Экстремальная интубация.

[papaR]

Вот ТУТ про все про "это" на ДГЭ и источник наш - скоропомощной

Этот источник я Вам и приводил. http://www.reepl.ru/index.php?p=MC8xNS8yNTgvMjY3 Вот из него цитата:

 

"Мы считаем, что на догоспитальном этапе выполнение интубации через нос «вслепую» у пациентов с сохраненным спонтанным дыханием имеет ряд несомненных преимуществ, а именно:

 

* отсутствие необходимости в ларингоскопе;

* более устойчивое положение трубки в трахее, что важно при транспортировке больных;

* снижение дискомфорта у пациентов, связанное с меньшим раздражением рефлексогенных зон интубационной трубкой и клинком ларингоскопа;

* методика признана более эффективной при «трудной» интубации;

* манипуляция технически легче выполнима при сохраненном мышечном тонусе у пациента (поверхностная кома, тризм жевательной мускулатуры);

* назотрахеальная интубация возможна при «неудобном» положении больного, например, на полу или при нахождении врача сбоку от пациента;

* возможность обеспечения стабильного положения шейного отдела позвоночника при подозрении на его повреждение;

* назотрахеальная интубация - альтернатива при травмах челюстей;

* назотрахеальная интубация, как метод выбора у больных с предполагаемой продленной искусственной вентиляцией легких (в первую очередь, с тяжелой черепно-мозговой травмой), обеспечивает преемственность между догоспитальным и стационарным этапами.

 

Следует отметить противопоказания к назотрахеальной интубации. Это травма носа с повреждением костных структур и перелом основания черепа с ликвореей. "

 

Обратите внимание, коллега - перелом основания с ликвореей, а не "подозрение на перелом основания" от фонаря.

[Geka]

Этот источник я Вам и приводил.

Ну, значит не прошелся по одной из ссылок.

"Мы считаем, что на догоспитальном этапе выполнение интубации через нос «вслепую» у пациентов с сохраненным спонтанным дыханием имеет ряд несомненных преимуществ, а именно

я привел эту статью, как доказательство того, что при подозрении на перелом основания черепа, НТИ противопоказана;

теперь по пунктам, я так и собирался сделать впоследствии, что-бы немножко покритиковать автора этой статьи, ведь на каждый пункт "за", можно представить свой "против", итак:

отсутствие необходимости в ларингоскопе;

в условиях мегаполиса, АиРовской бригады, да и Нацпроекта в целом - это уже не актуально. Да и когда его еще не было, работающий ларингоскоп на моей бригаде был всегда;

* более устойчивое положение трубки в трахее, что важно при транспортировке больных;

никогда не сталкивался с такой проблемой при оротрахеальной интубации, коллеги не жаловались, да и в литературе не встречал! А сейчас столько прибамбасов на вооружение бригад поступило - ставь не хочу!

снижение дискомфорта у пациентов, связанное с меньшим раздражением рефлексогенных зон интубационной трубкой и клинком ларингоскопа;

я вообще не понял этот пункт..объясните, только вот чувствую, что наша дискуссия опять сведется к вопросу о мастерстве...

* манипуляция технически легче выполнима при сохраненном мышечном тонусе у пациента (поверхностная кома, тризм жевательной мускулатуры

первое показание - тризм! согласен. Только в условиях без релаксантов или препаратов для наркоза.

* назотрахеальная интубация возможна при «неудобном» положении больного, например, на полу или при нахождении врача сбоку от пациента

сложно представить себе такую ситуацию..Всяко бывало, только всегда как-то удавалось решить ее в пользу оро..

* возможность обеспечения стабильного положения шейного отдела позвоночника при подозрении на его повреждение;

а воротник нам на ШТО???

* назотрахеальная интубация - альтернатива при травмах челюстей;

сами себе противоречите - ЧЛТ в сочетании с ЧМТ, когда есть показания для ЭТИ - это почти в 100% перелом основания, исключить его мы на ДГЭ никак не можем и не важно - есть ликворея или ее нет. Лучше перебдеть, чем недобдеть!

[Geka]

Воооо, получилось!

 

Продолжение, а то пишет что слишком много "блоков с цитатой"

 

* назотрахеальная интубация, как метод выбора у больных с предполагаемой продленной искусственной вентиляцией легких (в первую очередь, с тяжелой черепно-мозговой травмой), обеспечивает преемственность между догоспитальным и стационарным этапами

продленная ИВЛ есть трахеостомия, по определению. При кажущемся большем косметическом неудобстве для больного, гораздо меньше значимых осложнений и гораздо больше возможностей по уходу!

Обратите внимание, коллега - перелом основания с ликвореей, а не "подозрение на перелом основания" от фонаря.

мы ее не всегда диагностируем, т.к. и кровь и грязь и сопли и рвота и много чего еще или вы предлагаете на вкус определять? Кстати, а какой вкус у ликвора??? Это к тому, что тоже знать нужно, мало-ли чего в жизни случится..

[Geka]

б. Интубация трахеи

1) Назотрахеальную интубацию можно проводить вслепую (без ларингоскопа), но только при сохраненном самостоятельном дыхании. Используют трубку меньшего диаметра, чем при оротрахеальной интубации. Назотрахеальная трубка причиняет меньше неудобств больному, ее легче фиксировать, однако через несколько суток повреждаются носовые раковины и часто развиваются синуситы.

2) Оротрахеальную интубацию используют чаще всего. Оротрахеальная трубка короче, чем назотрахеальная, и имеет больший диаметр, что уменьшает работу дыхания и облегчает отсасывание мокроты. При остановке дыхания всегда прибегают к оротрахеальной интубации, так как эта процедура быстрее и осуществляется под контролем ларингоскопа.

взято отсюда

И еще:

"Если кома продолжается более 12 часов и у ребенка сохранено активное самостоятельное дыхание, то для санации дыхательных путей и введения лекарственных средств может быть использована назотрахеальная интубация. При необходимости через назотрахеальную трубку осуществляется вспомогательное или искусственное дыхание. Смену трубки производят через каждые 10—12 часов, оставляя ее не больше 5-6 дней. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей, опасности образования пролежней, вызванных интубационной трубкой, и при длительной артериальной гипотонии показано наложение трахеостомии."

Ссылку потерял на просторах инета

Кстати, хотелось-бы узнать мнение иностранных коллег, по поводу НТИ на ДГЭ. Может быть есть какие-либо англоязычные источники по этому вопросу?

Желая подвести промежуточный итог нашему спору с искренне уважаемым мною papaR скажу так:

если невозможно по каким-то причинам засунуть трубу в рот - суем ее в нос, помня при этом, что в подавляющем числе неудачных интубаций первое место занимает человеческий фактор!

Изменено 26 Января, 2009 в 19:59 пользователем Geka

[Aleksej2]

Сложнее поставить венозный доступ, чем интубировать, товарищ санитар 8-ой бригады. Без интубации уж проживем, слава богу .вентилировать маской умеем неплохо.Ездим с мигалкой быстро.

Ну а вообще есть альтернативы неплохие интубации, если она уж совсем необходима(комбитьюб, коникотомия, если для введения лекарств-колем коническую связку).

Вот например, привозил я в больницу больных в коме с ушибом мозга после ДТП. На воздуховоде с поддержкой нижней челюсти.

В больнице их интубировали реаниматологи, без атропина на сохраненном глоточном рефлексе. В итоге- труба в трахее, многократная рвота. А если бы я сунулся на ДГЭ и не попал? Аспирация. А навык у меня небольшой, так что больному моя интубация- только во вред.

Да вообще, интубация на ДГЭ, как првило, это профанация и понты. И без нее можно обоийтись. А вот время , потраченное на нее, значительно.

 

Мне кажется подобный пост надо посто растиражировать как пример примитивизма в медицине .

"Вентилировать маской умеем.." , "привозил я в больницу больных в коме с ушибом мозга после ДТП. На воздуховоде с поддержкой нижней челюсти", "Да вообще, интубация на ДГЭ, как првило, это профанация и понты. И без нее можно обоийтись. А вот время , потраченное на нее, значительно." Потрясающий набор безграмотных тезисов. Скажите пожалуйста, VectrAvod, кто Вы ? Врач или фельдшер ? Не стесняйтесь, скажите.

Если Вы врач, то мне уже страшно, если Вы средний медработник, то еще страшнее. Не хотел бы я быть Вашим пациентом.

[papaR]

продленная ИВЛ есть трахеостомия, по определению. При кажущемся большем косметическом неудобстве для больного, гораздо меньше значимых осложнений и гораздо больше возможностей по уходу!

 

мы ее не всегда диагностируем, т.к. и кровь и грязь и сопли и рвота и много чего еще или вы предлагаете на вкус определять? Кстати, а какой вкус у ликвора??? Это к тому, что тоже знать нужно, мало-ли чего в жизни случится..

Вкус у ликвора - солоноватый. Трахеостомия на ДГЭ - это круто! Но Вы же не всегда знаете - будут вентилировать больного 5 суток или 25. Если 5 - то и назотрахеальная трубка хороша, если 25 - то на 3 сутки стому и наложат.

[Aleksej2]

To Geka

Быстро ввел запрос о НТИ в немецкий ГУГЛ, нашел немного полезных для практики вещей, но есть несколько ссылок на англоязычные журналы, постараюсь в субботу сходить в билиотеку и скопировать статьи для перевода. Есть даже книга на эту тему, правда издана в 1969 году! Я ее заказал, если что-то будет интересное переведу.

 

http://bja.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/94/6/859

[Geka]

Вкус у ликвора - солоноватый. .

Вот и ошиблись - сладенький! Это был коронный вопрос у профессора Гусева Е.И., у которого я имел честь учиться в свое время. Солоноватый он, если с кровищей! Как отличить сопли от ликвора - попробовать на вкус (попросить пациента) Раньше, в старые времена, врачи пробовали. А про наложение трахеостомы на ДГЭ никто не говорит.

[papaR]

Вот и ошиблись - сладенький! Это был коронный вопрос у профессора Гусева Е.И., у которого я имел честь учиться в свое время. Солоноватый он, если с кровищей! Как отличить сопли от ликвора - попробовать на вкус (попросить пациента) Раньше, в старые времена, врачи пробовали. А про наложение трахеостомы на ДГЭ никто не говорит.

Это зависит от содержания сахара. Но, соглашусь, я ответил со слов наших пациентов, а у них в ликворе была кровь.

[Bembis]

Ну это также может зависеть от вкусовых рецепторов, т.е. достаточно субьективно. Имхо, пробовать на вкус материал для анализов - плохой вкус. Извините за каламбур.

[Geka]

Ну это также может зависеть от вкусовых рецепторов, т.е. достаточно субьективно. Имхо, пробовать на вкус материал для анализов - плохой вкус. Извините за каламбур.

Да никто ж не говорит, что так надо делать всегда! Но, в жизни, как показывает практика, все может пригодиться..

[Aleksej2]

Продолжая неисчерпаемую тему интубации/трудных интубации/вариантов трудных интубации/технических устройств для интубации и т.д. хочу показать форумчанам несколько фотографий. Снимал я дома сегодня, потом после сложной и неравной борьбы с интернетом выложил их на сайте www.photofile.ru. Надеюсь, что если вы пройдете по ссылке, http://photofile.ru/users/weg08/135205108/?mode=large , то увидите следующее.

Пишу три последние цифры на номере фотографии.

Фото241. 242 Заводская упаковка одноразового устройства для интубации ( трудной).

Указан производитель США, название AIRTRAQ, Optical Laryngoskopie.

Фото 243. Непосредственно сам приборчик. Как видно, он представляет из себя изогнутый воздуховод или канал для интубационной трубки с оптическим устройством ( резиновый чехол черного цвета слева). Воздуховод вводится в полость рта пациента, проходит по языку, за его корнем, под контролем оптики, врач находит надгортанник и голосовые связки. После этого остается вести соответствующую трубку. Мы используем гибкий тубус номер 6-7. Предварительно он смазывается стерильным гелем.

Фото 244. Шариковая ручка оранжевого цвета показывает место ввода тубуса.

Фото 245, 246 Я пытался показать, что если смотреть в окуляр, то видна настольная лампа на моем столе. Получилось, что виден просто свет, Поверьте на слово, все видно и полость в трахею сможет любой обученый медработник.

Фото 247, 248. Заводская упаковка одноразовой ларинкс маски. Она очень приятна в обращении из-за умеренной эластичности и очень хорошего прилягания к слизистой. Такая модель "сама" помещается в ротоглотке, не свистит при дыхании мешком, не травмирует слизистую. Качество изготовления очень высокое, работать легко.

Фото 249.250 251 Это достаточно новая маска. Принцип как и у pro seal, то есть предупреждение аспирации и наличие канала для аспирации из желудка. Я ей работал всего пару раз, несколько необычно, но очень эффективно.

Фото 252.253 Маска хранится в специальном футляре зеленого цвета. Маска эластичная, напоминает пакетик с гелем или гедевую подушку. ВВодится в полость рта очень легко, быстро принимает нужную форму и высокоэффективна. Но, в канал надо вводить тонкий зонд. еще до введения в ротоглотку. Размер соспоставим с шариковой ручкой стандартного размера.

 

Если возникнут сложности с поиском, то зайдите на мой "архив" http://photofile.ru/users/weg08/ и потом пройдите к альбому "INTUBATION".

Цель фотосообщения ? Показать развитие альтернативных путей, и, во-вторых, имея подобные устройства можно достичь цель проще и быстрее. Поэтому диспуты о Н.Т. Интубации скоро уйдут в прошлое, ситуация упроститься до разумного минимума. Хотя опыт и квалификацию никто не отменял.

Я понимаю ситуацию в странах СНГ и поймите мое сообщение не как хвастовсто, а просто как информацию.

С уважением А.

[Aleksej2]

http://www.clarus-medical.com/airway-manag...ay_products.htm

 

Если пройти по ссылке, то попадете на сайт производителя простой, но интересной штуки - жесткий световод, изогнутый для непростых интубаций. Этот гибрид жесткого бронхоскопа и устройства для интубации мы использовали пару раз ( модель SOS), принцип простой - на прибор одевается гибкий тубус, он вводится в полость рта и дальше в ротоглотку ( все под контролем глаза), потом непосредственно подводится к голосовой щели и тубус проталкивается в нее. Очень просто и эффективно, минимальное открытие рта зависит от наружного диаметра тубуса. То есть, при всяких анкилозах нижнечелюстных суставов, болезни Бехтерева, травмах основания черепа и шейного отдела позвоночника и т.д. реклинация почти не нужна или не нужна совсем. Имея такой приборчик сложных интубаций не почувствуете, следовательно, отпадает нужда во многих ухищрениях.

Цена его сбила потребность в интубационных бронхоскопах ( стОит в два раза меньше), он не такой чувствительный к руках "специалистов", то есть нельзя повредить гибкий и дорогой пакет стекловолоконной оптики, проще стерилизовать, проще возить в чемодане и так далее.. Наш шеф брал в лизинг, мы остались довольны. Но в связи с финансовыми проблемами и продажей больницы администрация решила деньги сберечь.

Бог им судья, гора с горой не сходятся, а врач с больным то и дело...

[sihi]

У нас есть такие опти4еские ларингоскопы Аиртраг в каждой бригаде от сестринской до реанимобиля. Ларингеальные маски толко в реанимобиле, комбитубы тож в каждой бригаде. Но обы4но интубируем обы4ным ларингоскопом.

[Aleksej2]

У нас есть такие опти4еские ларингоскопы Аиртраг в каждой бригаде от сестринской до реанимобиля. Ларингеальные маски толко в реанимобиле, комбитубы тож в каждой бригаде. Но обы4но интубируем обы4ным ларингоскопом.

 

Если доводилось применять на ДГЭ - расскажите, пожауйста. Почему обычно интубируете со стандартным ларингоскопом ? Проще или нет навыков работы с альтернативными средствами ? Я на работе разговорился с практикантом-парамедиком, им на курсах преподаватель говорит о "проблемной эффективности комбитьюба", о кровотечениях после его использования и т.д. ВОзник вопрос у меня - а вам на курсах его, этот самый комбитьюб, показывали ? Учили им работать ? Практикант честно говорит - "Нет, не показывали. Учились только с лакринксмаской ". Как говорил Ходжа Насреддин "Если сто раз сказать халва, то во рту сладко не будет".

[sihi]

Если доводилось применять на ДГЭ - расскажите...

 

У нас в "реанимационной" сумке есть как обы4ный ларингоскоп (1-4), так и опти4еский - он совсем недавно появился мес. 3 назад. Он как говорят одноразовый - дорогое удовольствие. Если не полу4ается простым скопом то можно попробовать Аиртраг.

Неслышал 4тоб у нас уже ктото его пробовал использовать (на скорой). Если не полу4ается заинтубировать скорее вызывают реанимобиль на помос4, о других способах похоже не задумываются.

Тоже и с комбитубами, думаю их нас на ДГЭ никто неисползовал. На курсах о них о4ень поверхностно.

[Граф]

Коллеги, проведение интубации трахеи на ДГЭ это, конечно, правильно и хорошо. НО:

1. Эфективность и безопасность этой манипуляции определяется опытом интубирующего. Поэтому, выполнять интубацию должен только подготовленный персонал. Был не так давно случай, когда девушку с отравлением привезли с трубой в средостении (в последующем - смерть от медиастенита).

2. Если нет опыта проведения ИТ, разумнее воспользоваться другими девайсами типа комбитьюба или ларингеальной маски.

3. Научиться интубировать можно на любой реанимации, особенно когда работаете "на публику". Поэтому не упускайте шанс лишний раз отработать технику и добиться слаженной работы в бригаде.

[mtd0427112@dlp]

http://rutube.ru/tracks/1498384.html?v=7ef...19d9e1a0a799359

Интубация трахеи (давал ссылку в других топиках, но на всякий случай даю и здесь).

[mtd0427112@dlp]

Fibreoptic intubation

http://rutube.ru/tracks/1503803.html?v=85c...1f6bd3edff8f987

 

Retrograde Wire Intubation

http://rutube.ru/tracks/1503829.html?v=595...46cbe6135c0333c

(напоминаю, как только начался показ, сразу на минутку на паузу, чтобы потом не "висло")

[Aleksej2]

Я приготовил пересказ книги о назотрахеальной интубации.

 

http://www.feldsher.ru/forum/index.php?sho...mp;#entry191649

[Sanitar-8rhbStudent]

Профилактика аспирации

 

[Aleksej2]

Хорошая запись, думаю, что поможет неопытным медикам. Если посмотреть на страницу с видеозаписью чуть ниже и правее, то в рамке приведен список коротких фильмов по поводу эзофагальных интубаций, разницы между трахей и пищеводом при ларингоскопии и т.д. Тоже поучительно --

Fiber-optic Trachea vs Esophagus, High Resolution Upper Airway Anatomy, The Glidescope Videolaryngoscope ....

[Фонендоскоп]

Sanitar-8rhbStudent, спасибо за видео!!!

[Sanitar-8rhbStudent]

 

 

 

 

[Sanitar-8rhbStudent]

 

авто.интубация.

 

авто2.интубация.