ?

[росомаха]

дайте еще картинку aVF!!

 

ИМ задний, острейший??

 

+электролитные нарушения???

[Bembis]

  росомаха сказал:

дайте еще картинку aVF!!

И на V6 не плохо бы взглянуть.

Была мысль о поздних потенциалах, но это не обясняет клинику. А как дела обстоят аускультативно? Шумы? Отдышка в покое, я понимаю? Похоже на какое то осложнение - то ли действительно аневризма (застившая экг, ПИКС - кстате когда, какой ИМ, имеется ли последние ленты до заболевания? а боли то есть сейчас, если нет, то когда и какие были?), то ли паппилярная мышца повредилась, то ли пролапсс клапана. На разрыв МЖП менее похоже. В динамике другую Экг бы хоть ... Ну и апексограмму бы записать. Синдром Дресслера? Возможны так же упомянутые нарушения электолитов. Но вот почему? Т.е. хочется знать всю историю по порядку.

[skorpion]

  росомаха сказал:

дайте еще картинку aVF!!

- идентично III

  Bembis сказал:

на V6 не плохо бы взглянуть.

- идентично V5, только вольтаж R несколько меньше.

 

ЭКГ - без динамики за последние 2 года, кроме изменений по V4. Доставлен с клиникой одышки, усилившейся за последние 2 дня, ортопное, отеки ног..

АД в норме, электролиты тоже. Газы - гипоксемия с умер.гиперкапнией.

На 3-4 день пребывания в стационаре - психические нарушения, а на 15 день указанная ЭКГ и дыхание Биота ...

 

Цитаты поформатированы собственноручно мной. Чтоб красивше и воспринимательнее было. "Учите матчасть!" (с)

чУмNick.

[advanced]

Блокада левой ножки + блокада передней ветви левой ножки (обратите внимание на avR). Электрическая альтернация. Экстрасистол не вижу.

О наличии или отсутвии инфаркта миокарда при блокаде левой ножке по ожной только экг уверенно говорить нельзя. Однако дополнительные признаки позволяют заподозрить (передне-перегородочный?) инфаркт. (поздний R в avR, отрицательный T в avR, W-образная форма комплекса в V4).

[skorpion]

  advanced сказал:

Блокада левой ножки + блокада передней ветви левой ножки (обратите внимание на avR). Электрическая альтернация.

 

Простите, коллега, а как на фоне ПБЛНПГ можно судить о ветви, ведь заблокированы сразу две или общая нога до разветления..

По поводу альтернации = абсолютно правы, но как это возможно изолированно по одному отведения

 

Кстати, а какая же здесь частота и соответственно нет ли неполной трифасцикулярной блокады

[advanced]

  skorpion сказал:

Простите, коллега, а как на фоне ПБЛНПГ можно судить о ветви, ведь заблокированы сразу две или общая нога до разветления..

Ну, это сочетание - не мое изобретение.

Блокада ствола левой ножки может сочетаться с блокадой передней ветви, кроме того, такие же ЭКГ признаки дает полная блокада передней ветви сочетающаяся с неполной блокадой задней ветви. Подробнее об этом термине можно почитать в Орлове.

[лоренсо]

а что на ЭХО? может быть в проекции верхушки есть какой-то очаг, живущий своей импульсной жизнью? научным языком объяснить не смогу, сорри.

психомоторное возбуждение и дезориентация на фоне гипоксии или по другим причинам?

[Bembis]

а пульсация apex наблюдалась ?

 

 

  advanced сказал:

О наличии или отсутвии инфаркта миокарда при блокаде левой ножке по ожной только экг уверенно говорить нельзя. Однако дополнительные признаки позволяют заподозрить (передне-перегородочный?) инфаркт. (поздний R в avR, отрицательный T в avR, W-образная форма комплекса в V4).

... аргументированно и хорошо заметили совокупность этих деталей. Только вот лиш о ИМ можно предполагать или есть ещё мысли?

[Vakik]

И все-таки, данные ЭХО-КГ хотелось бы увидеть, т.к. изменения в V4 могут быть связаны с наличием аневризмы, либо пристеночного тромба (а может и то и другое?), который (тромб) "полетел" в голову, вследствие чего больной и начал "загружаться" (только сильно не бейте, особенно по голове - это мое больное место )

[DrDoroshenko]

думается, что встал правый желудочек и ту-ту

[skorpion]

  advanced сказал:

Ну, это сочетание - не мое изобретение.

Блокада ствола левой ножки может сочетаться с блокадой передней ветви, кроме того, такие же ЭКГ признаки дает полная блокада передней ветви сочетающаяся с неполной блокадой задней ветви. Подробнее об этом термине можно почитать в Орлове.

Согласен, что у наших большинства "ЭКГ-физиологов" свое видение определенных вопросов ЭКГ, которые не находят своего подтверждения у зарубежных авторов (например у Ф Циммермана - БПВЛНПГ (есть только полная) помимо отклонение ЭОС влево, просто априори включает незначительное (QRS около 120 мс) нарушение в/желуд.проводимости). Если полностью заблокирована ЛНПГ на уровне пучка, то возбуждение идет через правую ногу, а не через неполно заблокированную ветвь... Согласен, что также м.б. и "дистальный" тип блокады ЛПНГ (отдельно по ветвям) - хотя это не имеет практ.значения...

 

В данном случае, при скорости 25 мм/час , отмечается АВ-блокада 1 степени, что при наличии ПБЛНПГ возможно говорить о "неполной-полной" (трифасцикулярной) блокада.

 

По данным ЭХО-КГ признаки гипокинезии передних, передне-бокового и задних сегментов ЛЖ на фоне снижения общей сократимости до ФВ 40% (Sim), дилатации ЛЖ,ЛП, относит.недост. МК 2-3 степени,АР 1 ст. Признаков аневризмы и своб.жидкости не выявлено

[чУмNick]

skorpion, успокойте мою мятущуюся душу кусочком анамнеза - там ничего никуда не имплантировано?

[skorpion]

  чУмNick сказал:

skorpion, успокойте мою мятущуюся душу кусочком анамнеза - там ничего никуда не имплантировано?

Абсолютно - нет (видел на секции) . Но мысля хорошая ..

Продолжение анамнеза: больной был расценен, как декомпенсация ХСН на фоне ПИКС. При динамическом ЭКГ - мониторинге - незначительное увеличение депрессии SТ по боковым, ну и вскоре - появление этой "бяки" в V4.

По ферментам - повышение МБ-КФК,КФК, тропонино, что расценено как "освежевание" в перирубцовой зоне. При сравнении с ЭХО-КГ годичной давности - без изменений. На фоне терапии декомпенсация начала "отступать", анг.болей, а точнее эквивалентов в виде одышки не было, однако в начале стали появлятся психо=моторные отклонения, а затем, начиная с 15 дня, стволовые нарушения

[Bembis]

а что на патологии - ДКМП? Как выглядела то рубцовая зона? ...образования лишние не доступные на ехокг? Интактность клапанов?

 

эсли сложить психомоторные отклонения и респираторную проблему, ферменты, данные Echo-kg, да и учитывая наблюдение Advanced и также динамические изменения по боковым отв., имхо с михалычем дело имели и синдромом Дресслера.

Простите, а ЯМ резонансом клиническое исследование проводилось?

 

Ну а где ж мнения ув. кардиологов ЧумNick и Миг? Хотя бы предположения...

[чУмNick]

На ЭКГ самое интересное, на мой взгляд, это электрическая альтернация QRS-ов. Все-таки за особо интересное считать полную блокаду ЛНПГ и отклонение ЭОС влево в 75 лет мне не улыбается, мало ли у кого проводящая системы с возрастом угасает... Экстрасистол не вижу, оценивать очаговость на фоне ПБЛНПГ не берусь...

Что касается клиники - то не хватает данных на предмет сказать что-либо определенное, а гадать могу, но лень (теплится в голове всякая экзотика, чтоб не скучно было...)

Парадоксальный пульс был? А данные ЭхоКГ о диастолической функции? А о поведении МЖП, размеров камер и полой вены на фазах дыхания? А Rg органов грудной клетки? ЯМР ладно, а вот не было ли КТ головы, или еще какого отсека организма? Признаки интоксикации?..

И самое главное -

  Bembis сказал:

...Ну а где ж мнения ув... Миг? Хотя бы предположения...

Гыыы!

[Bembis]

  чУмNick сказал:

Парадоксальный пульс был?

Поясните пожалуйста - Вы имели ввиду пульсацию в точке снятия V4?

[чУмNick]

  Bembis сказал:

Поясните пожалуйста - Вы имели ввиду пульсацию в точке снятия V4?

Нет, скорее более классическое изменение амплитуды пульса в зависимоти от фаз дыхания

"...феномен парадоксального пульса заключается в значительном (более 10–12 мм рт. ст.) снижении систолического АД во время вдоха..."

[RostEm]

коллеги,позвольте присоединиться к вашей поляне...считаю что здесь трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка...так как 1.патологический зубец Q, 2.отсутствие зубца R, 3.двухфазность зубца Т, 4.подъем интервала ST.