Алгоритмы и единые подходы к ОНМК

[Доктор_Бандюк]

-------------------------------------------------------

 

если что не так , тогда попрошу ВАс объяснить мне что использовать в данной ситуации . Заранее благодарен !!!! И сильно не сердитесь на меня , ошибки могут быть у каждого!!! :oops:

 

А мы и не сердимся. Просто, надо быть внимательнее на форуме - перед тем как писать свой универсальный рецепт на ОНМК с папаверином и димедролом, можно прочитать предыдущие сообщения и убедиться в своей неправоте. Там писалось о спазмолитиках.

И назначая препараты стоит для начала о них почитать...

[Susannka]

ДА Я с ВАМИ полностью согласен , но когда АД

240/190 , что тогда ?

Интересно , а какие препараты используете ВЫ в данной ситуации ?

 

Уважаемый Йод, не обижайтесь, но у меня складывается впечатление, что Вы не умеете читать. Какие препараты использовать, см. на 2 предыдущих страницах топика. Кстати, в своем ответе я все написала ПОВТОРНО, почитайте еще раз.

Если в плане гипотензивной терапии при очень высоких цифрах АД (САД более 220, ДАД более 120), если больной до этого имел устойчивые низкие цифры АД, и введение магния сульфата в/в не привело к снижению АД (хотя его обычно вполне достаточно), то можно использовать небольшие дозы ИАПФ (энап, капотен под язык, энап в/в), антагонисты кальция группы нифедипина (коринфар, кордафлекс сублингвально, только в низкой дозе - 2,5 - 5 мг), БАБ (анаприлин или обзидан разжевать, обзидан или бревиблок в/в). Но снижать АД ниже 190/100 не рекомендуется. Поэтому дозы меньше стандартных + в/в капельное введение магния сульфата.

[iod]

ДА Я с ВАМИ полностью согласен , но когда АД

240/190 , что тогда ?

Интересно , а какие препараты используете ВЫ в данной ситуации ?

 

Уважаемый Йод, не обижайтесь, но у меня складывается впечатление, что Вы не умеете читать. Какие препараты использовать, см. на 2 предыдущих страницах топика. Кстати, в своем ответе я все написала ПОВТОРНО, почитайте еще раз.

Если в плане гипотензивной терапии при очень высоких цифрах АД (САД более 220, ДАД более 120), если больной до этого имел устойчивые низкие цифры АД, и введение магния сульфата в/в не привело к снижению АД (хотя его обычно вполне достаточно), то можно использовать небольшие дозы ИАПФ (энап, капотен под язык, энап в/в), антогонисты кальция группы нифедипина (коринфар, кордафлекс сублингвально, только в низкой дозе - 2,5 - 5 мг), БАБ (анаприлин или обзидан разжевать, обзидан или бревиблок в/в). Но снижать АД ниже 190/100 не рекомендуется. Поэтому дозы меньше стандартных + в/в капельное введение магния сульфата.

 

 

---------------------------------------------------------------------------

 

ДА !!!!!!!!!!! Я полностью с ВАМИ обоими соглашусь , действитель я не прочитал предыдущие сообщения и поэтому я думаю такой результат!! Большое ВАм СПАСИБО !!! За Ваш неплохой совет и правильную , умеренную критику!!!

 

С Ув. iod :D :D :D

[iod]

-------------------------------------------------------

 

если что не так , тогда попрошу ВАс объяснить мне что использовать в данной ситуации . Заранее благодарен !!!! И сильно не сердитесь на меня , ошибки могут быть у каждого!!! :oops:

 

А мы и не сердимся. Просто, надо быть внимательнее на форуме - перед тем как писать свой универсальный рецепт на ОНМК с папаверином и димедролом, можно прочитать предыдущие сообщения и убедиться в своей неправоте. Там писалось о спазмолитиках.

И назначая препараты стоит для начала о них почитать...

------------------------------------------------------------------------

Спасибо!!!!!!!!! Надеюсь теперь буду внимательнее на форуме !!

C Ув. iod :D :D :D

[denis_doc]

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=21636

 

Нейропротекторы при инсульте. Досье.

 

 

К концу 1999 года опубликованы (на английском языке) результаты 178 контролируемых клинических исследований по лечению острого ишемического инсульта. 88 по нейропротективным препаратам, 59 по реологическим/антитромботическим препаратам, 26 по препаратам с комбинированным действием (нейропротективным и реологическим/антитромботическим) и 5 по нефармакологическим методам. Тестировано 37 нейропротективных препаратов и 12 препаратов с комбинированным действием (нейропротективным и реологическим/антитромботическим).

 

Kidwell CS, Liebeskind DS, Starkman S, Saver JL. Trends in acute ischemic stroke trials through the 20th century. Stroke. 2001;32(6):1349-59 [Full Text]

 

Патогенез ишемического повреждения мозга

- ишемия

- деполяризация пресинаптического нейрона

- активация Na+ K+ – помпы

- высвобождение эксайтотоксичных аминокислот: глутамата, аспартата, -- глицина, таурина

- активация NMDA-рецепторов, AMPA-рецепторов

- накопление Ca2+ в клетке

- активация внутриклеточных ферментов

- повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса

- повреждение клетки ферментами и продуктами метаболизма (свободные радикалы)

- реакции местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждение ГЭБ

 

Danton GH, Dalton Dietrich W. The Search for Neuroprotective Strategies in Stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2004 25:181–194. [Full Text]

 

Фазы клинических исследований

I фаза: исследование нового препарата или метода лечения на небольшой группе людей (20 – 80) для оценки безопасности, определения безопасной дозы и идентификации побочных эффектов

 

II фаза: исследование препарата или метода лечения на большей группе людей (200 – 300) для предварительной оценки эффективности и дальнейшей оценки безопасности

 

III фаза: исследование препарата или метода лечения на большой группе людей (1000 – 3000 и более) для подтверждения его эффективности, мониторинга побочных эффектов, сравнения с традиционными препаратами и принятия решения о возможности использования этого препарата (метода лечения) в терапии

 

IV фаза: постмаркетинговое исследование для получения дополнительной информации (риск, польза, оптимальные режимы)

 

U.S. National Institutes of Health http://clinicaltrials.gov/

 

Антагонисты NMDA – рецепторов

селфотель – нет эффекта.

2 РКИ III фазы (ASSIST trials) остановлены из-за отсутствия эффекта (Barthel index > 60 через 3 мес), увеличения смертности через 8 и 30 дней (особенно в подгруппе тяжелого инсульта). В группе селфотеля отмечалось большее количество психотомиметических эффектов.

 

Davis SM, Lees KR, Albers GW, Diener HC, Markabi S, Karlsson G, Norris J. Selfotel in acute ischemic stroke : possible neurotoxic effects of an NMDA antagonist. Stroke. 2000 Feb;31(2):347-54. [Full Text]

 

аптиганель (церестат) - нет эффекта.

Исследование III фазы (Aptiganel Acute Stroke Trial) прекращено досрочно. Рандомизировано 628 из запланированных 900 больных. Через 90 дней нет различий в функциональном исходе (Modified Rankin Scale). Смертность в группе аптиганеля в высокой дозе через 120 дней была выше (26.3% vs 19.2% плацебо; P = .06).

 

Albers GW, Goldstein LB, Hall D, Lesko LM. Aptiganel hydrochloride in acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 2673–2682. [Abstract]]

 

элипродил – блокатор полиаминового сайта NMDA – рецептора

нет эффекта. Исследование III фазы прекращено. Результаты не опубликованы.

 

Антагонист глиционового сайта NMDA-рецепторов

 

гавестенил – нет эффекта

2 РКИ III фазы1, 2: 1-е РКИ (GAIN International, n=1804), 2-е РКИ (GAIN Americas, n=1367)

Через 3 месяца функциональный исход (Barthel index) не улучшался, смертность не снижалась

 

1. Lees KR, Asplund K, Carolei A et al. Glycine antagonist (gavestinel) in neuroprotection (GAIN International) in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. GAIN International Investigators. Lancet. 2000; 355(9219):1949-54

 

2. Sacco RL, D######a JT, Haley EC Jr et al; Glycine Antagonist in Neuroprotection Americas Investigators. Glycine antagonist in neuroprotection for patients with acute stroke: GAIN Americas: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 285(13):1719-28 [Abstract]

 

Ингибитор высвобождения глутамата

 

лабелузол - мета-анализ: 5 РКИ, 3510 пациентов. Нет эффекта относительно смертности + инвалидности (ОШ 1.03, 95% ДИ 0.91-1.19)

 

Gandolfo C, Sander###### P, Conti M. Lubeluzole for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev CD001924, 2002 [Abstract]]

 

GABA (ГАМК) -агонисты

клометиазол – нет эффекта, 2 РКИ III фазы (CLASS n=1360 и CLASS-1 n=1198) [1, 2]

 

1. Wahlgren NG, Ranasinha KW, Rosolacci T et al. Clomethiazole acute stroke study (CLASS): results of a randomized, controlled trial of clomethiazole versus placebo in 1360 acute stroke patients. Stroke. 1999; 30(1):21-8 [Full Text]]

 

2. Lyden P, Shuaib A, Ng K, Clomethiazole Acute Stroke Study in ischemic stroke (CLASS-I): final results. Stroke. 2002; 33(1):122-8[Full Text]

диазепам – нет эффекта. РКИ EGASIS, n=843. Первичный исход (Rankin Scale < 3) ОШ 1.14, 95% ДИ 0.87 - 1.49

 

Lodder J, van Raak L, Hilton A, Hardy E, Kessels A; EGASIS Study Group. Diazepam to improve acute stroke outcome: results of the early GABA-Ergic activation study in stroke trial. a randomized double-blind placebo-controlled trial. Cerebrovasc Dis. 2006;21(1-2):120-7 [Abstract]

 

MgSO4

Механизм действия:

- ингибирование выброса глутамата

- антагонист NMDA-рецепторов

- антагонист кальция

- антагонист вазоконстрикторов (эндотелин – 1) [1]

 

нет эффекта в первые 12 часов:

РКИ IMAGES 2589 пациентов были рандомизированы в первые 12 ч от начала инсульта. 16 ммоль MgSO4 в/в 15 минут и затем 65 ммоль за 24 ч или плацебо (1 ммоль MgSO4 = 1 мл 25% раствора).

Смертность + тяжелая инвалидность не отличались между группами (ОШ 0.95, 95% ДИ 0.80 – 1.13, p=0.59)

Смертность была несколько выше в группе MgSO4 (ОР 1.18, 95% ДИ 0.97-1.42, p=0.098)

Нельзя исключить некоторую пользу при лакунарном инсульте [2]

 

- Исследование FAST-MAG (продолжается) http://www.fastmag.info/

(Field Administration of Stroke Therapy - Magnesium Phase III Trial)

запланировано рандомизировать 1298 пациентов

начало лечения парамедиками в первые 2 часа от начала инсульта

4 г в/в болюс и далее инфузия 16 г за 24 часа

 

1. K W Muir. Magnesium in stroke treatment. Postgrad Med J 2002;78:641–645 [Full Text]

 

2. Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S; Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Investigators. Magnesium for acute stroke (Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke trial): randomised controlled trial. Lancet. 2004; 363(9407):439-45

 

Модуляторы ионных каналов

Блокаторы Na-каналов

 

фосфенитоин – неэффективен.

Исследование III фазы (Fosphenytoin Phase 3) остановлено, результаты не опубликованы. Рандомизировано 233 пациента в группу фосфенитоина и 229 в группу плацебо. Не различий по первичным (Modified Rankin Scale через 3 месяца) и вторичным конечным точкам.

 

Активаторы К+ каналов

 

BMS-204352 (MaxiPost) – неэффективен (исследование III фазы остановлено в связи с негативными результатами)

 

Скевенджеры свободных радикалов

 

тирилазад – может ухудшать первичный исход.

Смертность + инвалидность на 20% выше в группе тирилазада. (мета-анализ 6 РКИ n=1757 пациентов)

 

Bath PM, Iddenden R, Bath FJ, Orgogozo JM; Tirilazad International Steering Committee. Tirilazad for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002087 [Abstract]

 

NXY-059

РКИ (SAINT I study) n=1722 (в анализ включено 1699 пациентов)

Через 90 дней улучшение основного исхода по modified Rankin scale на 1.20 (95% ДИ 1.01 - 1.42)

Нет эффекта по шкале NIHSS и Barthel index

Начато новое исследование SAINT II

 

Lees KR, Zivin JA, Ashwood T, Davalos A, Davis SM, Diener HC, Grotta J, Lyden P, Shuaib A, Hardemark HG, Wasiewski WW; Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT I) Trial Investigators. NXY-059 for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):588-600[Abstract][Full Text]

 

Антагонист опиатных каппа-рецепторов

налмефен – нет эффекта.

РКИ n=368.

Нет статистически значимых различий между группами налмефена и плацебо по первичному исходу (Barthel Index > 60).

 

Clark WM, Raps EC, Tong DC, Kelly RE. Cervene (Nalmefene) in acute ischemic stroke : final results of a phase III efficacy study. The Cervene Stroke Study Investigators. Stroke. 2000 Jun;31(6):1234-9. [Abstract]

 

Блокатор адгезивных молекул

энлимомаб – моноклональное анти-ICAM-1 антитело

Не эффективен.

Может значительно ухудшать исход при остром инсульте.

РКИ III фазы EAST (Enlimomab Acute Stroke Trial) n=625.

Первичный исход (Modified Rankin scale через 90 дней) был хуже в группе энлимомаба, чем в группе плацебо. Смертность 22.2% в группе энлимомаба vs 16.2% в группе плацебо.

 

Enlimomab Acute Stroke Trial Investigators. Use of anti-ICAM-1 therapy in ischemic stroke: results of the Enlimomab Acute Stroke Trial. Neurology. 2001;57(8):1428-34 [Abstract]

 

Моносиалоганглиозид GM-1

Уменьшает чувствительность к ишемии в экспериментальных моделях

Механизм действия неизвестен

Мета-анализ 12 РКИ n=2265:

Нет эффекта: смертность (ОШ 0.91, 95% ДИ 0.73 - 1.13), инвалидность: разница по Barthel Index 2.1; 95% ДИ - 4.8 - 8.9

1 случай синдрома Guillain-Barré

Будущие исследования не планируются

 

Candelise L, Ciccone A. Gangliosides for acute ischemic stroke. Stroke. 2002; 33(9):2336[Full Text]

 

Стабилизатор клеточных мембран нейронов

Цитихолин

 

промежуточный продукт синтеза фосфатидилхолина

мета-анализ 4 РКИ (n=1372): начало приема в первые 24 ч и далее в течение 6 недель увеличивает вероятность полного восстановления в течение 3 месяцев (25.2% в группе цитихолина и 20.2% в группе плацебо (ОШ 1.33; 95% ДИ 1.10 - 1.62; P=0.0034) при средне-тяжелом и тяжелом инсульте (NIHSS score ≥ 8)

Наибольший эффект дозы 2000 мг/сут [1]

По результатам этого мета-анализа в январе 2006 начато РКИ ICTUS (International Citicoline Trial on Acute Stroke).

Планируется рандомизировать 2600 пациентов с NIHSS score ≥ 8 в первые 24 ч 1000 мг х 2 р/сут в/в 3 дня и далее 2000 мг внутрь 6 нед. [2]

 

1. Davalos A, Castillo J, Alvarez-Sabin J at al. ###### citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling ######ysis of clinical trials. Stroke. 2002; 33(12):2850-7[Full Text]

 

Глиатилин (холин альфосцерат, L-alpha glycerylphosphorylcholine)

 

холин + глицерофосфат: холин участвует в биосинтезе ацетилхолина; глицерофосфат является предшественником фосфатидилхолина (лецитина) нейронной мембраны

РКИ по инсульту не было

РКИ по ЧМТ не было

1 РКИ при болезни Альцгеймера: 1200 мг х 180 дней. n=261 (132 глиатилин vs. 129 плацебо). Улучшение когнитивной функции в группе глиатилина [1].

 

1. De Jesus Moreno Moreno M. Cognitive improvement in mild to moderate Alzheimer's dementia after treatment with the acetylcholine precursor choline alfoscerate: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Clin Ther. 2003;25(1):178-93

 

При инсульте: наиболее крупное РКИ PASS (n=927) в первые 12 часов 12 г х 4 недели, 4.8 г х 8 недель

Нет эффекта. Post hoc анализ показал, что пирацетам может быть эффективен в первые 7 часов инсульта [1]

- кроме того, может быть эффективен для лечения афазии после инсульта. [2]

Для подтверждения этой гипотезы начато исследование PASS II (пирацетам в первые 7 часов при афазическом инсульте). Результаты ожидались в 2001 г.

 

P.S. При деменции существующие доказательства не поддерживают использование пирацетама [3]

 

1. De Deyn PP, Reuck JD, Deberdt W, Vlietinck R, Orgogozo JM. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam. Members of the Piracetam in Acute Stroke Study (PASS) Group. Stroke. 1997 Dec;28(12):2347-52 [Full Text]

 

2. Greener J, Enderby P, Whurr R. Pharmacological treatment for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000424[Abstract]

 

3. Flicker L, Grimley Evans G. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD001011[Abstract]

 

Церебролизин

- комплекс низкомолекулярных пептидов, полученных из головного мозга свиньи

- механизм действия неизвестен

 

1-е РКИ: 146 пациентов (78 церебролизин vs. 68 плацебо)1 по 50 мл в/в в день в течение 21 дня

Нет эффекта по CNS score, Barthel Index и Clinical Global Impressions.

Отмечалось улучшение по Syndrome Short Test [1]

 

2-е РКИ (Венгрия) n=48 20 мл х 20 дней vs. плацебо

Нет эффекта по Barthel Index (BI), Graded Neurological Scale (GNS)

Положительный эффект в группе церебролизина по Physiology Hemiplegia Assessment (PHA) [2]

 

3-е РКИ (отечественное) n=36. 12 пациентов в 3 группах: 10 мл/сут, 50 мл/сут vs. плацебо

Статистически незначимый тренд к лучшему исходу в группах церебролизина [3]

 

1. Ladurner G, Kalvach P, Moessler H. Neuroprotective treatment with Cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. J Neural Transm. 2005; 112(3):415-28

 

3. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Губский Л.В. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование безопасности и эффективности церебролизина для лечения острого ишемического инсульта Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова Выпуск 11, 2004 г

(Skvortsova VI, Stakhovskaia LV, Gubskii LV, Shamalov NA, Tikhonova IV, Smychkov AS. [A randomized, double-blind, placebo-controlled study of Cerebrolysin safety and efficacy in the treatment of acute ischemic stroke] Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2004;(Suppl 11):51-5.)

 

Актовегин и инстенон

Актовегин

- депротеинизированный гемодериват из телячьей крови

- риск заражения губчатым энцефалитом?

- РКИ по инсульту отсутствуют

 

P.S. 1 РКИ по деменции (organic brain syndrome). n= 40 (У 20 пациентов в/в 250 ml 20% актовегина х 4 нед vs. 20 плацебо.

Улучшение по Syndrome Short Test (SKT) и Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale (SCAG) score в группе актовегина. [1]

Три РКИ по деменции с оценкой суррогатных конечных точек

 

1. Kanowski S, Kinzler E, Lehmann E, Confirmed clinical efficacy of Actovegin in elderly patients with organic brain syndrome. Pharmacopsychiatry. 1995; 28(4):125-33

 

Инстенон (hexobendine-etamivan-etofylline)

РКИ по инсульту и деменции отсутствуют

- информации по препарату на сайте фирмы-производителя www.nycomed.com нет

…только на специальном русскоязычном сайте www.instenon.ru

 

Винпоцетин

- полусинтетический дериват винкамина, алкалоида Vinca minor (борвинка малого)

- в США доступен только как пищевая добавка

 

При инсульте 2 РКИ:

1-е РКИ: n=40, данные о 33 пациентах. Нет разницы в исходах [1]

2-е РКИ: n=30, 15 в группе винпоцетина, 15 – плацебо. Нет статистически значимых различий в неблагоприятный исходе через 3 месяца по Barthel Index (ОР 0.7; 95% ДИ 0.1 - 3.4, по Rankin score ОР 0.4, 95% ДИ 0.1 - 1.7) [2]

 

1. Bereczki D, Fekete I. Vinpocetine for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000480[Abstract]

 

2. Feigin VL, Doronin BM, Popova TF, Gribatcheva EV, Tchervov DV. Vinpocetine treatment in acute ischaemic stroke: a pilot single-blind randomized clinical trial. Eur J Neurol. 2001;8(1):81-5 [Abstract]

 

Глицин

- коагонист с глутаматом NMDA-рецепторов

- патофизиологическое обоснование использования глицина при инсульте непонятно (см. таблицу ниже) [1]

- исследовался антагонист глицина – гавестинел (GAIN trials, см. выше)

 

Отечественное РКИ n=200, 50 пациентов получали плацебо, 49 - глицин 0.5 г/сут, 51 – глицин 1.0 г/сут и 50 - глицин 2.0 г/сут в течение 5 дней (начало лечения < 6 ч)

Статистически незначимая тенденция к снижению смертности в течение 30 суток (5.9% - 1. 0 г/сут, 10% - 2.0 г/сут vs. 14% - плацебо и 14.3% в 0.5 г/сут)

Улучшение функционального исхода по Orgogozo Stroke Scale (p < 0.01) и Scandinavian Stroke Scale (p < 0.01), Barthel index (p < 0.01 в группе 1.0 г/сут vs. плацебо)

 

 

Сообщение от Gusev EI, Skvortsova VI et al

«Эти результаты должны быть подтверждены в будущих исследованиях с большим числом пациентов»

 

1. Castillo J, Davalos A, Naveiro J, Noya M. Neuroexcitatory amino acids and their relation to infarct size and neurological deficit in ischemic stroke. Stroke. 1996; 27(6):1060-5 [Full Text]

 

Семакс

- синтетический аналог фрагмента АКТГ4-10

 

1 РКИ при деменции (n=20) - нет эффекта [1]

 

АКТГ4-9: 1 РКИ при деменции (n=77) - нет эффекта [2]

 

При ишемическом инсульте 1 РКИ (отечественное, неопубликованное)

N=160, 4 группы: семакс 6 мг, 12 мг, 18 мг, плацебо

Смертность в течение 30 дней при использовании семакса 12 мг, 18 мг, 6 мг и плацебо - 5, 2.5, 7.5 и 12.5 % соответственно (р<0.05) !!!?

"Ускорение регресса неврологических нарушений на фоне лечения семаксом в дозе 12−18 мг/сут" [3] Без комментариев.

 

1. Schneider E, Jacobi P, van Riezen H, Voerman JW, Fischer PA. [Effects of synthetic neuropeptides in psycho-organic brain syndrome. Results with ACTH4-10 and ACTH4-9-######og (author's transl)] Pharmacopsychiatria. 1981;14(5):155-9

 

2. Soininen H, Koskinen T, Helkala EL, Pigache R, Riekkinen PJ. Treatment of Alzheimer's disease with a synthetic ACTH 4-9 ######og. Neurology. 1985;35(9):1348-51.

 

3. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Ефремова Н.М., Платонова И.А., Шамалов Н.А. Применение препарата нейропептидной природы семакса в первые часы и дни острого церебрального инсульта. Методические рекомендации. Москва. 2003

 

2. Gusev EI, Skvortsova VI, Dambinova SA, Raevskiy KS, Alekseev AA, Bashkatova VG, Kovalenko AV, Kudrin VS, Yakovleva EV. Neuroprotective effects of glycine for therapy of acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2000;10(1):49-60

 

 

Мексидол и милдронат

Мексидол

 

- оксиметилэтилпиридина сукцинат

- РКИ при инсульте и деменции не было

 

Милдронат

- является структурным аналогом гамма-бутиробетаина

- РКИ при инсульте и деменции не было

 

Цитофлавин и реамберин

цитофлавин

 

– состав: янтарная кислота 1 г, инозин (рибоксин) 200 мг, никотинамид 100 мг, рибофлавина мононуклеотид 20 мг

 

1 РКИ при ишемическом инсульте:

n=600 (300 цитофлавин vs. 300 – плацебо)

Смертность в течение 3 недель была почти в 2 раза !!? меньше в группе цитофлавина [1].

Статья заслуживает отдельного критического разбора.

 

Реамберин – янтарная кислота 6 г в 400 мл

 

- РКИ при инсульте не было.

 

Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М. А., Скоромец А. А., Парфенов В.А., Клочева Е.Г., Шоломов И.И., Кухцевич И.И., Золкорняев И.Г., Белоногов М.А. Эффективность нейрометаболического протектора цитофлавина при инфарктах мозга (многоцентровое рандомизированное исследование). Вестник Санкт – Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. № 1 (6), 2005

 

Существующие рекомендации

Рекомендации American Heart Association/American Stroke Association 2005

 

 

Сообщение от 1

«В настоящее время нет агентов с предполагаемым нейропротективным эффектом, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ишемическим инсультом. (grade A)»

 

 

Рекомендации European Stroke Initiative (EUSI) 2004

 

 

Сообщение от 2

«В настоящее время лечить пациентов с инсультом нейропротективными препаратами не рекомендуется. (level I)»

 

1. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB; Stroke Council of the American Heart Association; American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: 2005 guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2005; 36(4):916-23

 

2. Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Bogousslavsky J, Orgogozo JM. Acute treatment of ischemic stroke. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovasc Dis. 2004;10 Suppl 3:22-33

[Элли]

Ноотропы, а так же всякие кавинтоны в остром периоде ОНМК не показаны.

Согласен. Слышал сравнение про кавинтон в остром периоде ОНМК: -Как царапать сосуды изнутри.

 

Так сложилось,что в стационаре,где мне приходится время от времени дежурить,неврологического отделения нет.В случае возникновения у больного ОНМК,для того,чтобы перевести его в другой стационар,сначала нужна консультация невролога из города.Вызов неврологов на консультацию и их доезд в среднем занимает 2-3 часа.Терапию ОНМК,естесственно,начинаем сразу.

По рекомендациям тех же неврологов делаем следующее:

-глицин 1 грамм под язык

-кавинтон 4 мл в/в капельно

-пирацетам 10-20 мл в/в струйно

-магнезия 10-20 мл в/в капельно

-снижение АД другими средствами при необходимости

 

Мексидола,семакса у нас нет.

 

В результате:видимое улучшение в 100% случаев.Неоднократно-полное исчезновение симптомов.Очень часто,приезжающие на консультацию неврологи,делают большие глаза и спрашивают:"И где здесь ОНМК???"

[Geka]

Была у меня электронная верся лечения ТЧМТ и ОНМК. Переслал на сайт - ув. Александр где -то в компе потерял. Я без иронии - все бывает. А та, что была - уехала со старым компом, пока достать не могу. Кстати - где -то были материалы по лечени детской тяжелой ЧМТ, так вот ни одно из л-в не прошло опробацию и не допущено к применению! Даже магнезия!!!!! Сохранение витальных функций и скорейшаю госпитализация в профильный стационар - вот вся концепция, которую удалось выработать на съезде!!!!

[denis_doc]

По рекомендациям тех же неврологов делаем следующее:

-глицин 1 грамм под язык

-кавинтон 4 мл в/в капельно

-пирацетам 10-20 мл в/в струйно

-магнезия 10-20 мл в/в капельно

-снижение АД другими средствами при необходимости

 

Кокрейн отдыхает... Создается впечатление, что коллеги вообще ничего не слышали о доказательной медицине, а расскажи им, что такое существует, не поверили бы...

 

Вот, почитайте:ЭНДРЮ ЧЕТЛИ. ПРОБЛЕМНЫЕ ЛЕКАРСТВА ( http://www.antibiotic.ru/books/pd/ )

[denis_doc]

P.S. Эуфиллин, пентоксифиллин и гемодилюция.

Эуфиллин

 

- при инсульте 2 РКИ (n=119)

- смертность через 4 недели между группами эуфиллина и плацебо не отличалась (ОШ 1.12, 95% ДИ 0.49 – 2.56)

- смертность + ухудшение ОШ 0.87, 95% ДИ 0.41 – 1.88

- смертность + тяжелая инвалидность в 1 РКИ (n=73) не отличалась (ОШ 0.64, 95% ДИ 0.24 – 1.68)

 

Цитата:

Сообщение от Bath PM.

Нет достаточных доказательств, являются ли теофиллин и его аналоги, например эуфиллин, безопасными и эффективными при остром инсульте.

Bath PM. Theophylline, aminophylline, caffeine and ######ogues for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3):CD000211 [Abstract]

 

Пентоксифиллин

 

- 4 РКИ (n=763) + 1 РКИ по пропентофиллину (n=30)

- cмертность через 4 недели при использовании метилксантинов снижалась статистически незначимо (ОШ 0.64, 95% ДИ 0.41 – 1.02)

- 2 РКИ сообщили смертность + инвалидность: ОШ 0.49, 95% ДИ 0.20 – 1.20

 

Цитата:

Сообщение от Bath PM, Bath-Hextall FJ.

Нет достаточных доказательств для оценки эффективности и безопасности метилксантинов при ишемическом инсульте.

Bath PM, Bath-Hextall FJ. Pentoxifylline, propentofylline and pentifylline for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3):CD000162 [Abstract]

 

Гемодилюция

 

- мета-анализ 18 РКИ (12 РКИ с декстраном 40; 5 – гидроксиэтилкрахмал; 1 – альбумин)

- смертность в течение 4 недель не снижалась (ОШ 1.09, 95% ДИ 0.86 - 1.38)

- смертность + тяжелая инвалидность через 3 - 6 месяцев не отличалась (ОШ 0.98, 95% ДИ 0.84 - 1.15)

- тенденция к снижению риска ТГВ/ТЭЛА через 3 – 6 месяцев (ОШ 0.59, 95% ДИ 0.33 -1.06)

 

Цитата:

Сообщение от Asplund K.

Суммарные результаты этого обзора совместимы и с ограниченной пользой и с умеренным вредом гемодилюции при остром инсульте. Не было доказано, что эта терапия улучшает выживаемость или функциональный исход.

Asplund K. Haemodilution for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (4):CD000103 [Abstract]

[Geka]

Нет, Денис! Доказано только дествие мексидола! Хотя на эуф. у менч больные вставали, если сразу вызвал!

[MR112]

Денис.

Спасибо. Распечатал. Перевариваю.

[iod]

Интересно , а можно же использовать (Natrii oxybutiratis ). или Барбитураты , или это уже в прошлом ?

[Дима.Ru]

Интересно , а можно же использовать (Natrii oxybutiratis ). или Барбитураты , или это уже в прошлом ?

ГОМК таким больным хорошо. Хорошо было и хорошо есть. Барбитураты не пользовал (у ОНМК).

[Дима.Ru]

Ноотропы, а так же всякие кавинтоны в остром периоде ОНМК не показаны.

Согласен. Слышал сравнение про кавинтон в остром периоде ОНМК: -Как царапать сосуды изнутри.

 

Так сложилось,что в стационаре,где мне приходится время от времени дежурить,неврологического отделения нет.В случае возникновения у больного ОНМК,для того,чтобы перевести его в другой стационар,сначала нужна консультация невролога из города.Вызов неврологов на консультацию и их доезд в среднем занимает 2-3 часа.Терапию ОНМК,естесственно,начинаем сразу.

По рекомендациям тех же неврологов делаем следующее:

-глицин 1 грамм под язык

-кавинтон 4 мл в/в капельно

-пирацетам 10-20 мл в/в струйно

-магнезия 10-20 мл в/в капельно

-снижение АД другими средствами при необходимости

 

Мексидола,семакса у нас нет.

 

В результате:видимое улучшение в 100% случаев.Неоднократно-полное исчезновение симптомов.Очень часто,приезжающие на консультацию неврологи,делают большие глаза и спрашивают:"И где здесь ОНМК???"

Ноотропил в остром периоде ОНМК нельзя, т.к. действует в т.ч. ч/з глутамат (если интересно, то я писал в теме про кетамин в разном) - а это гибель для нейронов и распространение зоны некроза по всей зоне ишемии. Тут надо вообще наоборот: не стимулировать, а тормозить функцию, т.к. имеет место быть банально гипоксия. САД ниже 180-200 мм рт.ст. при ишемич/инс в остром периоде не снижают. Про указанное вами "оптимистическое" 100% - не было там никакого ОНМК, преходящее максимум. Невропатологов не уважаю - в большинстве своем попадаются дураки.

[iod]

Еще один малелький вопрос , вроде бы Магнезию не рекомендуют при ОНМК , лучше бы при Высоком АД использовать SOL.Clofelini 0.1%-1 ml в/в + разведение , медленно ! или я не прав !

[Дима.Ru]

Еще один малелький вопрос , вроде бы Магнезию не рекомендуют при ОНМК , лучше бы при Высоком АД использовать SOL.Clofelini 0.1%-1 ml в/в + разведение , медленно ! или я не прав !

А кто не рекомендует? Все применяют, и магний, и клофу. Относительно магния у таких больных, лично у меня скепсис. Клофа является блокатором рецепторов к глутамату, так что у этих больных она вери гут.

[CombatMedic]

Оригинал обзора по эффективности лекарственных препаратов при ОНМК -

http://forums.rusmedserv.com/showthread.ph...4019#post194019

[iod]

понятно

[dr.Schatz]

Немного не про ДГЭ, но все же, вдруг кто знает...

В нашем ОРИТ периодически оказываются пациенты с ишемическими инсультами, развившимися в раннем п/о периоде после вмешательств на сонных артериях (тромбозы шунтов). После хирургической коррекции и реканализации шунта неврологическая симптоматика в большинстве случаев остается. АД в первые несколько сутов поднимать запрещается, так как есть опасность образования гематомы. Снижать, кстати, тоже, иначе опять "встанет" шунт. Наш невролог (один на стационар) рекомендует на все эти случаи исключительно ноотропы и антиоксиданты. Принятая в ОРИТ схема включает в себя реополиглюкин, трентал, магнезию, дексаметазон,антигипоксанты, витамины В, иногда маннитол. Очень часто в приказном порядке заставляют делать лазикс. В общем, полный караул. Заслуживающей доверия литературы мы не нашли. Неврологи консультанты с такими проблемами не знакомы. Нужна ссылка на авторитетные источники, именно про инсульты как осложнение манипуляций на сонных артериях. Если кто сможет, заранее огромное спасибо.

[Е.Спиридонов]

Возможности дексазона в аспекте снижения отека мозга склонны переоценивать. В американском исследовании, когда у больных использовался инвазивный контроль ВЧД, эффективность дексазона была доказана только при внутричерепных опухолях. И все. На травматический и иные отеки дексазон влияния не оказывал.

Эффективен также у диабетиков при гипогликемической коме с развивающимся отёком мозга. Проверено.

 

А как вы проверяли его эффективность?

[Дима.Ru]

Восстановление сознания.

[Гость Antik]

Эуфиллин, безусловно должен оставаться препаратом выбора. Не только потому, что часто видел от него очевидные результаты. Были и научные статьи о том, что эуфиллин улучшает коллатеральный кровоток ишимизированного участка мозга. Синдром обкрадывания наблюдался при папаверине и усугубляется димедролом или еще хуже аминазином (некоторые любят применять его при очень высоком давлении, в качестве ганглиоблокатора). По поводу антиоксидантов: теоритически поддерживаю, но практических результатов никогда не видел.

Из истории. Гонения на эуфиллин началось ещё с 90-х, когда наши невропатологи побывали на международных симпозиумах в западных странах. А там изначально, при ОНМК не применяли сосудистых препаратов. Появились первые доклады, ну и потом, - мы любим копировать передовые западные идеи. Особено это стало очевидным после ухода Шмидта и Верещагина...

[унтер]

У нас в городе эуфиллин 2,4% 10 мл в/в на ДГЭ вводится всем нашим нарушкам, по указанию неврологов (возведен в ранг стандарта). В принципе при ОНМК можешь сделать только эуфиллин и привезти - вопросов у начальства не возникает (часто так и делается). Если от себя - контакт с веной, эуфиллин 2,4% 7 мл в/в, кормагнезин 20% 10 мл в/в, дексаметазон 8 мг в/м, кислород; дополнительно при выс. АД (более 200/110) возможно применяю энап в/в, или дибазол в/м, иногда коринфар 10 мг.

[pozharsky]

На прошлом дежурстве расписывался за ознакомление с "методическими рекомендациями по...ОНМК", которые упоминались в начале данного топика. Очень рад, что до начальства наконец-то доперло - "диагноз ОНМК - показание к госпитализации". Жаль, что рекомендации 2002 года. А воды с тех пор утекло много.

[shumm]

От эуфилина отказались уже давно. Я тоже проводил «эксперименты» с эуфилином на ОНМК, НО к сожалению никакого положительного эффекта, кроме осложнений(2 случая судорог и по случаю пароксизма ЖТ и МА сразу после в/в введения), не заметил. При стабильной гемодинамике стандартно всем магний сульфат в/в. Если зашкаливает АД то применяем клофелин. При малейшем «буйстве» практически всегда малость седирую(диазепам,ГОМК).