Алгоритмы и единые подходы к ОНМК

[pozharsky]

Коллеги, сложился вопрос:"А вы часто видите свежие нарушняки?". Т.е те, он начала которых прошло менее шести часов. В большинстве случаев мы наблюдаем инсульты ишемические, развивающиеся постепенно и соответственно не сильно настораживающие наше гениальное население. Даже если больной заваливается с перекошеной мордой, родственники дают ему пол дня вылежаться, авось оно пройдёт. Я это говорю к тому, что в этом случае больной нуждается исключительно в коррекции гемодинамики и контроле витальных функций. Да и тактика здесь проста- свежий вези, повторный или преклонного возраста оставляй на пол-ку. Не стоит забывать, что мы экстренная служба и не лечим, а оказываем первую помощь(если конечно не капаем этот нарушняк самостоятельно, за наличку). :wink:

Часто, если это геморрагический. При ишемическом, редко когда требуется интенсивная терапия. Вот Cadabra и попал(а) в корень проблемы. Получается, что ишемический инсульт на догоспитальном этапе лечить не надо. Но это ясно нам с вами, а начальство требует какого-нибудь лечения. Так для проформы. Я когда попадаю на ОНМК (соответствующий), опять же в точку, если ишемический инсульт случается под утро, то клиент падает с кровати как правило днем, а меня вызывают уже ближе к вечеру. Так вот на таком вызове, когда дело доходит до вопроса лечить чем будем? Впадаю в ступор. И рука, сама, машинально тянется за эуфиллином. Простите люди, добрые, не виноватый я, он сам там лежит.

[Ривелуа]

Слышал от многих людей, что мексидол хорош в остром периоде ОНМК. В некоторых случаях даже вся неврологическая симптоматика проходила за 15-20 минут

[kitovras]

Господа, как насчет снижения АД?

По идее, при ишемич. ОНМК сильно снижать не надо (даже нельзя), а на приемнике часто варежку разевают - "почему-де не снизили".

Какие, по-вашему, границы и способы снижения АД?

[Kevorkyan]

Слышал от многих людей, что мексидол хорош в остром периоде ОНМК. В некоторых случаях даже вся неврологическая симптоматика проходила за 15-20 минут

 

Могу подтвердить. Возил бабУшку с ишемическим инсультом, сделал ей мексидол по вене и пока доехали до приемника - у нее восстановилась речь и прояснилось сознание, стала работать парализованная рука и нога. При осмотре неврологом приемника, увидел в его глазах немой вопрос "Типа, нафига??? У нее же нет ничего?!" Объяснил ему про мексидол - конфликт был улажен.

[paganel]

Коллеги,расскажите про ОНМК первого часа(есть приказ соответсвующий),возил ли кто-нить такое (в 33-ю или в36-ю?),и как там в приемнике на это посмотрели,а то хай поднимать они мастера знатные...

[shumm]

Если уж речь зашла о ОНМК прошу заценить творение,моей колеги, доктора с Украины,г.Киев, п/с №7 Бодрецкой Наташи :

O H M K

Дают мне вызов, который звучит так: « 27 лет ОНМК?». Для не медиков расшифровываю: острое нарушение мозгового кровообращения или по- простому – инсульт. Понимая, что инфаркт и инсульт за последние годы помолодел и стал «косить» молодых людей и в 25 и в 18 лет; спокойно еду на вызов, не предполагая, что из него выльется целая история.

По прибытии меня и фельдшера к указанной в карте выезда квартире: дверь открыл молодой человек, лет 25-30.

- Скорую вызывали? – спросила я.

- Да, - ответил молодой человек. После чего я с Натальей Ивановной (фельдшером) зашли в квартиру.

- А что случилось? – спросила я.

- Да вот разговаривать стал плохо, пытаюсь воду пить – поперхиваюсь, ногу левую не чувствую и левой рукой понимаю, что делаю не то, а проливаю воду – ответил молодой человек.

- А когда это случилось? – спросила я, пытаясь вырисовать для себя картину заболевания.

- Да недели две назад – ответил больной.

- Почему же вы раньше никуда не обращались? – спрашиваю я.

- Думал пройдёт, а оно всё хуже и хуже – ответил больной.

Проверив неврологические симптомы и убедившись в диагнозе, я понимаю, что необходимо больного госпитализировать и чем быстрее, тем лучше. Наталья Ивановна ввела внутривенно необходимые в данном случае лекарственные препараты и мы начали спускаться с больным к машине скорой. Наблюдая за ним, невольно задаю вопрос:

- А вы не пили вчера или сегодня (имея ввиду алкоголь)?

- Зачем пить, я колюсь – ошарашивает меня больной своим ответом.

- Так…, а чем? - спрашиваю я.

- Когда героин, когда опий, - отвечает больной.

- И как давно?

- Да лет 13-14.

Про себя внутренне ругаюсь, что не задала эти вопросы раньше, но инсульт есть и надо больного госпитализировать, какой бы он не был.

Проезжая в машине скорой по улице, где находится туберкулезный диспанцер, больной восклицает:

- О! А я тут лечился. У меня был миллиарный туберкулёз легких. Это когда не одна дырка в легких, а много; но я вылечился.

Подъезжая к корпусам Центральной Городской больницы (в простонародье именуемой Октябрьской) больной снова оживился:

- О! Тут я тоже лежал: мне прокол в легких делали. Сказали, что если бы приехал чуть позже – помер бы.

Когда больного начал опрашивать и осматривать невропатолог в КБ№8, на вопрос доктора о имеющихся вредных привычках, больной спокойно ответил:

- Все. Пью, курю, колюсь. Доктор, а я в этой больнице тоже уже лежал.

- А в каком отделении? - спрашивает невропатолог.

- В гастро, у меня был гепатит А,В и С, - отвечает больной.

- Слушай, а СПИДа у тебя нет? – не выдержав, спрашивает доктор.

- Что вы, от него умирают, - отвечает больной.

- Откуда ж ты деньги на наркотики берешь, если ты не работаешь, - спрашивает доктор.

- Так это я сейчас не работаю, после судимости, - отвечает больной.

- За наркотики сидел?

- Не, по мелочи за кражу.

- А почему о судимости не сказал, - не выдержав, спрашиваю я.

- Так вы док не спрашивали.

- Да, а мимо тюрьмы мы не проезжали.

2004г.

[natka]

Может повторюсь, но личный опыт ОНМК на ДГЭ и в стационаре выливается в следующее: глаза, руки и молоток на ДГЭ не заменят томограф. За типичной клиникой ОНМК м.б. и ишемический и геморрагический (а вдруг сочетание - субарахноидольно-паренхиматозное), и опухоли ГМ. Вывод - лечим тем, что не вредит во всех случаях: Магнезия вв, немного Эуфиллина (кубов пять, не больше), не повредит однократное введение мексидола. К вопросу о Пирацетаме - судороги у онко, у бабушек - возбуждение, уезжает крыша, потом их бедняжек к кроватке на ночь привязывают....

К вопросу о цифрах АД - золотой стандарт: рабочие цифры + 20 мм.рт.ст.

Так что если нарушение легкое или средней тяж- лечи по минимуму, осторожненько, больничка близко... А если тяжелое - все равно пирацетам и мексидол не помогут, капельник с магнезией и калием, в вену дексазон и с молитвой на устах полетели, вдруг повезет и выживет?

[reanimatologist]

Про давление:

 

"Значение снижения АД при лечении ишемического инсульта остаётся неясным, но, в отсутствие эффективной ауторегуляции, уменьшение резко выраженной гипертонии (диастолическое АД более 130 mm Hg) может спасти клетки периинфарктной зоны. С другой стороны, чрезмерное снижение АД может усилить поражение ЦНС. Таким образом, в качестве приемлемой задачи можно поставить осторожное снижение ДИАСТОЛИЧЕСКОГО давления до уровня 100 - 120 mm Hg" Marini, Wheeler, Critical Care Medicine

 

Теоретические основы приведены ниже:

--------------------------------------------------------------------------------------

Головной мозг получает кровь по артериям, где среднее АД (СрАД) равно: СрАД=ДАД+(САД-ДАД)/3, оттекает она от него по венозным синусам (давление в них близко к ЦВД). Церебральное перфузионное давление (ЦПД), являющееся движущей силой течени крови от артерий к венам, равно, таким образом: ЦПД = СрАД-ЦВД.

Объёмная скорость кровотока, согласно ф-ле Пуазейля, равна: dQ/dt=ΔP(πr^4/8ηL), где dQ/dt - искомая объёмная скорость, ΔP - градиент давления (в нашем случае - ЦПД), π - то самое пи, отношение длины окружности к её диаметру = 3,1415..., r^4 - радиус сосуда в четвёртой степени, η - вязкость крови, L - длина сосуда.

Поскольку коэфициент экстракции различных веществ (кислород, глюкоза и т.д.) тканями из кровотока конечен (и заведомо меньше 100%)*, количеством поглощённых в-в прямо пропорционально как раз объёмной скорости кровотока (т.е. чем больше притекло, тем больше экстрагировалось).

В ф-ле Пуазейля потенциально можно изменить лишь r (функция ауторегуляции сосудистого тонуса и, в меньшей степени, наших фармакологических изысков), вязкость (антиагреганты/антикоагулянты/трентал(?)) и перепад давления (т.е. ЦПД).

Физиологические и клинические исследования показывают, что в поражённом мозге ауторегуляция нарушена

(снижена или отсутствует чуствительность к лактату и углекислому газу), из фармакологических мероприятий пока доказано эффективен лишь нимодипин, да и то лишь при САК.

Снижени вязкости - процесс очень постепенный и с малопредсказуемыми последствиями (хотя аспирин при ишемич ОНМК доказано эфективен!!!).

Вот и получается, что резкое снижение АД (а следовательно и ЦПД) способно ухудшить перфузию ГМ и усугубить ишемию.

 

Вот и вся тактика лечения ОНМК в одной простой формуле

--------------------------------------------------------------------------------------

*максимальные значения 60-80%

[Дима.Ru]

Возможности дексазона в аспекте снижения отека мозга склонны переоценивать. В американском исследовании, когда у больных использовался инвазивный контроль ВЧД, эффективность дексазона была доказана только при внутричерепных опухолях. И все. На травматический и иные отеки дексазон влияния не оказывал.

Эффективен также у диабетиков при гипогликемической коме с развивающимся отёком мозга. Проверено.

[Дима.Ru]

Предлагалась схема Пирацетам+ Актовегин.

Не все любят комбинировать одновременно актовегин с ноотропами. Сначала курсом актовегин, затем ноотропы. Лично я дежуря в стационаре, включая нервное отделение, в терап/окне люблю актовегин 800 мг в/в стр.

[Дима.Ru]

Нет, не дискутабельна. Ноотропы, а так же всякие кавинтоны в остром периоде ОНМК не показаны.

Согласен. Слышал сравнение про кавинтон в остром периоде ОНМК: -Как царапать сосуды изнутри.

[Дима.Ru]

Был вопрос касаемо АД: Артериальное давление не рекомендовано снижать, если оно не превышает 180-190 мм.рт.ст. для систолического и 100-110 мм.рт.ст. для диастолического давления, так как при инсульте нарушается ауторегуляция мозгового кровотока и церебральное перфузионное давление часто прямо зависит от уровня системного артериального давления. Гипотензивная терапия проводится с осторожностью малыми дозами бета-адреноблокаторов (люблю короткие - о######н.) или инг.АПФ (люблю короткие - капотен), не вызывающими существенных изменений в ауторегуляции мозгового кровотока. При этом АД снижают примерно на 15-20 проц. от исходных величин. Вышеописанная точка зрения среди невропатологов имеющих дело с неотложкой (да и всех грамотных вообще) такова.

[iod]

Уважаемые коллеги!

Рискую навлечь на себя гнев господина Др.Луга, но весьма тщательный поиск по сайту не смог обнаружить ничего интересного по данной тематике.

Вопрос вот в чем: нет даже более-менее единого подхода к терапии ОНМК на ДГ этапе. Выписки из стандартов СМП в данный момент не рассматриваем.

Итак:

Вводить или не вводить эуфиллин при ишемическом инсульте?

Мексидол?

Семакс?

Диуретики?

Пирацетам?

Вот далеко не полный перечень вопросов, на которые я не получил вразумительного ответа даже от А.М. Сидорова?

Что думают форумчане-мудрецы-неврологи?

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------------------

 

Я использую следуещее:

1. SOL. MAGNESII SULFATIS 25%-10 ML ( В/М ПО 10 МЛ* 1 РАЗ)

2. SOL.PAPAVERINI HYDROCHLORIDI 2%-2 ML ( В/М 4 МЛ)

SOL. DIMEDROLI 1%-1 ML (В/М 1 МЛ)

3. SOL. DIBAZOLI 0.5%-5 ML( В/М)

 

иНТЕРЕСНО , НО как ВЫ узнаете какой именно инсульт : Ишемическиий или геморрагический , объясните?????????????

при том на вызове?????????????

[Morfius]

Из личного опыта, не читая учебники. Геморрагические нарушения возникают на ровном месте. Например, САК. Я считаю, что основные отличия - это начало ОНМК. А если родственники ничего толком сказать не могут, то и не фига голову ломать. Есть факторы риска, которые позволяют определить, чисто гипотетически, природу инсульта. Нам на скорой помощи это не нужно, в отличии от больницы.

[iod]

Я считаю, что основные отличия - это начало ОНМК.

---------------------------------------------------------------------------

 

Я тоже об этом !!!!!!!!!!!!!!!! :D

[Susannka]

Я использую следуещее:

1. SOL. MAGNESII SULFATIS 25%-10 ML ( В/М ПО 10 МЛ* 1 РАЗ)

2. SOL.PAPAVERINI HYDROCHLORIDI 2%-2 ML ( В/М 4 МЛ)

SOL. DIMEDROLI 1%-1 ML (В/М 1 МЛ)

3. SOL. DIBAZOLI 0.5%-5 ML( В/М)

 

Кошмар!!!

[Доктор_Бандюк]

Я использую следуещее:

1. SOL. MAGNESII SULFATIS 25%-10 ML ( В/М ПО 10 МЛ* 1 РАЗ)

2. SOL.PAPAVERINI HYDROCHLORIDI 2%-2 ML ( В/М 4 МЛ)

SOL. DIMEDROLI 1%-1 ML (В/М 1 МЛ)

3. SOL. DIBAZOLI 0.5%-5 ML( В/М)

Дааа... Убийственный коктейль... Совершенно непонятно, к чему тут димедрол, да и папаверин с дибазолом - не пришей к п...де рукав ... И почему уж тогда все в/м?

 

И это что, независимо от АД и этиологии инсульта?

[iod]

Я использую следуещее:

1. SOL. MAGNESII SULFATIS 25%-10 ML ( В/М ПО 10 МЛ* 1 РАЗ)

2. SOL.PAPAVERINI HYDROCHLORIDI 2%-2 ML ( В/М 4 МЛ)

SOL. DIMEDROLI 1%-1 ML (В/М 1 МЛ)

3. SOL. DIBAZOLI 0.5%-5 ML( В/М)

Дааа... Убийственный коктейль... Совершенно непонятно, к чему тут димедрол, да и папаверин с дибазолом - не пришей к п...де рукав ... И почему уж тогда все в/м?

 

И это что, независимо от АД и этиологии инсульта?

 

----------------------------------------------------------------------------------

 

Дибазол и папверин снижат сильно АД !!!!!!!

Магнезия тоже самое + улучшает циркуляцию в тканях.

И КОНЕЧНО КОНТРОЛЬ АД без этого никак.

Пока все было нормально !!!!!!!!!!!

[iod]

Я использую следуещее:

1. SOL. MAGNESII SULFATIS 25%-10 ML ( В/М ПО 10 МЛ* 1 РАЗ)

2. SOL.PAPAVERINI HYDROCHLORIDI 2%-2 ML ( В/М 4 МЛ)

SOL. DIMEDROLI 1%-1 ML (В/М 1 МЛ)

3. SOL. DIBAZOLI 0.5%-5 ML( В/М)

 

Кошмар!!!

 

-------------------------------------------------------------------------------

А почему бы и нет !!!! А ?

[Доктор_Бандюк]

iod, а какие величины АД на ОНМК ты будешь "снижат сильно!!!!!" ? Циркуляцию в каких тканях собираешься улучшать магнезией?

Что даст контроль АД ПОСЛЕ введения этого коктейля? Весь этот микс, введенный в/м подействует уже в стационаре. И вообще, откуда ты такой микс придумал?

 

Ты в каком городе работаешь?

 

Не обижайся, но такие методы лечения конкретным фельдшеризмом отдают.

[Susannka]

Не обижайся, но такие методы лечения конкретным фельдшеризмом отдают.

 

Это даже не фельдшеризм, это киллеризм какой-то...

[Susannka]

А почему бы и нет !!!! А ?

 

А почему нет, достаточно почитать предыдущие топики.

Магния сульфат вводится при ОНМК с целью профилактики и терапии отека головного мозга, внутричерепной гипертензии, а т.ж. как нейропротектор и антигипоксант, а не в качестве гипотензивного препарата (опять же, вводят в/в капельно в дозе от 20 до 40 мл, а не в/м; по Московским стандартам в/м вообще не вводится, так что это прямое нарушения стандартов).

Препараты с миотропной спазмалитической активностью (эуфиллин, дибазол, папаверин) вызывают синдром обкрадывания и, как следствие, еще большее повреждение ишемизированной зоны. Действие спазмолитиков на АД плохо управляемо и непредсказуемо, а избыточное снижение АД приводит к срыву ауторегуляции мозгового кровотока и снижению перфузионного давления в зоне повреждения.

Димедрол в данной ситуации не показан (имеющиеся и возможные качественные синдромы нарушения сознания - сопор, кома).

 

По стандартам проводится:

при исходной гипертензии: нейропротекция (глицин 5 -10 таб., при отсутсвии нарушений сознания; семакс; мексидол 4-6 мл в/в), магния сульфат 20-40 мл в/в капельно.

при гипотензии в/в ГКС (дексаметазон 8-20 мг), инфузионная терапия кристаллоидами, нейропротекция.

 

АД не рекомендуестя снижать, если цифры не превышают 190/100 мм.рт.ст. Гипертензия при ОНМК носит компенсаторный характер, обеспечивая в условиях мозговой катастрофы нормальную перфузию.

[iod]

А почему бы и нет !!!! А ?

 

А почему нет, достаточно почитать предыдущие топики.

Магния сульфат вводится при ОНМК с целью профилактики и терапии отека головного мозга, внутричерепной гипертензии, а т.ж. как нейропротектор и антигипоксант, а не в качестве гипотензивного препарата (опять же, вводят в/в капельно в дозе от 20 до 40 мл, а не в/м; по Московским стандартам в/м вообще не вводится, так что это прямое нарушения стандартов).

Препараты с миотропной спазмалитической активностью (эуфиллин, дибазол, папаверин) вызывают синдром обкрадывания и, как следствие, еще большее повреждение ишемизированной зоны. Действие спазмолитиков на АД плохо управляемо и непредсказуемо, а избыточное снижение АД приводит к срыву ауторегуляции мозгового кровотока и снижению перфузионного давления в зоне повреждения.

Димедрол в данной ситуации не показан (имеющиеся и возможные качественные синдромы нарушения сознания - сопор, кома).

 

По стандартам проводится:

при исходной гипертензии: нейропротекция (глицин 5 -10 таб., при отсутсвии нарушений сознания; семакс; мексидол 4-6 мл в/в), магния сульфат 20-40 мл в/в капельно.

при гипотензии в/в ГКС (дексаметазон 8-20 мг), инфузионная терапия кристаллоидами, нейропротекция.

 

АД не рекомендуестя снижать, если цифры не превышают 190/100 мм.рт.ст. Гипертензия при ОНМК носит компенсаторный характер, обеспечивая в условиях мозговой катастрофы нормальную перфузию.

-=-------------------------------------------------

 

ДА Я с ВАМИ полностью согласен , но когда АД

240/190 , что тогда ?

Интересно , а какие препараты используете ВЫ в данной ситуации ?

:?:

[iod]

iod, а какие величины АД на ОНМК ты будешь "снижат сильно!!!!!" ? Циркуляцию в каких тканях собираешься улучшать магнезией?

Что даст контроль АД ПОСЛЕ введения этого коктейля? Весь этот микс, введенный в/м подействует уже в стационаре. И вообще, откуда ты такой микс придумал?

 

Ты в каком городе работаешь?

 

Не обижайся, но такие методы лечения конкретным фельдшеризмом отдают.

-------------------------------------------------------

 

если что не так , тогда попрошу ВАс объяснить мне что использовать в данной ситуации . Заранее благодарен !!!! И сильно не сердитесь на меня , ошибки могут быть у каждого!!! :oops:

[Доктор_Бандюк]

ДА Я с ВАМИ полностью согласен , но когда АД

240/190 , что тогда ?

Интересно , а какие препараты используете ВЫ в данной ситуации ?

:?:

 

Полностью согласен и, тем не менее, вводишь папаверин, дибазол и димедрол... Выше форуме, да и в литературе уже неоднократно писалось о синдроме обкрадыания, вызываемом миотропными спазмолитиками, к коим и относятся ношпа, папаверин, дибазол...

 

Что делаем мы с Susannk'ой и многие другие при повышенном АД при ОНМК? Ответ опять таки выше - сульфат магния в/в. И этого достаточно, т.к. при ОНМК САД не сбивается ниже 180-200 мм рт.ст.

 

Перед тем как высказываться на форуме, стоит почитать предыдущие сообщения. Кроме того, назначения должны быть обоснованными. Т.е. ты должен знать, почему назначаешь именно этот препарат (а не другой), именно в этом случае; должен знать индикации и контраиндикации препаратов.

 

Ок, задам другой вопрос - на чем основываешь остановку выбора на папаверине с дибазолом? С какой целью назначается димедрол? Почему магнезия вводится внутримышечно, а не внутривенно?