Алгоритмы и единые подходы к ОНМК

[pozharsky]

Синдром обкрадывания наблюдался при папаверине и усугубляется димедролом или еще хуже аминазином (некоторые любят применять его при очень высоком давлении, в качестве ганглиоблокатора).

Сочувствую, что у вас аминазин является ганглиоблокатором.

[tabib]

Перевод больного в коме на ИВЛ с умеренной гипервинтеляцией, как часты вы используете (я имею в виду исходно без выраженных дыхательных нарушений).

[igmillmd]

лечим ОНМК на догоспитальном этапе:

1. стабилизируем АД - Магния сульват 25% на 250 физиологического раствора в.в. (естественно какеризируем перифирию) АД можно держать на 30% выше "рабочего"

2. нейтопротекторы - если клиент может жевать, сосать, глотать 1(один) грамм (10 табл) глицина, семакс 10 кап в нос, в.в. 600 мг. мексидола.

3. для профилактики отека ГМ в.м. дексаметазон 8мг. (на фоне магния АД не поднимет)

При развитии судорог седуксен вв или ГОМК, перевод клиента на ИВЛ

При наличии у клиента комы - однозначно, положение по Сафару, санация ВДП, интубация , ИВЛ.

Все - везем в лучшие клиники страны

[Nevr]

Странно, откуда у многих желание снизить АД при ОНМК? Ведь ОНМК вызывает повышение ВЧД из-за отека мозга. А поскольку черепок - полость не растяжимая, то для сохранности перфузионного давления требуется либо снизить ВЧД (а это можно только трепанацией - диуретики при нарушении ГЭБ неэфективны) или повысить АД, чем наш органзим сбственно и занимается. (Вспомним острые субдуралки - брадикардия+ высоченное АД -феномен Кушинга). Снижаем АД медикаментозно - снижаем перфузионное двление. Ну а тут как повезет. В лучшем случае - увеличение объема поражения. В худшем... Сами понимаете.

Поэтому и существуют рекомендации не снижать АД ниже 200-220. А при верификации по КТ ишемического характера очага появились идеи о применении вазопрессоров с целью поддержать перфузионное давление.

[Mila]

Коллеги!

Может быть кто-нибудь даст информацию о целесообразности применения лидокаина при геморрагическом инсульте?

Отношусь к данной рекомендации скептически, но может быть, не права?

в литературе не смогла найти ни малейшего намека на обоснованность применения.

[Dr.Snaut]

Коллеги!

Может быть кто-нибудь даст информацию о целесообразности применения лидокаина при геморрагическом инсульте?

Что за бред?!!

[papaR]

Что за бред?!!

Идея основана, по всей видимости, на следующих механизмах действия лидокаина: Стабилизирует клеточные мембраны, блокирует натриевые каналы, угнетает формирование и проведение болевого импульса. http://www.medtrust.ru/pls/farmspravochnic...sObjectId=17871 Проводятся экспериментальные исследования по использованию лидокаина как нейропротектора.

(Neuroprotective mechanisms of lidocaine against in vitro ischemic insult of the rat hippocampal CA1 pyramidal neurons.

S Niiyama, E Tanaka, S Tsuji, Y Murai, M Satani, H Sakamoto, K Takahashi, M Kuroiwa, A Yamada, M Noguchi, H Higashi

Department of Physiology, Kurume University School of Medicine, 67 Asahi-machi, Kurume 830-0011, Japan.)

Т.к. в патогенезе ОНМК по геморрагическому типу ишемические осложнения основного процесса (ишемия перифокальной зоны, вторичная ишемия ГМ вследствие гипоперфузии и гипоксической гипоксии) играют важную роль, то подобная тактика чисто теоретически оправдана. Практически - не вижу смысла, есть и иные препараты.

[katatonik]

Странно, откуда у многих желание снизить АД при ОНМК? Ведь ОНМК вызывает повышение ВЧД из-за отека мозга. А поскольку черепок - полость не растяжимая, то для сохранности перфузионного давления требуется либо снизить ВЧД (а это можно только трепанацией - диуретики при нарушении ГЭБ неэфективны) или повысить АД, чем наш органзим сбственно и занимается. (Вспомним острые субдуралки - брадикардия+ высоченное АД -феномен Кушинга). Снижаем АД медикаментозно - снижаем перфузионное двление. Ну а тут как повезет. В лучшем случае - увеличение объема поражения. В худшем... Сами понимаете.

Поэтому и существуют рекомендации не снижать АД ниже 200-220. А при верификации по КТ ишемического характера очага появились идеи о применении вазопрессоров с целью поддержать перфузионное давление.

 

Верно. На ДГЭ мы тоже используем эуфиллин 2,4%-5,0ml. Только постоянно возникает вопрос- а при нарушениях ритма его ведь нельзя применять. Однажды поставил капельницу с мексидолом (у больной был), Mg2SO4 в/м и в ЦРБ. Сделали КРУТОЕ замечание, после чего зав. неврологическим отд. ЦРБ провела на СМП лекцию- как "лечить" ОНМК на ДГЭ. Вывод: ни в коем случае не капельницы с чем бы то ни было, а с осторожностью эуфиллин, на худой конец- магнезию. Так и возим: 5 эуфиллина в/в, магнезия в/м, иногда (при АД>200- пентаминчик 0,2-0,5). Получается , что лучше вообще порой ничего не делать, а брать и везти. Можно симптоматическую терапию провести.

[lanela]

Извините. я не предираюсь, но вот интересно, а как на догоспитальном этапе вы различаете ешемическии инсульт у больного или гемoррогическии?

[MYG]

Проводятся экспериментальные исследования по использованию лидокаина как нейропротектора.

Neuroprotective mechanisms of lidocaine against in vitro ischemic insult of the rat hippocampal CA1 pyramidal neurons.

Угу, на крысах. Самое правильное при инсульте на ДГЭ - мониторинг, коррекция гемодинамических и дыхательных осложнений и в быстрее в лечебницу. На фиг он нужен, эуфиллин? Ну получит пациент его на час позже или не получит вовсе, что изменится?

[Alex03]

лечим ОНМК на догоспитальном этапе:

1. стабилизируем АД - Магния сульват 25% на 250 физиологического раствора в.в. (естественно какеризируем перифирию) АД можно держать на 30% выше "рабочего"

2. нейтопротекторы - если клиент может жевать, сосать, глотать 1(один) грамм (10 табл) глицина, семакс 10 кап в нос, в.в. 600 мг. мексидола.

3. для профилактики отека ГМ в.м. дексаметазон 8мг. (на фоне магния АД не поднимет)

При развитии судорог седуксен вв или ГОМК, перевод клиента на ИВЛ

При наличии у клиента комы - однозначно, положение по Сафару, санация ВДП, интубация , ИВЛ.

Все - везем в лучшие клиники страны

1. Не стоит лить на догоспитальном этапе больному с ОНМК и артериальной гипертензией 250 мл физ. р-ра (все пойдет в мозги), магнезию можно сделать и струйно.

2. Дексаметазон отека головного мозга не профилактирует и не снимает.

3. На купирование судорог ГОМК противопоказан. Так что или бензодиазепины или барбитураты.

[Mila]

Что за бред?!!

Спасибо, Dr.Snaut! Именно это я и хотела услышать!

[papaR]

1. Не стоит лить на догоспитальном этапе больному с ОНМК и артериальной гипертензией 250 мо физ. р-ра (все пойдет в мозги), магнезию можно сделать и струйно.

С чего вдруг при цитотоксическом отеке физ.раствор "пойдет в мозги"? Это ж не интерстициальный (вазогенный) при воспалительных заболеваниях и опухолях. А кровоснабжение пенумбры вполне можно попытаться восстановить.

[Alex03]

С чего вдруг при цитотоксическом отеке физ.раствор "пойдет в мозги"? Это ж не интерстициальный (вазогенный) при воспалительных заболеваниях и опухолях. А кровоснабжение пенумбры вполне можно попытаться восстановить.

Вообще большую часть вещества головного мозга составляет именно интерстиций. Термин "отек головного мозга" более правильно звучит как "отек - набухание головного мозга". Не может быть отека интерстиция мозга без цитотоксического отека, как в свою очередь и не может быть цитотоксического отека без отека интерстиция.

При любом поражении головного мозга (реаниматологи знают) режим гидратации ограниченный т.е. 1000 мл/м2/сут.

А кровоснабжение пенумбры пытаются восстановить сохранением церебрального перфузионного давления на должном уровне, при необходимости назначая антиагреганты (при ишемических поражениях мозга) и много еще чего, но это уже тонкости дифференцированной терапии ОНМК в стационаре.

[papaR]

Вообще большую часть вещества головного мозга составляет именно интерстиций. Термин "отек головного мозга" более правильно звучит как "отек - набухание головного мозга". Не может быть отека интерстиция мозга без цитотоксического отека, как в свою очередь и не может быть цитотоксического отека без отека интерстиция.

При любом поражении головного мозга (реаниматологи знают) режим гидратации ограниченный т.е. 1000 мл/м2/сут.

А кровоснабжение пенумбры пытаются восстановить сохранением церебрального перфузионного давления на должном уровне, при необходимости назначая антиагреганты (при ишемических поражениях мозга) и много еще чего, но это уже тонкости дифференцированной терапии ОНМК в стационаре.

Привожу иное мнение (ссылаюсь на Царенко не как на истину в последней инстанции, а как на человека давно занимающегося этой проблемой):

 

Однако длительное ограничение инфузии и проведение дегидратации опасны из-за усугубления гиповолемии, реологических расстройств и нарушения деятельности внутренних органов. При отсутствии нарушений лик-ворооттока необходима активная инфузионная поддержка для восстановления и поддержания достаточного ЦПД

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

С. В. Царенко, В. В. Крылов, И. Е. Галанкина, В. В. Матросова, С.С.Петриков http://www.painstudy.ru/info/trauma21.htm

 

Исходя из вышесказанного, современные представления об эффективных методах лечения заболеваний и повреждений головного мозга выглядят следующим образом. С точки зрения доказательной медицины необходимо профилактика гипоксии и артериальной гипотонии. С точки зрения клинической эффективности для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт. ст. Для этого повышают системное АД и снижают ВЧД. Для повышения АД и обеспечения уровня гематокрита 31-33% проводят инфузионную терапию изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50-60 мл/кг/сут с соблюдением принципа «двух стресс-норм» – осмоляльности крови и натриемии, и «двух норм» – гликемии и калиемии. Терминами «стресс-норма» и «норма» мы хотим подчеркнуть, что для показателей осмоляльности и натрия важным является поддержание постоянного уровня, установившегося в процессе травматической болезни мозга. Низкие значения осмоляльности и натрия, вероятнее всего, нужно корригировать в сторону повышения. Для мозга это полезно, так как способствует перемещению жидкости из его интерстициального пространства в сосудистое русло. А вот коррекция высоких показателей осмоляльности и уровня натрия не должна проводится никогда, так как может быть опасной из-за перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций мозга. Уровень калия и глюкозы крови всегда необходимо поддерживать в пределах нормы, снижая повышенные и повышая пониженные показатели, так как одинаково опасны гипокалиемия и гиперкалиемия, гипогликемия и гипергликемия.

Проблемы, не решаемые доктриной Монро-Келии и концепцией вторичных повреждений при заболеваниях и повреждениях головного мозга

Царенко С.В. http://www.medlinks.ru/article.php?sid=20507

 

Личный опыт также привел меня к признанию правоты этого мнения.

[fazer11]

насколько вообще оправдано введение лек ср-в на дгэ при онмк(при стабильной гемодинамике)???

может где есть информация?

[alison]

сорри,а что такое пенумбра? Ишемическая полутень?

[Володей]

А кто может подсказать как быть с госпитализацией?Кого брать, а кого дома оставлять?Раньше ,насколько я знаю, оставляли всех с ОНМК дома,а сейчас?

[papaR]

А кто может подсказать как быть с госпитализацией?Кого брать, а кого дома оставлять?Раньше ,насколько я знаю, оставляли всех с ОНМК дома,а сейчас?

Госпитализации должны подлежать все больные с ОНМК, независимо от их состояния. Эти больные нуждаются в наблюдении врача-невролога и интенсивном лечении, что в домашних условиях обеспечить невозможно. Крайне тяжелые должны быть госпитализированы для оказания либо реанимационного пособия, либо паллиативной помощи.

[MYG]

Эти больные нуждаются в наблюдении врача-невролога и интенсивном лечении

Интересно, а что это за интенсивное лечение?

[papaR]

Интересно, а что это за интенсивное лечение?

Даю ссылки (реанимационное пособие - это особая статья)

Алгоритм интенсивной терапии ишемического инсульта:

Этап "терапевтического окна" (первые 6 часов):

Первые 3 ч от начала заболевания:

а) тромболитическая или антикоагулянтная терапия;

б) терапевтическая гемодилюция;

в) нейропротекторная терапия – налоксон, сульфат магния;

Последующие 3 ч периода "терапевтического окна":

а) антикоагулянтная терапия (тромболитическая терапия отсутствовала) – гепарин или низкомолекулярный аналог;

б) нейропротекторная терапия – налоксон, сульфат магния;

в) терапевтическая гемодилюция.

Этап "острейшего" периода (первые семь суток):

Период первых суток:

а) антикоагулянтная терапия – гепарин или (предпочтительно) низкомолекулярный гепарин;

б) антиагреганты: аспирин, трентал;

в) нейропротекторная терапия: цитохром С, актовегин;

г) терапевтическая гемодилюция.

Период последующих шести суток:

а) антикоагулянтная терапия до 3-4 суток (до достижения лабораторного эффекта);

б) антиагреганты: аспирин, трентал;

в) нейропротекторная терапия;

г) терапевтическая гемодилюция (по показаниям);

д) вазоактивные препараты – кавинтон с 5 суток.http://www.infomed.com.ua/modules.php?name=News&file=article&sid

 

Интенсивная терапия геморрагического инсульта:

В настоящее время оперативному лечению отводится ведущая роль. Обнадёживающие результаты получены при проведении ультрараннего (в первые 7 часов) оперативного лечения по удалению больших гематом объёмом от 45 до 110 мл, то есть до наступления гистологических изменений вокруг гематомы, которые появляются уже через 3-6 часов после кровоизлияния.

Оперативное лечение геморрагического инсульта

Показания к оперативному удалению кровоизлияния:

* всегда при массивном кровоизлиянии в белое вещество височной доли, транстенториальном грыжеобразовании и массивном кровоизлиянии в мозжечок;

* гипертоническое кровоизлияние в стволовые ганглии (только если гематома расположена латерально);

* кровоизлияние в белое вещество (эвакуация гематомы улучшает качество восстановления нарушенных функций!);

* кровоизлияния в скорлупу и зрительный бугор (возможна только эндоскопическая эвакуация);

* наружное вентрикулярное дренирование показано при спонтанном внутрижелудочковом кровоизлиянии.

Оперативное лечение противопоказано при:

* кровоизлиянии в продолговатый мозг;

* вторичных и продолженных кровоизлияниях в ствол мозга;

* тяжёлых сочетанных стенозирующих поражениях магистральных артерий мозга;

* свежем инфаркте миокарда;

* тяжёлом декоменсированном сахарном диабете, уремии;

* запредельной коме.

Относительными противопоказаниями пявляются пожилой возраст и стойкое повышение АД выше 200/140 мм рт.ст.

Декомпрессия не показана при кровоизлиянии в мост, массивном кровотечении после лечения антикоагулянтами.

Обратите внимание:

* после удаления гематомы АД должно быть снижено максимум до 160/90 мм рт.ст. (верхний предел мозговой ауторегуляции).

Консервативная терапия геморрагического инсульта

Основу дифференцированной интенсивной терапии геморрагического инсульта составляют:

* нормализация системной гемодинамики: АД снижают не более чем на 20% от исходного. Оптимальным считается АД, превышающее рабочее на 15-20 мм рт. ст.;

* борьба с отёком-набуханием головного мозга, особо обратить внимание на 3-7 сутки, с постепенной отменой терапии в течение 14 дней;

* стимуляция гемостаза и укрепление сосудистой стенки (1-4 сутки);

* нейропротекция (с первых суток).

Алгоритм дифференцированной консервативной терапии

геморрагического инсульта

1-3 сутки:

* гемостатическая терапия – аминокапроновая кислота, дицинон;

* ингибирование протеолиза – контрикал, гордокс;

* коррекция внутричерепных объёмов;

* истинные нейропротекторы – налоксон, магния сульфат;

* антигипоксанты – цитохром С;

* ингибиторы простагландинов – диклофенак (75-150 мг/сут внутримышечно).

4-14 сутки:

* коррекция внутричерепных объёмов;

* мембранопротекторы – ноотропил (12 г/сут);

* антигипоксанты – цитохром С, актовегин;

* антиоксиданты – мексидол, глицин, эмоксипин;

* антиагреганты (трентал).

Гемостатическая терапияhttp://www.infomed.com.ua/modules.php?name=News&file=article&sid=9

Я согласен не со всем ( в частности, с гнемостатикой), но алгоритм, в общем, правильный.

[IgorAnatolyevich]

По поводу терапии на догоспитальном этапе, хочу задать вопрос неврологам, нейрореаниматологам.

Не является ли обязательным перед началом той или иной терапии проведение МРТ с целью диф. диагностики инсульта.

Я понимаю, что есть клиника, но не всегда она однозначна.

Я также понимаю, что проведение МРТ - супер-пупер проблема, особенно в ночное время, особенно в муниципальных больницах.

Как Вы поступаете? Ваши рекомендации?

[papaR]

По поводу терапии на догоспитальном этапе, хочу задать вопрос неврологам, нейрореаниматологам.

Не является ли обязательным перед началом той или иной терапии проведение МРТ с целью диф. диагностики инсульта.

Я понимаю, что есть клиника, но не всегда она однозначна.

Я также понимаю, что проведение МРТ - супер-пупер проблема, особенно в ночное время, особенно в муниципальных больницах.

На ДГЭ может проводиться недифференцированная терапия (если характер инсульта не ясен). кстати, МРТ - не всегда необходимость, часто достаточно КТ.

[IgorAnatolyevich]

На ДГЭ может проводиться недифференцированная терапия (если характер инсульта не ясен). кстати, МРТ - не всегда необходимость, часто достаточно КТ.

 

Уважаемый papaR, а подробнее по поводу недифференцированной терапии, если не сложно...

Спасибо.

[papaR]

Уважаемый papaR, а подробнее по поводу недифференцированной терапии, если не сложно...

Спасибо.

1. Терапевтическая гемодилюция.

2. Истинные нейропротекторы

3. Антигипоксанты

4.Антиоксиданты

5. Оксигенотерапия

Ну и ИВЛ, если необходимо