Остановка сердца.

[Оптимус]

Вчера на вызове мужчина,79 лет.В анамнезе:ИБС,стенокардия,мерцательная аритмия,в 1992 г и в декабре 2006г ОИМ,с 26 июня по 6 июля находился в стационаре на плановом лечении,где 30.06.случился инсульт.По словам жены,последние три дня "не мог найти себе места",жалобы конкретизировать не смог.Около получаса назад резко побледнел,покрылся испариной.Объективно-состояние тяжелое,сознание спутанное,кожа бледная,влажная.АД не определяется,cor-тоны не выслушиваются,PS только на сонных артериях более 160 в мин.Кардиографа у нас нет.Из препаратов верапамил,лидокаин,новокаинамид,коргликард.Набираю в двадцатку 5мл новокаинамида+0,5мл мезатона+10мл NaCl 0.9%.Примерно на пятой минуте введения(около половины смеси)-остановка сердца.Тут же в вену адреналин,атропин,прекардиальный удар,СЛР без эффекта.Как вы думаете,что это было?PS.Вскрытия делать не будут,точных результатов,к сожалению,не узнать.

[Bongy]

Да всё что угодно может быть... Без кардиографа(или хотя бы монитора)тяжко определить. Видимо тахиарритмия с Cardio-comprimise... Короче,кардиогенный шок.. Например VT с переходом в VF...

[земский_врач]

Возможно ,желудочковая тахикардия ,перешедшая в мерцание желудочков и.т.д.

[Оптимус]

Я смотрю,вы привыкли работать,оглядываясь на технику,а нам приходится работать только головой,ушами и руками.Вот навскидку,без ЭКГ,ваша тактика,помощь(спецбригад тоже нет.)?

[земский_врач]

Я смотрю,вы привыкли работать,оглядываясь на технику,а нам приходится работать только головой,ушами и руками.Вот навскидку,без ЭКГ,ваша тактика,помощь(спецбригад тоже нет.)?

Смотри: "Протокол оказания помощи при желудочковой тахикардии."

[Оптимус]

Спасибо,не знаю,где эти ваши протоколы,нас учат при пароксизмалке-новокаинамид,у нас есть несколько постоянных пациентов с пароксизмалкой,у которых приступ снимается на игле,а при мерцалке чаще всего идет верапамил

[земский_врач]

Спасибо,не знаю,где эти ваши протоколы,нас учат при пароксизмалке-новокаинамид,у нас есть несколько постоянных пациентов с пароксизмалкой,у которых приступ снимается на игле,а при мерцалке чаще всего идет верапамил

Вы путаете НАДЖЕЛУДОЧКОВУЮ и ЖЕЛУДОЧКОВУЮ пароксизмальные тахикардии.А нужны протоколы-стандарты-алгоритмы лечения ,загляните в "Дефектар", отдел "Полезности" , файл называется -" Кардиология".

Скачивается легко. Написано доступно.

[чУмNick]

Пароксизм тахиаритмии, сопровождающийся нестабильностью гемодинамики (тем более тут она стабильно отсутствовала) есть показание к экстренной электрической кардиоверсии.

"Партия у нас одна, а стучать надо чаще!" (с)анекдот.

Только видимо и дефа тоже не было...

[66]

Лучше бы в больницу попробовали довезти, все хоть надежда какая-то была бы... Чем лечить непонятно что непонятно чем... При чем здесь новокаинамид? Что на пленке? Понятно, что кардиографа нет. Зато есть хороший принцип: "No cere" "НЕ НАВРЕДИ!!!". Не знаешь - отвези лучше, пусть знающие помогают. Или спецов на себя. Нет спецов - вези сам, банку с допмином, раз давления нет, - и вперед...

[Orihon]

Аритмогенный шок. Умереть помогли! Опасно вводить новокаинамид при частоте более 150 уд. Урежать надобно. А при низком АД вообще противопоказанно, мезатон -убийца. Капельник с поляризующей смесью, затем в зависимости от результата.

Для 66 НЕЛЬЗЯ ДОПМИН НА ТАКОЙ ЧАСТОТЕ!!!!!

[andrey]

Мдяяя...Эт Вы здорово полечили. Лучше бы не писали. Ничего личного.

[feldsher177]

Очень трудно подобрать слова...такие, чтобы в рамках приличия.

 

нас учат при пароксизмалке-новокаинамид,а при мерцалке чаще всего идет верапамил

А кто так учит-то? ФИО, звания, должности "учителей" можно? *90

[резеда]

Как вы думаете,что это было?

вероятно лечение это было..

[Marik]

А что там с одышкой? Может быть, ТЭЛА? Преморбидный фон подходящий...

[Coookier]

Почему почти все ругаются и кривят губы. Если уйти в сторону от неправильной терапии автора и просто взять для примера задачу с условиями - бледный, мокрый, скушный, без давления, со 160 в минуту, оглушённый. Кардиографа, ДЕФа, спецов нет. Какие будут предложения?

Грузить и везти - тоже вариант спорный, хотя бы из-за синдрома перекладывания.

[Оптимус]

Уважаемые!Если кто внимательно читал сначала,были указаны все препараты,имеющиеся в наличии:новокаинамид,верапамил,коргликард,лидокаин,рибоксин,поднять АД-кофеин,кордиамин,дексаметазон,мезатон,инфузионно -физраствор и полиглюкин.Еще раз уточню,из оборудования-тонометр,фонендоскоп,кислород в машине.А новокаинамид с мезатоном учат в стандартах оказания скорой медицинской помощи в Ставропольском крае.Периферия,поддержите кто-нибудь,скажите,не мы тупицы,просто точнее диагноз выставить,особенно в таких случаях нам сложнее.

[andrey]

Я с периферии, но как говорится Primum non nocere. Судить не берусь.

[Marik]

Если у больного тяжесть состояния была обусловлена нарушениями ритма (опять же, насчет одышки нет данных, может все-таки, ТЭЛА?), то, по описанию, это аритмический ШОК. В этом случае, введение антиаритмических препаратов не показано. Метод выбора - экстренная ЭИТ.

Но дефибриллятора, как я понимаю, у автора в оснащении нет.

 

А из перечисленных препаратов... даже не знаю, что и выбрать наверное, полиглюкин с дексаметазоном. Чтобы хотя бы не навредить.

 

А ваще это ужас, что нет дефибриллятора. Смерть дедушки - на совести руководства!

[резеда]

в столицах не проживаем.

ежели тэлла- то увы....

а так предположу своим педиатрическим образованием - обезб(не помешает никогда, тем паче если нет экг) капаем и имеем посмотреть ...

Coookier прав насчет перевозки- у нас например линия таких в жизни никуда не повезет, будет сидеть скок потребуется поддерж симптоматически и наконец передаст каким нибудь специалистам.

[Шмель]

Вчера на вызове мужчина,79 лет.В анамнезе:ИБС,стенокардия,мерцательная аритмия,в 1992 г и в декабре 2006г ОИМ,с 26 июня по 6 июля находился в стационаре на плановом лечении,где 30.06.случился инсульт.По словам жены,последние три дня "не мог найти себе места",жалобы конкретизировать не смог.Около получаса назад резко побледнел,покрылся испариной.Объективно-состояние тяжелое,сознание спутанное,кожа бледная,влажная.АД не определяется,cor-тоны не выслушиваются,PS только на сонных артериях более 160 в мин.Кардиографа у нас нет.Из препаратов верапамил,лидокаин,новокаинамид,коргликард.Набираю в двадцатку 5мл новокаинамида+0,5мл мезатона+10мл NaCl 0.9%.Примерно на пятой минуте введения(около половины смеси)-остановка сердца.Тут же в вену адреналин,атропин,прекардиальный удар,СЛР без эффекта.Как вы думаете,что это было?PS.Вскрытия делать не будут,точных результатов,к сожалению,не узнать.

Прежде всего я вам по-человечески очень сочувствую, что вы вынуждены работать без дефибриллятора и ЭКГ. Но по тому, что вы пишете, разрешите комментарий. Действительно, новокаинамид - "универсальный" быстродействующий антиаритмик, если рассуждать вслепую без ЭКГ, то верапамил "только по предсердиям и АВ", лидокаин "только по желудочкам", новокаинамид - "и туда, и туда"... Вы не описали ритмичный ли пульс. Пульс на каротидах есть, а кор-тоны не слышно, как-то это странно... При пароксизмальной надЖТ пульс ритмичный без дефицита и АД всё-таки крайне редко бывает "в ноль". Итак, вероятнее всего это МА или ЖТ. Мезатон устраняет вазодилятацию от всяких дилятаторов, в т.ч. новокаинамида, но 0,5 мл. - это очень много, можно ведь и коронары сузить до ишемии. Возможно в этом была суть. Надо понимать, что критическое АД здесь не от избыточной вазодилятации, как если бы 40 таблеток коринфара зараз , а от тахиаритмии, поэтому такая доза мезатона не нужна. Я бы в такой ситуации, если нет возможности быстро доставить туда, где есть дефибриллятор, стал новокаинамид капать в концентрированном растворе (там отёк-то лёгких наверняка был). Новокаинамид и подобные удлиняющие QT антиаритмики противопоказаны при пируэтной тахикардии, она встречается крайне редко, но вдруг это была она... Итак, ИМХО, это была МА или ЖТ с переходом в фибрилляцию, выбор антиаритмика в такой ситуациии в-общем-то верный (лидокаин не годится, а вдруг это МА), скорость введения правильная (50 мг./мин.), вы не виноваты, что с винтовкой ходите на танки, поэтому постарайтесь не переживать, ещё не придумали в мире, как ФЖ без дефибриллятора спасать. Искреннее сочувствие и поддержка

 

Лучше бы в больницу попробовали довезти, все хоть надежда какая-то была бы... Чем лечить непонятно что непонятно чем... При чем здесь новокаинамид? Что на пленке? Понятно, что кардиографа нет. Зато есть хороший принцип: "No cere" "НЕ НАВРЕДИ!!!". Не знаешь - отвези лучше, пусть знающие помогают. Или спецов на себя. Нет спецов - вези сам, банку с допмином, раз давления нет, - и вперед...

Я думаю, если бы рядом, отвёз бы и не стал, понимает же...

 

Аритмогенный шок. Умереть помогли! Опасно вводить новокаинамид при частоте более 150 уд. Урежать надобно. А при низком АД вообще противопоказанно, мезатон -убийца. Капельник с поляризующей смесью, затем в зависимости от результата.

Для 66 НЕЛЬЗЯ ДОПМИН НА ТАКОЙ ЧАСТОТЕ!!!!!

А как урежать ЖТ если это не МА ?

 

а так предположу своим педиатрическим образованием - обезб(не помешает никогда, тем паче если нет экг) капаем и имеем посмотреть ...

 

Уважаемый коллега, разрешите вас... остановить. Обезболивание ? Чем ? Опиатами, которые снижают АД и СВ? Кетамином, который провоцирует "тахи ?". Капать, когда там ЛЖ-недостаточность, говоря по-честному. ОТЁК ЛЁГКИХ ? Принято по-другому : доступ в вену (капать с минимально возможной скоростью - для поддержания), кислород, если крутые - антигипоксант учитывая прогнозируемую остановку (натрия оксибутират например). Но не депрессанты гемодинамики !

[резеда]

Капать именно для этого в виду и имелось доступ в вену (капать с минимально возможной скоростью - для поддержания.Вы правы ни к опиатам ни к кетамину показаний нет.

а в остальном-низко снимаю шляпу перед кардиологами.Всегда.

З.Ы.натрия оксибутират у меня есть, целых одна ампула, опечатана сургучем с отпечатком кулака ст фельдшера с расстрельным приказом расходовать строго на детей!

[MYG]

Учитывая анамнез и жалобы (места себе не находил), нельзя исключить ИМ. Вводить любые антиаритмики не имея ЭКГ нельзя. Вы не сообщаете, был ли пульс ритмичным или нет, так что была ли это мерцалка - неизвестно. Кроме того, неизвестно (или Вы не сообщаете), какая форма мерцалки у больного (постоянная, пароксизмальная). В общем, учитывая, что у Вас ничего нет - выход один везти в стационар. Другие советы бессмыслены и относятся к медицине XIX века. Типа Пирогов в таких случаях советует ипекакуану.

[чУмNick]

...Типа Пирогов в таких случаях советует ипекакуану...

Ну да, в укладке же был РИБОКСИН! А для интенсивистов - еще и КОРДИАМИН!

"Доктор, а поможет? - Ну-у-у... Не помешает!"

[Оптимус]

Огромное спасибо ШМЕЛЬ за поддержку,а то не очень приятно,когда так скопом накидываются.В следующий раз сразу буду уточнять,что периферия настолько,что в бригаде один фельдшер,врачей на скорой нет вообще,а принцип"грузи и вези" у нас не приветствуется.Все-таки,про одышку-ЧДД 20 в мин,ни хрипов,ни "хватания воздуха ртом",пульс ритмичный.А вообще,жестко вы со мной,старшие товарищи!

[Шмель]

Уважаемые коллеги ! Это же просторы России. Вы рассуждаете по-московски, по-питерски. Не вызывают там "на себя" БИТов, "девятки", "шестёрки", до больницы там часа 2 на "буханке" ехать. Критиковать коллегу Оптимуса не за что ! Я не думаю что он настолько отвязный, что когда до кардиоблока 10 мин. взялся бы лечить ! Не довёз бы он деда, потому что далеко !!! Вопрос ставится не "что противопоказано" а "что делать в ситуации "угрожающая тахиаритмия, до больницы очень далеко, нет ДФ". Я лично снимаю шляпу перед мужественными людьми, которые так соглашаются работать, они далеко не дураки и дилетанты, им сочувствовать надо, а не критиковать огульно.

 

З.Ы. Оптимус, я свою эту реплику писал, твоей последней ещё не видел, оказалось, что прав