lanela
-
Постов
297 -
Зарегистрирован
-
Посещение
-
Победитель дней
2
Сообщения, опубликованные lanela
-
-
Ситуация:
Мужчина 39 лет, курильщик, страдает артритом колена. Регулярно принимает диклофенак (волторол). Жалобы: принял диклофенак как обычно, через 3 часа жалобы на отёк губ, чувство что закрывается горло, затрудненное дыхание, боль в эпигастрии и рвота.
поступает в отделение эмердженси с диагнозом ? анафилактический шок.
При осмотре:
А. отекшие губы, разговаривает
В. дыхание учащенное 25/мин чистое О2 с кислородом 99%
С. пульс 125, давление 60/40? , чувствует слабость. ЭКГ ST увеличение в ответвлениях II, III, AVf
Д. в сознании, но чувствует себя очень слабо, т 36, глюкоза 5.5
Е. "общее покраснение' кожных покровов
Диагноз ? инфаркт (inferior), ? Kounis Syndrome
Дали ему аспирина, вызвали кардиолога, потом клиническая смерть, фибрилляция желудочков, НМС, очнулся
Мы лечили его как инфаркт (то есть стендирование, правда кроме довольно малоинтересного атеросклероза ничего серьезного у больного не оказалось)
Выписали с диагнозом инфаркт
В литературе есть феномен Коуниса – острый коронарный синдром при анафилактических реакциях. Часто бывает именно на диклофенак. А были у вас такие случаи и как вы их лечили? А главное с каким советом выписывали?
-
Начнем с того, что не так все плохо. Хотя ЧСС 200, давление держит. (Это, кстати, вызывает удивление. Скорее всего ЧСС ниже.)
1. Возраст - у стариков ВПВ менее вероятен
2. Анамнез: первый такой случай или не первый, старые ЭКГ, выписки
3.Вена
4.Из скудного набора лекарств - новокаинамид капельно (АД понизит, безопасен при ВПВ, действует и на ЖТ)
5. В больницу. Умрет по дороге - значит судьба такая.
Я бы еще и пару молитв порекомендовала бы выучить, что бы по дороге шептать. А вдруг поможет....
-
Нет, у этого больного вообще не останавливалось сердце. Это очередной отравленный. Психически больной человечек, тихо жил себе, никому не мешал и однажды решил свести счеты с жизнью и принял много различных таблеток, применяемых в психиатрии. Когда его заметили родственники, уже прошло несколько часов. Поступил в отделение в коме по GCS - 5 баллов. И, как я уже говорил, с переохлаждением - 30.3 градусов по внутрипищеводному датчику. Для проведения детоксикационной терапии, очень важно нормализовать температуру тела. Один из методов согревания и представлен Вашему вниманию.
спасибо, очень интерессно. Диалиис в интенсивной терапии вещь нужная ну и гемофильтрация. В етом году была пара тройка больных замерзших. Одна бабуля поступила с тепмературой 26, без пульса и сознания. Непрямой массаж сердца, вентиляция, Люкас, традиционное обогреваное (нут там растворы, матрасы итд) Через час температура повысилась всего на 0.2 градуса. Договорились с перфьюзионистами, пасадили бабулю на байпас. Разогрели до 34 градусов и оставили догреваться без в дополнительных методов еще на 24 часа. Потом пытались разбудить. проснулась. К сожелению долго не прожила - печень не выдержала, проблемы у нее с алкоголем были.
-
1
-
-
Ну как.... , lanela, .... на сколько мне известно, пациент без пульса на мониторе автоматически переходит в то измерение, где слово "кома" уже не употребляется. ... Или мы не очень правильно друг-друга поняли? Уточните свой вопрос пожалуйста.
глубоко извиняюсь. Мой вопрос ващему пациенты делали непрямой массаж сердца до или в момент поступления?
-
Resuscitation Officer and ALS Instructor. (Европейский Интруктор по разврнутой реанимации).
В настоящее время преподаю реанимацию в Англии на акредитированных курсах.
Хочу: чтобы российские медработники чувствовали себя уверенние в реанимационных мероприятиях. С удовольствием попрепадаю в России в свое свободное время за бессплатно если на билет насобираете.
Опыт преподавания на многих видах дефибриляторов.
-
Bemfis, welcome back!
В нашей клинике гипотермию в хирургие насколько я знайу не используется. Пока только в реаномации и в неонатологии. А вы можете наисать чуть побольше о показаниях и противоказаниях а так же основных принципах применения гипотермии в хирургии. Хоть и к скорой не относится, о интерессный топик.
Dr.neSMP
Спасибо, очень интерссно. Ваш пациент я так понимаю поступил в коме но с пульсом?
-
Так сказать по теме, отморозился Бемфис
-
1
-
-
В данном случае они противоречут. Согласитесь - нельзя говорить о методах проведения ИГ на уровне двух-трех строк теоретической мазни. Я у Вас спросил конкретные исследования на чём основаны рекомендации. Их нет, потому уровень их доказательности нулевой. Они написаны от балды. В них между тем может быть найдёте нечто интереснее, чем простую мазню.
При всем уважении опять с вами не соглашусь так как не думаю что анализ ислледований проведенный International Liaison Committee on Resuscitation можно назвать мазней. В комиссию входят ведущие врачи и ученые мира и анализируются многолетние исследования не только теоритические но и практические на тысячах живых пациентах, а уже потом выписываются протоколы. Использование этих протоколов спасло не мало жизней за последние годы. В нашем городе 25 процентов больных у которых клиническая смерь произошла вне больнице а исходном шоковым ритмом (VT/VF arrest) выписались домой (европейская статистика 5%). Естесственно, ето не только благодаря гипотермии, но и ей тоже.
Вливание растворов как метод инициации гипотермии уже давно используется и результаты исследований на сотнях пациентах показывают что у большинства етот метод отеком легким не осложняется. Существует множество публикаций по етому поводу в разных мировых медицинских журналов и я вам привела только один из самых последних примеров. ПОчему отек легких не развивается ето отдельный вопрос. Так сразу сказать не могу, посоветоваться с експертами, если вам интереено мнение по етому поводу.
Вы так не не написали какие методы вы ипользуете и как их контролируете. Вы не написали так же сколько у вас больных после гипотермии выписываются с нормальной деетельностью головного мозга. Вы так же не написали как вы температуры меряеете (мы меием не ректальным термоментром а внунтрипещеводным, намного аккуратний)
Поделитесь, может ваши методы действительно лучше и стоят опубликации.
-
1
-
-
Уважаемый коллега Teal!
Я не могу похвастаться гигантским опытом лечения тяжелых пациентов с ХОБЛ, поэтому, м. б. для простоты понимания Вы приведете какой-нибудь конкретный пример из своего арсенала, когда у пациента с ХОБЛ наступило стремительное ухудшение вследствие оксигенотерапии.
Коллега, пожалуйста, откойте темку по етой теме в отделе реанимации. Тут много пообсуждать можно. У нас например ведение таких больных во многом зависит от результата газов в артериальной крови. Плюс пользуемся неинвазионными методами вентиляции. Очень интерссно почитать по кокому принципу ведутся такие больные когда оборудования нет или же если есть то какие рекомендации
-
КОллега, такое впечетление, что вы невмимательно прочитали и мои посты и посты других коллег в начале темы. Чтобы не ходить покругу еще раз прокоменторую только по вашему последниму посту. Ваши коментарии будут в италике (что то проблемы с цетирование')
Бемфис: В принципе у меня практически каждый пациент после искуственной гипотермии. То, что делают в Лондоне, я хорошо знаю.
80% Лондонских больниц (из тех кто исплоьзует терапевттическую гипотермию) используют введение 2 литров холодных растворов как метод инициации гипотермии у пациентов после реанимации клинической смерти (речь идет не о кардиохирургических больных). ПОчему, смотрите ниже
Бемфис: Про методы - как раз таки для управления искуственной гипотермией надо наружное охлаждение, чтобы был меньше эффект разности температур и меньше риск антероградной холодовой кардиоплегии. Вам знаком такой термин? Наружное охлаждение как раз очень эффективно. Именно наружное охлаждение самое безопасное и её используют даже в кардиохирургии.
А теперь доказательства того что ве не совсем правы. Рекомедации по инициации гипотермии были опобликованы не мой, а большими дядями из International Liaison Committee on Resuscitation в 2003. для тех кто не знает ета та же организация, которая опубликовывает все европейские реанимационны алгоритмы. Документ можно скачать на английском бесплатно с етого сайта: http://www.ilcor.org/en/publications/publications/ На основе етого документа европейские клиники составили протоколы по охлаждению больных. Один из параграфов написан о методах охлаждения:
A variety of cooling techniques have been described,
but at this stage, none combines ease of use with high
efficacy. External cooling methods are simple to use but
slow in reducing core temperature. These techniques
include the use of cooling blankets; application of ice
packs to the groin, axillae, and neck; use of wet towels
and fanning; and use of a cooling helmet [15]. In a recent
study, intravenous infusion of 30 ml/kg of crystalloid
at 4 8C over 30 min reduced core temperature signifi-
cantly and did not cause pulmonary oedema [26].
Cooling by peritoneal and pleural lavage is possible
but not generally used [27]. Extracorporeal cooling
methods are efficient [12] but too invasive for use in
the prehospital environment or most emergency depart-
ments. An intravascular heat exchange device, which
enables rapid cooling and precise temperature control,
An intravascular heat exchange device, which
enables rapid cooling and precise temperature control,
has recently become available
Кратко и по русски:
Существуют наружные и внутренние методы охлаждения и не один из них совершенен. Наружные методы (матрасы с чолодным воздухом, обкладывание льдом итд) просты, но действуют медленно. Ислледицание показали, что вв введение чолодных кристаллоидов из рассчета 30 мл/кг в течении 30 минут снижает температуру быстро и не вызывает отека легких. Другие инвазионные методы тожепредложены, но оны непрактичны на догоспитальном етапе.
С момента публикования етого документа появились и публикации, доказывающие что введение растворов не вызывает отека легких. Одну из етих публийация я продемонстрировала в предыдущем посте, но существует мнощество других.
Бемфис Хотя да - куда нам там до уровня практики охлаждения в условиях ДГЭ и неотложки Надеюсь, что в етом плане Россия будет более продвинута, чем Европа. Но над етим вем вместе нужно работать
Бемфис: Любая наука с начало имеет теоретическую основу, которая основана на других науках - здесь на элементарной физике. Опыт, в том числе доказательный, обусловил разработку методик и менеджмента искуственной гипотермии (ИГ) в кардиохирургии года эдак с 60 прошлого века. А для неотложных пациентов они просто предостаточны в смысле менеджмента ИГ, ибо не надо изобретать, где уже изобретено и повторять ошибки, которые уже совершены. Тем более давно. Или Вам нужны доказательства, что общее охлаждение - процесс патологический и что от него, просто от него даже умирают? Именно поэтому процесс искуственного охлаждения должен быть чётко управляем.
Но мы же не об этом - мы начали разговор от вопроса агресивной инфузии у пациентов острым дефицитом насосной фунции сердца.
При всей вашей логике коллега, и моем уважении к вам, вашим знаниям и науке физике не могу с вами согласится. Физика это наука лабораторная, а современная медицина так сказать evidence based.
Что вы имете ввиду по острым дефицитом насосной функции сердца? Кардиологисческий шок? Тогда смотрите ниже.
Бемфис Ланела, дорогая и уважаемая коллега! Я не знаю что и где можно прочитать рекомендациях, (которые Вы кстати не привели - я про ситуацию с ОЛЖН у постреанимационных пациентов)
Вот пожалуйста наш местный протокол (Brighton and Sus###### University Hospital NHS Trust, Brighton UK):Протокол основам на раннее приведенном документе
Therapeutic Hypothermia in the post arrest management of cardiac arrest patients
Introduction
Therapeutic Hypothermia has been shown to have potential benefits for a subgroup of initial survivors of cardiac arrest and is recommended by the International Liaison Committee on Resuscitation () for this cohort.[1]
Two recent papers have shown an improvement in neurological outcome in these patients after out of hospital cardiac arrest [2,3]. In general around 50% rather than around 30 % of patients had a good neurological outcome after arrest.
The group studied were very specific. Less than 10% of patients who had out of hospital arrest where suitable for inclusion into the study. They needed to fulfil the following criteria:
Out of hospital cardiac arrest
Initial rhythm of VF or pulseless VT
Presumed cardiac origin of arrhythmia
Collapse to resuscitation interval of 5-15 mins
Interval of <60 mins from collapse to return of spontaneous circulation
Patients with other potential causes of coma or cardiogenic shock were excluded
The patients were cooled to produce mild hypothermia (temp 32-34 degrees centigrade) for 12-24 hrs.
All suitable patients must be referred to ITU by the appropriate medical team BEFORE cooling starts!
It is essential that ITU be contacted before initiation of cooling procedures to ensure that a bed is or will become available. If a patient is treated with therapeutic hypothermia before referral and a bed is not available that patient will require re-warming before referral to an outside ITU.
Entry Criteria
Out of hospital cardiac arrest or cardiac arrest in A+E only
Initial rhythm of VF or pulseless VT
Presumed cardiac origin of arrhythmia
Collapse to Healthcare Professional CPR interval of <15 mins
Interval of <60 mins from collapse to return of spontaneous circulation
Ongoing coma [GCS < 8]
No co-existing reason for coma
Exclusion Criteria
<18 years old
pregnant patients
known primary coagulopathy
severe cardiogenic shock i.e. >20mcg/min Adrenaline to maintain perfusion
life-threatening arrhythmias
Cooling
There are two parts to therapeutic hypothermia; initiation of cooling, and maintenance of target temperature with control of complications.
The patient must be sedated and paralysed to prevent shivering before the initiation of cooling using,
1. Midazolam for sedation (in case they wake up while paralysed)
2. Cisatracurium for paralysing. (Any muscle relaxant can be used but an infusion of Cisatracurium should be started on arrival on the ICU)
A routine blood profile should be taken including; FBC, ABG, U & E, Glucose and INR before cooling begins.
Cooling will be initiated using
1. fluids will be cooled NOT room temperature.
2. Ice packs in groins, axillae and neck (packs wrapped in cloth to prevent direct thermal injury)
A&E and ITU have drug fridges where gel filled cool-packs and IV fluid will be kept. This will maintain the temperature at between 1’C and 5’C
Temperature to be checked with bladder thermometer and recorded at 15 minute intervals until target temperature is reached 32 – 34’C.
Maintenance of target temperature for 12-24 hours
The patient’s temperature should be maintained at target temperature by adding or removing cool packs as required.
All other management as standard for post-arrest care.
Potential complications of hypothermia
Infection
Coagulopathy
Electrolyte abnormalities
Hyperglycaemia
Metabolic acidosis
Theoretical risk of arrhythmias if temperature drops <32 i.e. Atrial Fibrillation and <30’C VF Maintain minimum temp at 32’C
Re-warming
After 24 hours the cool packs should be removed and the patient allowed to passively re-warm.
Rebound hyperthermia should be avoided, consider cooling and paracetamol to ensure the patient temperature does not rise above 36.5’C +/- 0.5’C.
The temperature should be monitored continuously and recorded hourly.
Maintain normovolaemia, avoid hypo/hyperkalaemia and when normothermic consider stopping paralysis and sedation.
References
1. Nolan JP. et al. 2003. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. . ALS Task Force 2. Resuscitation 57: 231/235.
2. HACA Authors. 2002. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. New England Journal of Medicine. Feb 21;346(8):549-56.
3. Bernard SA. et al. 2002. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New England Journal of Medicine. Feb 21;346(8):557-63.
К сожелению мы пока не используем ранее девайсы как http://www.emcools.c...mcools-pad.aspx (приведен ранее) но надеемся в етом году начнем
-
2
-
-
Хохол, вероятнее всего, что в вашем конкретном случае больной умер в результате общирного инфаркта и никак не морфин, который развивался в течении 3х дней до вашего приезда.
-
Все эти положения хорошо отработаны уже давно, вопросы ведения искуственной гипотермии практически освоены и известны. Что впрочем не означает, что она не применима. Однако оценку выбора и риска следует делать с достаточной большой оглядкой на ситуацию и более большой дозой скептицизма.<BR><BR>это вы какие конкретно методы имеети ввиду?
Бемфис, при всем уважении, температура миокарда в рекомендациях по терапевтической гипотермии нигде не указана да и не нужна.
При введении холодных растворов случаи переохлаждения случаются только в комбинации с другими методами. Как раз таки наоборот, введение растворов не охлаждает достаточно быстро и еффективно, так что требуются дополнительные методы, которые не практичны (как например мешки со льдом)
Случаи развития отека легких на практике и в литературе нет, если у вас они есть пожалуйста в студию ( я имею ввиду не просто теоретические доводы). В теории и тромболитики на ДГэ страшная вещь а сколько людей спасли.
В Лондоне начали применять вот такие штуки http://www.emcools.com/en/pre-hospital/emcools-pad.aspx, но они жутко дорогие (£600 на одного пациента в среднем). Что в них хорошо, что наклеиваются такие матрасики на пациента и потом когда достигаестя температура 34 градуса, их можно снять и патиент останется в пределах терапевтической нормы до 8 часов. Если кто изобретет что-то типа такого подешевле, пишите, в Англии на такие девайсы хороший рынок.
Бемфис, не знаю какой у вас опыт работы с такими больными, но мы регулярно охлаждаем плюс мною написана большая дессертация по практическим вопросам связанных с терапевтической гипотермией и я с удовольствием приму любые обоснованные на фактах аргументы как за так и против. Так что пожалуйста свою точку зрения отстаиваите на так сказать научных доказательствах.
-
1
-
-
Если Вы быстро откапаете 1,5 - 2 литра растворов у кардиологического постреанимационного пациента с острым дефицитом функции ЛЖ, то ничего хорошего там не получится.
Bembis, капаем, охлаждаем и не первый год а главное выписываем и отправляем на работу. Те кто не выживают в основном умирают от вторичной инфекции а не от острой левожелудочковой недостаточности. Естесственно речь идет о тех больныч где равитие ОЛЖ недостаточности не стала причиной клинической смерти. В охлаждении главное не чем, а как быстро человек охлаждается. Вода и лед не самые лучшие методы...в основном по практическим причинам. Как алтенативу, вот такой например препаратик хвалят http://www.laerdal.co.uk/nav/32884471/Laerdal-UK-introduce.htm
А вот и литературка....
Resuscitation. 2009 Nov;80(11):1223-8. Epub 2009 Aug 11.
Effects of large volume, ice-cold intravenous fluid infusion on respiratory function in cardiac arrest survivors.
Jacobshagen C, Pax A, Unsöld BW, Seidler T, Schmidt-Schweda S, Hasenfuss G, Maier LS.
Department of Cardiology and Pneumology, Georg-August-University, Göttingen, Germany. jacobshagen@med.uni-goettingen.de
Comment in:
* Resuscitation. 2009 Nov;80(11):1221-2.
International guidelines for cardiopulmonary resuscitation recommend mild hypothermia (32-34 degrees C) for 12-24h in comatose survivors of cardiac arrest. To induce therapeutic hypothermia a variety of external and intravascular cooling devices are available. A cheap and effective method for inducing hypothermia is the infusion of large volume, ice-cold intravenous fluid. There are concerns regarding the effects of rapid infusion of large volumes of fluid on respiratory function in cardiac arrest survivors. We have retrospectively studied the effects of high volume cold fluid infusion on respiratory function in 52 resuscitated cardiac arrest patients. The target temperature of 32-34 degrees C was achieved after 4.1+/-0.5h (cooling rate 0.48 degrees C/h). During this period 3427+/-210 mL ice-cold fluid was infused. Despite significantly reduced LV-function (EF 35.8+/-2.2%) the respiratory status of these patients did not deteriorate significantly. On intensive care unit admission the mean PaO(2) was 231.4+/-20.6 mmHg at a F(i)O(2) of 0.82+/-0.03 (PaO(2)/F(i)O(2)=290.0+/-24.1) and a PEEP level of 7.14+/-0.31 mbar. Until reaching the target temperature of <or=34 degrees C the F(i)O(2) could be significantly reduced to 0.63+/-0.03 with unchanged PEEP level (7.23+/-0.36 mbar). Under these conditions the PaO(2)/F(i)O(2) ratio slightly decreased to 247.5+/-18.5 (P=0.0893). Continuing the saline infusion to achieve a body temperature of 33 degrees C, the F(i)O(2) could be further reduced with unchanged PEEP. The infusion of large volume, ice-cold fluid is an effective and inexpensive method for inducing therapeutic hypothermia. Resuscitation from cardiac arrest is associated with a deterioration in respiratory function. The infusion of large volumes of cold fluid does not cause a statistically significant further deterioration in respiratory function. A larger, randomized and prospective study is required to assess the efficacy and safety of ice-cold fluid infusion for the induction of therapeutic hypothermia.
Если в краце:Вливание больших объемов холодную жидкости (как метода индукции терапевтической гипотермии) не вызывает статистически значимое дальнейшее ухудшение дыхательной функции.
МОгу дать ряд таких статеек кому интересно
-
1
-
-
2 литра инфузии до больницы реанимированому больному может быть слижком много если у него нп. инфаркт с серде4ной недостато4ностью, так можно его и в оттек легких ввести.
sihi литературка и практика доказывает и показывает, что отек легких у таких больных не развивается. Могу дать источники
-
1
-
-
Граф, через I-gel желудочный зонд тоже можно вставить, там есть специальное отверстие.
-
Этот прибор появилься совсем недавно, но уже бурно завоевывает больницы Англии как в и в первичной реанимационной практике, так и в плановых операционных. Может уже кто то тоже им пользовался? http://www.i-gel.com/
А воt с этой ссылки можно скочать информацию о приборчике на русском языке в PDF: http://www.i-gel.com/userguides/
-
sihi, У новорожденных компресия/вентиляция проводится в отношении не 2:15, а 1:3 (согласно европейскому протоколу)
-
Всем спасибо. Асистема Аур и inflation mask одно и то же?
-
Денис, еще раз а какие показания к интубации? По АПГАР, или подышите через амбушку немного? (и как долго?)
-
Денис спасибо. Интерес связан с тем, что повышаю квалификацию в етом направлении и инрессно сравнить практики в разных странах. У нас стандартный подход. Ну вот надеюсь будет видно. Вравда в УК немного подругому но принцип тот же
Главный принцип дыхание, дыхание, и еще раз дыхание. На практике интубацию проводим редко, в основном CPAP.
-
Ну а теперь пожалуйста поподробнее о самом процессе реанимации. Вот родился ребенок синенькой и не дышит на 33 неделях. Что кто будет делать?
-
А как по поводу минимального возраста плода. У нас вынашиваются ну совсем малютки, от 21/22 недель (и даже с нормальным уровнем дальнейшего развития).Правда ето в основном если роды в стационаре.
Денис, с АПГАР вы правильно заметили, вот поетому ипользование етой системы скорее вопрос индивидуальной клиники и докторов, и ни как система пригнозирования типа у вас ребенок родился с АПГАР 2, значит будет недоразвитым.
Вместо АПГАР пользуемся системой САГНАТ и в основном 24/48 часов после рождения.
-
В настоящее время исследую потенциальную восможность приехать поработать. Есть ли восстребованность на европейских ALS (Advanced Life Support) Instructors (интруктора по развернутой преанимации). Пыталась написать прямо в Национальный Совет по Реанимации, но у них сайт в процесе реконструкции. Может кто подскажет, если в России организуются такие курсы и кто занимается их организацией. Спасибо
-
Речь идет о базовой реанимации новорожденных детей. Какими принципами, протоколами, оборудование пользуютесь (как на линии так и в стационаре). Какие минимальные сроки по реанимации недоношенных? На основании чего прекращается реанимация? Отношния к европейским рекомендациям (можно скачать на русском с https://www.erc.edu/ после того как бесплатно зарегистрируетесь).
Так же интерeсует ваше отношение к системе АПГАР, которой на западе практически не пользуются.
Синдром Коуниса
в Кардиология
Опубликовано
Не успели аллегию полечить, клиническая сметь началась.
А вот по поводу адреналина интерессно: При анафилактическом шоке адреналин лекарство номер 1, а при инфаркте верная смерть. Так что теперь , всем у кого анафилактический шок с епгастральными симптомами без ЭКГ адреналин не давать?