Алгоритмы и единые подходы к ОНМК

[БРИТый]

 

 

Могу Вам сказать на 146%, что любое совершаемое Вами действие по отношению к пациенту теоретически может привести к осложнениям с довольно высоким процентом таких, каких Вы и не ждали.

 

Если я верно понял, то Вашей аргументацией не введения физраствора на ДГЭ при ОНМК является как раз отсутствие 100%-й уверенности в его безопасности и эффективности. Скажите пожалуйста, есть в Вашей укладке препараты и, если есть, то какие, которые отвечают Вашим требованиям, а именно - полная гарантия эффективности и отсутствия осложнений? Если есть, то тогда я понимаю Ваши идеальные условия работы, где, скажем, тот же венозный катетер ставится больным в тех же 100% случаев.

[ФОРМАлин]

...препараты...которые отвечают...требованиям, а именно - полная гарантия эффективности и отсутствия осложнений?

Фонарик и талоны на госпитализацию.

[БРИТый]

 

У нас доказательная медицина, на ДГЭ Вы это аргументированно докажете? Про вязкость крови не учитал, неужто неизмерима на ДГЭ?Задаю прямой вопрос :"входит ли вискозиметр в штатное оснащение АСМП класса "В""?

 

Надеюсь, вопрос риторический?

Вы хотите доказательств? А Вы попробуйте сами доказать, что при нормальной реологии не может быть нарушений микроциркуляции? Или тромбозов на ровном месте не бывает? А атеросклерозу, кстати, вообще по барабану, какая там реология. Ему главное стенку сосуда разрушить, а кровь с очень даже отличной реологией сама все сделает. И вот как раз гемодилюция в этом случае очень даже кстати.

[vedmed]

Коллега БРИТый, я задал конкретные вопросы Вам. Ни на один Вы конкретно не ответили. Вы не смогли с достаточной степенью обосновать необходимость применения именно гемодилюции у больных с ОНМК на ДГЭ. Вы не смогли обосновать применение кристаллоидов при различных сопутствующих заболеваниях осложняющих течение ОНМК. Вы не знаете что вискозиметры в штатное оснащение АСМП не входят. Дальнейшую дискуссию именно на тему гемодилюции считаю излишней. Более того тромбозов на "ровном месте "действительно не бывает. И поскольку постулат о необходимости гемодилюции на ДГЭ был Ваш, я не собираюсь Вам ничего доказывать. Более того утверждая что-то Вы должны доказать клиническую ценность этого чего-то. Вы , а не Ваши оппоненты...

[чУмNick]

...Какой на хрен арбидол мексидол? ...

Как это какой?????

Новые алгоритмы обязан знать каждый! ...

Ну я-то на свой авторитетнейший источник ссылочку в посте дал. Не будете ли столь любезны поделиться Вашим источником необходимости мексидола?

[ФОРМАлин]

Хорошо. Допустим, что доказана эффективность гемодилюции. Тогда возникает вопрос. Нельзя ли ограничиться, скажем, 50 мл физиологии? Безопасно. Возможно, эффективно. Или, наоборот. Будет ли гемодилюция объёмом в 500 мл достаточной? Может, нужно литр-полтора влить?

[vedmed]

Может, нужно литр-полтора влить?

А дальше, на мой, сугубо непосвященный взглад, встает вопрос дифференциации типа НМК на ДГЭ, возникает необходимость проведения серьёзного уровня лабараторных и инструментальных методов обследования пациентов с НМК, возникает необходимость присутствия на вызове(в АСМП непостредственно) как минимум невролога и анестезиолога-реаниматолога...Причем заметьте непосредственно на догоспитальном этапе. Развивая тему в таком ключе можно договориться о необходимости установки в АСМП КТ или МРТ...И только тогда можно будет обоснованно ответить на вопрос о необходимости введения 1500мл 0,9% раствора хлорида натрия. Вот представьте: приехал экипаж на вызов, и влил струйно 1500 мл кристаллоидов, при АД 170/90 мм.рт.ст. Пациент "вдуплил" , на вскрытии геморрагический ОНМК с прорывом в желудочки...Что сделают со старшим бригады?

[БРИТый]

Коллега vedmed, отвечать на вопросы можно бесконечно. Другое дело, это не будет восприниматься как ответы.

Итак.

 

Коллега БРИТый, я задал конкретные вопросы Вам. Ни на один Вы конкретно не ответили.

1. Вы не смогли с достаточной степенью обосновать необходимость применения именно гемодилюции у больных с ОНМК на ДГЭ.

2. Вы не смогли обосновать применение кристаллоидов при различных сопутствующих заболеваниях осложняющих течение ОНМК.

3. Вы не знаете что вискозиметры в штатное оснащение АСМП не входят.

Дальнейшую дискуссию именно на тему гемодилюции считаю излишней. Более того тромбозов на "ровном месте "действительно не бывает. И поскольку постулат о необходимости гемодилюции на ДГЭ был Ваш, я не собираюсь Вам ничего доказывать. Более того утверждая что-то Вы должны доказать клиническую ценность этого чего-то. Вы , а не Ваши оппоненты...

 

1. Физраствор - практически единственный препарат, который относительно безопасно можно использовать на ДГЭ при не дифференцированном ОНМК. Конечно, если другие показатели не выходят за рамки допустимого. Он вводится из расчета на то, что реологические свойства крови в области поражения могут улучшиться, таким образом способствуя возможному размыванию тромба(полного или частичного) или продвижению его дальше по сосуду. Если этого не произойдет, то его введение не окажет того негативного действия, которое могут иметь антикоагулянты/антиагреганты при возможном геморрагическом ОНМК.

 

2. Осложнения, возникающие при ОНМК, ведутся как клинические состояния по соответсвующим протоколам с оглядкой на основную патологию. Разжевывая, понятно, что если у пациента ОЛЖН, никто его заливать физиологией не будет и он ведется как больной с отеком.

Высокое(выше рекомендуемого) АД не является преградой для введения физраствора, так как может довольно успешно корректироваться гипотензивными средствами, которые могут вводиться на том же физрастворе.

 

3. Написав, что этот вопрос является риторическим, имел в виду, что ответ очевиден. Я прекрасно знаю, что вискозиметры не входят в штатное оснащение бригад(хотя, может у Вас иначе?) и данный параметры на ДГЭ не определяется.

 

Под "ровным местом" понимал предшествующее видимое благополучие пациента, а также лабораторные показатели, никак не указывающие на возможный тромбоз.

 

Кстати, Вы мои вопросы постоянно игнорируете и только ждете ответа на свои.

[and-rew]

Ну я-то на свой авторитетнейший источник ссылочку в посте дал. Не будете ли столь любезны поделиться Вашим источником необходимости мексидола?

Алгоритмы ССиНМП им. А.С.Пучкова 2011 года

[БРИТый]

2 ФОРМАлин и vedmed.

 

Вы, почему-то, считаете, что гемодилюция - единственный или главный метод лечения, мной пропагандируемый. Я лишь говорю о том, что она должна быть частью коплексного лечения пациента. И это то, что реально сделать на ДГЭ с минимальным риском. Сколько Вы успеете прокапать до стационара? Столько и прокапайте, заливать не нужно.

[vedmed]

Коллега БРИТый, тогда почитайте пожалуй-ка здесь : http://www.rlsnet.ru...dex_id_2241.htm обратите особое внимание на противопоказание "отек мозга", ну и другие противопоказания, осмыслить и привязать возможность их выявления к возможностям ДГЭ так же не лишне...

[БРИТый]

Коллега БРИТый, тогда почитайте пожалуй-ка здесь : http://www.rlsnet.ru...dex_id_2241.htm обратите особое внимание на противопоказание "отек мозга", ну и другие противопоказания, осмыслить и привязать возможность их выявления к возможностям ДГЭ так же не лишне...

 

Ну тогда вспомните признаки отека мозга и скажите, у скольких из 100 пациентов с ОНМК Вы их видите?

 

А также ответьте на остальные мои вопросы?

[vedmed]

Простите , коллега Бритый, но именно Вы доказываете ценность гемодилюции...Так что прошу Вас продолжить доказательства Вашей позиции не отклоняясь в сторону от существа вопроса. В процессе дискуссии мы смогли убедиться что измерить реологические свойства крови, гематокрит, просчитать осмолярность и КОС, определить К/Na , определить газовый и клеточный состав крови на ДГЭ технически не возможно. Так же не возможно определить эластичность эритроцитов. Вам остается лишь доказать ценность хлорида натрия как тромболитического средства растворяющего тромбы, возможно свежие(кстати где временная граница их тухлости?), и доказать клиническую ценность гемодилюции при геморрагических ОНМК. Ну а заодно и технически обосновать возможность дифференциации на дгэ типа онмк(геморрагический, тромбоз или ...).

[БРИТый]

Простите , коллега Бритый, но именно Вы доказываете ценность гемодилюции...Так что прошу Вас продолжить доказательства Вашей позиции не отклоняясь в сторону от существа вопроса. В процессе дискуссии мы смогли убедиться что измерить реологические свойства крови, гематокрит, просчитать осмолярность и КОС, определить К/Na , определить газовый и клеточный состав крови на ДГЭ технически не возможно. Так же не возможно определить эластичность эритроцитов.

 

Гы. Улыбнуло, чесслово)))

Вот скажите мне, Вы, когда больному проводите инфузионную терапию с применением физраствора, тоже в своих показаниях опираетесь на выше изложенные показатели? Или, все же, клиническая картина тоже играет роль? Или, когда пациенту магнезию вводите, всегда опираетесь на низкий уровень магния и таким образом проводите его коррекцию?

Вы очень интересная персона, все у Вас легко и просто получается, больным назначаете лечение только по лабораторным показателям. Просто таки -Герой нашего времени.

 

[vedmed]

Прошу Вас , коллега, не отклоняйтесь от темы дискуссии, Вам осталось доказать немного....Я же ни в коей мере не высказываю необходимость именно гемодилюции при НМК, это Ваш постулат...Вам и доказывать...

[БРИТый]

Мне ничего не осталось. И это именно Ваш постулат о том, что необходимо опираться только на представленные Вами показатели. Потому, поясните эту необходимость, а уж потом и я)))

[vedmed]

Таким образом в процессе дискуссии не доказана клиническая необходимость именно гемодилюции 0,9% раствором натрия хлорида при недиференцированном остром нарушении могзгового кровообращения на догоспитальном этапе . Заканчиваем "жрать" ресурс.

[чУмNick]

Алгоритмы ССиНМП им. А.С.Пучкова 2011 года...

Не в обиду будь сказано, но ССиНМП им. А.С.Пучкова с 01.01.2013 может все свои алгоритмы засунуть себе в глубоко проктологическое место. Потому как

...Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Статья 37. Часть 2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти...

Поскольку ССиНМП им. А.С.Пучкова ни фига ни разу не "уполномоченный федеральный орган исполнительной власти", то предписывать что-либо, не соответствующее федеральным стандартам, в своих (ничем нормативно не предусмотренных "алгоритмах") он может лишь своей жене... дома... по ночам...

Как-то так, ага!

[БРИТый]

Таким образом в процессе дискуссии не доказана клиническая необходимость именно гемодилюции 0,9% раствором натрия хлорида при недиференцированном остром нарушении могзгового кровообращения на догоспитальном этапе . Заканчиваем "жрать" ресурс.

 

Да, Вы правы, Вам не доказана. Не велика потеря.

[MYG]

Как-то так.

Class III Recommendation

1. Hemodilution with or without venesection and volume expansion is not recommended for treatment of pa- tients with acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence A)

Взято отсюда: Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke : A Guideline From the American Heart Association

[чУмNick]

Ниасилил (не особо старался!) весь дискасс про гемодилюцию... Но "пнуло" поделиться навеянной аналогией с крайнего дежуства...

Нейрохирурги штатно вырезали даме опухоль головного мозга. В послеоперационном периоде дама стала чудить и видеть/слышать невидимое/неслышимое. Ну доктора и порешили, что это следствие фиговой перфузии областей с постоперационным отеком или что там у них бывает. И давай для увеличения перфузии улучшать реологию типа гемодилюцией. Мало ли что у нее ревматизЬм, порок сердца, ФП и ХСН...

Короче, заналили даму под самое не балуй! Хорошо, что очередной дежурный нейрохир оказался еще и Доктором (с большой буквы в хорошем смысле!), заподозрил в задыхе больной неладное и озадачился на позвать кардиолога...

 

А убил базары по сути дискасса (как обычно) исчерпывающе высказался MYG. Читать, проникаться!

[БРИТый]

Суть в том, что прав каждый, но по своему. Вы, услышав термин "гемодилюция", вцепились в него и приняли буквально, как будто это проводится пациентам как отдельная процедура или метод лечения. Я же говорил о умеренной инфузии, что по сути гемодилюцией не является, но может привести к одному из ее эффектов, а именно - улучшению реологических свойств крови. Но Вы услышать этого так и не смогли. Или не захотели.

[чУмNick]

...гемодилюцией не является, но может привести к одному из ее эффектов...

"Не оно, но оно"... Ну и на фига юлить-то? Несолидно...

MYG'а перечитайте, про "volume expansion"...

[БРИТый]

Да, единого мнения по этому вопросу нет. Есть исследования, которые говорят о ее положительном действии. Есть такие, что говорят, что она не влияет на исход. Кстати, не заметил исследований, которые бы противопоказывали ее.

Оговорюсь, мы работаем по рекомендациям, где прописана инфузия 250 мл по дороге в стационар. Видимо, они основаны на исследованиях с положительным результатом.

Похоже, здесь вопрос доверия к конкретным источникам. Дискутировать про гемодилюцию больше не буду

[ФОРМАлин]

Странно. Как ни крути, а даже в рамках EBM мы всё-таки сталкиваемся с вопросами доверия или недоверия. Вопросами субъективного восприятия объективной информации.