Нестабильная стенокардия

[MYG]

Навеяло после 2-х последних дежурств...

 

Пациентка № 1, 59 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство нехватки воздуха.

 

Из анамнеза: курит в течение 30 лет. АГ+ожирение. В июне 2006 - стентирование 2-х коронарных артерий. Ухудшение состояния в течение последних 3-х недель, когда после перенесенной ОРВИ появился сухой кашель, постепенно наросла одышка. В последние 2 дня - чувство нехватки воздуха, больше по ночам. При осмотре над всей поверхностью легких - сухие хрипы. Диагноз СМП - нестабильная стенокардия.

 

Пациент № 2, 47 лет. Жалобы на одышку и чувство нехватки воздуха в течение последних 3-х дней. В анмнезе АГ с повышением АД до 260/160. Лекарства принимает нерегулярно. При осмотре - АД 240/150, влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон до углов лопаток. ДиагноЗ СМП - нестабильная стенокардия.

 

В этой связи вопрос: а как часто вообще встречается в практике СМП реальная нестабильная стенокардия? А то создается впечатление, что этот диагноз - некая "помойка", куда можно свалить буквально все.

 

ЗЫ: Пациенты оба в госпитализации нуждались. Но причем тут нестабильная стенокардия...

[Alex03]

Когда работал на линейной бригаде, то нестабильные стенокардии встречались частенько.

А сваливание всего чего угодно как в помойку, так это от незнания критериев диагноза.

[Доктор_Бандюк]

Частенько встречается. Раз на раз не приходится, но раз в два - три дежурства - точно. "Натягивать" диагноз до нестабилки - это не наши методы Правда, каюсь. На последнем дежурстве устроил поучительную госпитализацию в вечернее время, на другой конец города 33-летнему хаму-вегетодистонику с диагнозом "Нестабильная стенокардия-? (впервые возникнувшие ангинозные боли) Соматоформная автономная дисфункция-?"

 

Достал меня на вызове, -нюк...

[MYG]

На последнем дежурстве устроил поучительную госпитализацию в вечернее время, на другой конец города 33-летнему хаму-вегетодистонику с диагнозом "Нестабильная стенокардия-? (впервые возникнувшие ангинозные боли) Соматоформная автономная дисфункция-?"

Если Вы в Вильнюсе, то другой конец города не так далеко Что касается собственно нестабильной стенокардии, то по моим понятиям эти люди особо часто скорую вызывать не должны. Вот например: мужик лет 55 около 10 дней назад стал чувствовать боль за грудиной при ходьбе. Остановится - все пройдет. В течение этих дней дистанция без болей все меньше. Вызовет он скорую? Вряд ли. Что он скажет диспетчеру? Что у него сердце при ходьбе болит? А сейчас, во время вызова - не болит? В лучшем случае в поликлинику пойдет и СМП уже туда вызовут.

[Доктор_Бандюк]

Если Вы в Вильнюсе, то другой конец города не так далеко

 

Ему пришлось ехать километров 18... Поездка на такси назад выльется примерно в 300-400 руб. либо в потревоженных поздним вечером родственников. Мелочи, но приятно

 

Вот например: мужик лет 55 около 10 дней назад стал чувствовать боль за грудиной при ходьбе. Остановится - все пройдет. В течение этих дней дистанция без болей все меньше. Вызовет он скорую? Вряд ли. Что он скажет диспетчеру? Что у него сердце при ходьбе болит? А сейчас, во время вызова - не болит? В лучшем случае в поликлинику пойдет и СМП уже туда вызовут.

 

Мужик - не вызовет, а вот бабка - обязательно. Да еще скажет, что сердце у нее давит уже час, а сама она покрылась потом и ей слабо Скорая обязательно приедет. Кстати, я заметил, что с нестабилкой приходится в основном бабок вывозить, а дедок - чаще с ОИМ

Еще заметил. Симптомы нестабилки у бабок приходится иной раз чуть ли не самому вытягивать. Учащению ангинозных болей, снижению толеранции физ. нагрузки, увеличению тяжести приступов они, как правило, не придают значения, а к приезду скорой, если боль купировалась, начинают жаловаться на боль невралгического характера, головную боль, бессонницу и прочую хрень... Поэтому первое впечатление, "с порога", что называется, бывает иной раз обманчивым.. И бабку, которую сначала хочется обматерить, приходится госпитализировать.

[чУмNick]

...На последнем дежурстве устроил поучительную госпитализацию в вечернее время... Достал меня на вызове, -нюк...

Поучали соматоформного дистоника... Путем озадачивания им дежурного врача стационара.

Или стационарного врача тоже поучали - а фиг ли, им все равно делать нечего, сидят там себе в тепле и неге?

Делился как-то со мной врач неотлоги (экс): "Узнаешь по какому профилю дежурит нужный стационар и от этого строишь диагноз. По кардиологии - "Нестабилка", по терапии - "Пневмония"..."

Р-р-р-р!

[Dr.Guevara]

Настоящая нестабильная стенокардия, отвечающая известным диагностическим критериям, попадается крайне редко!

[лехман]

Нестабилка-помойная яма, туда можно всунуть все, начиная дорсопатией и заканчивая беременностью 21 нед..

[MYG]

Да еще скажет, что сердце у нее давит уже час, а сама она покрылась потом и ей слабо

Это уже затяжной ангинозный приступ. На такой, понятное дело, зовут. Но он может и в ИМ без Q вылиться. Я-то как раз про впервые возникшую или про прогрессирующую. Мне вот тоже кажется, как и уважаемым Геваре с Лехманом, что истинная нестабилка в практике скорой штука редкая.

[pozharsky]

А чего вы хотели? Зато кардиологическая настороженность.

Но как мне кажется виновата тут не только СМП, а в том числе и корифеи отечественной кардиологии - описывающие всяческие эквиваленты; опытнейшие кардиологи - расказывающие басни про мужиков покрывающихся потом, а потом загибающихся от инфаркта. Вот и полуйте нестабильную там где ее и не было.

[лехман]

Это уже затяжной ангинозный приступ. На такой, понятное дело, зовут. Но он может и в ИМ без Q вылиться. Я-то как раз про впервые возникшую или про прогрессирующую. Мне вот тоже кажется, как и уважаемым Геваре с Лехманом, что истинная нестабилка в практике скорой штука редкая.

Если говорить о Скорой, редко ерунду привозят,а вот полуклиники УУУУУУУ эпидемия нестабильной стенокардии.

15.01. было 19 скорых, из них 9 к себе, остадьные полуклинические со сменой ФК на верх.

[supersupra]

Навеяло после 2-х последних дежурств...

 

В этой связи вопрос: а как часто вообще встречается в практике СМП реальная нестабильная стенокардия? А то создается впечатление, что этот диагноз - некая "помойка", куда можно свалить буквально все.

 

ЗЫ: Пациенты оба в госпитализации нуждались. Но причем тут нестабильная стенокардия...

 

Ее вообще практически нет...этот диагноз - бич, 03 им пользуется, когда тупит по обыкновению своему.

На ваш пример привожу другой:

 

Жалобы на одышку, больше по ночам

д-з 03: понятно какой...

д-з правильный: Рак легкого с распадом, метастазами куда угодно. Анемия. Кахексия.

Аргумент 03 за свой диагноз - ну дышит же плохо, да еще по ночам, и от изокета вроде лучше.

 

Жалобы на внезапную потерю речи, парез правых конечностей

д-з 03: понятно какой...

д-з правильный: ОНМК. МА, постоянная форма

Аргумент 03 за свой диагноз - депрессия ST, на вопрос - никогда не видели депрессию от приема дигоксина ежедневно по 2 таб.? В ответ смотрят тупые глаза

[лехман]

Ее вообще практически нет...этот диагноз - бич, 03 им пользуется, когда тупит по обыкновению своему.

На ваш пример привожу другой:

 

Жалобы на одышку, больше по ночам

д-з 03: понятно какой...

д-з правильный: Рак легкого с распадом, метастазами куда угодно. Анемия. Кахексия.

Аргумент 03 за свой диагноз - ну дышит же плохо, да еще по ночам, и от изокета вроде лучше.

 

Жалобы на внезапную потерю речи, парез правых конечностей

д-з 03: понятно какой...

д-з правильный: ОНМК. МА, постоянная форма

Аргумент 03 за свой диагноз - депрессия ST, на вопрос - никогда не видели депрессию от приема дигоксина ежедневно по 2 таб.? В ответ смотрят тупые глаза

Я помню в05 году привезли молодого мужичка, доктор сразу сказала что, "влепила нестабилку но,ее там нет а, у меня нутро чем-то гложет" . Через 4 часа она опять прехала ,узнать " что там"а. пациент у нас умер от расслаивания аорты. Боже что, мы с ним делали: передне-задняя тампонада( хлестало через нос)

[чУмNick]

Настоящая нестабильная стенокардия, отвечающая известным диагностическим критериям, попадается крайне редко!

А настоящая - это которая? IА или IIIC? Согласен с лехманом, что в существующие у нас критерии можно всунуть все что угодно. Ну или почти все.

ИМХО - Даже действительная "Нестабильная стенокардия" (ухудшение в течение месяца вплоть до III-IV ф.к.) у нас счас слишком расплывчатое понятие, объединяющее в одну группу разных пациентов, нуждающихся в разной тактике ведения. И плаааавненькое ухудшение течения, и слегонца впервые проявившаяся без лечения, и затяжной интенсивный приступ 3 часа назад (сиречь - ОКСБПST) - все это "нестабилка".

У Браунвальда классификация подетальнее, но у нас же она не используетися широко. Тем более в официальных документах, регламентирующих тактику помощи. А жаль!

"...классификация <Браунвальда> позволяет разделить больных НСК на отдельные подгруппы в зависимости от риска развития острого ИМ. Так, часть больных с НСК класса I могут лечиться амбулаторно <ну или в крайнем случае в отделении кардиологии>, тогда как больные с классом II и III нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии. В лечении больных с НСК класса А важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию миокарда. Напротив, у больных с НСК класса В и С в первую очередь требуется интенсивная антиангинальная терапия..."

(с)перто ЗДЕСЬ

[MYG]

Согласен с лехманом, что в существующие у нас критерии можно всунуть все что угодно. Ну или почти все.

А какие у нас критерии?

[Palmovod]

Это уже затяжной ангинозный приступ. На такой, понятное дело, зовут. Но он может и в ИМ без Q вылиться. Я-то как раз про впервые возникшую или про прогрессирующую. Мне вот тоже кажется, как и уважаемым Геваре с Лехманом, что истинная нестабилка в практике скорой штука редкая.

 

По-моему, у нас с вами разные понятия о том, что является нестабильной стенокардией, а отсюда и отсутствие взаимопонимания. Вы понимаете под нестабильной стенокардией "впервые возникшую" и "пргрессирующую" стенокардии. Но это не совсем так.

 

В 7-ом издании (2005 год) известного на весь мир учебника Браунвальда данная патология охарактеризована следующим образом:"unstable angina is defined as angina pectoris (or equivalent type of ischemic discomfort) with at least one of three features: (1) occurring at rest (or with minimal exertion) and usually lasting more than 20 minutes (if not interrupted by nitroglycerin), (2) being severe and described as frank pain and of new onset (i.e., within 1 month), and (3) occurring with a crescendo pattern (i.e., more severe, prolonged, or frequent than previously). Some patients with this pattern of ischemic discomfort, especially those with prolonged rest pain, develop evidence of myocardial necrosis on the basis of cardiac serum markers (such as creatine kinase muscle-brain fraction [CK-MB] or troponin T or I, or both) and thus have a diagnosis of NSTEMI."

 

Американская коллегия кардиологов придерживатеся того же мнения:"Существует три принципиальных презентации НС:1)стенокардия покоя (приступ продолжительностью > 20 минут; 2)вновь возникшая, тяжёлая стенокардия (по меньшей мере 3-его класса по классификации Канадского Кардиоваскулярного общества); 3)прогрессирующая стенокардия (увеличение тяжести имеющейся стенокардии вплоть до 3 класса по упомянутой выше классификации" (http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/unstable/incorporated/I_introduction.htm#I_C1).

 

Т.е. мы, скоропомощники, чаще сталкиваемся со стенокардией покоя и определить на ДГЭтапе с чем мы имеем дело, с затянувшимся приступом стенокардии (вследствие высокого АД или разбушевавшихся эмоций и т.д.) или с ОИМ (который также может сопровождаться высоким АД или манифестировать в эмоционально-напряжённой для больного ситуации), часто трудно, а иногда и просто невозможно. К тому же некоторые больные с НС имеют прогноз, который ни чем не лучше такового у больных с неQ-ОИМ, и по любому нуждаются в срочной госпитализации. Но это что касается больных с уже имеющимся анамнезом ИБС. Кстати, на территории бывшего СССР (как в России, так и в Эстонии) диагноз ИБС, "официально" выставленный больному (семейным врачом или терапевтом), ровным счётом ни хрена не значит, т.к. его зачастую не удосуживаются подтвердить инструментально. И это не только у больных с классической картиной ишемических болей в груди, но и у больных, с маловразумительными болями или дискомфортом в груди, причиной которых может быть всё что угодно, начиная от ГЭРБ и заканчивая депрессией. Да и "образованность" наших больных в отношении своих болячек оставляет желать лучшего: анамнез приходится вытаскивать клещами; слово "стенокардия" многие больные, реально страдающие ею, не знают; медицинской документации дома полный нуль и т.д. А больный впервые обратившиеся с болью в груди? Это просто атас для скоропомощника. Сейчас брошу камень во врачей приёмного покоя, но многие из них уже давно разучились собирать анамнез и имеют крайне слабое (я его иногда называю "классическим") образование в области ОКС. Что это значит? Это значит святая уверенность, что исключить острую ишемию, как причину боли в груди, можно по клинической картине и ЭКГ. Ну почему я должен объяснять врачу из приёмного покоя, что нормальная ЭКГ (особенно сделанная через 15 минут после развития боли в груди) , не позволяет исключить ишемическую природу болей в груди (у некоторых больных с болью в груди и нормальной ЭКГ риск ОИМ может достигать 20-25%), что болезненность грудной клетки при пальпации не повод ставить диагноз межрёберной невралгии, потому что до она наблюдается у 10% больных с ОИМ и НС, и т.д.? Особенно мне нравятся кадры вроде supersupra, которые страдают большой нелюбовью к нашей службе. Для них дело чести опровергнуть диагноз скорой помощи (пусть и выставленный со знаком вопроса) в первую минуту осмотра пациента. Ляпы, которые они при этом допускают, представляют из себя настоящий анекдот. Из жизни:

Больная 87 лет вызывает скорую помощь с жалобами на боль в груди. Боли возникли внезапно час назад. Наблюдались и раньше. Условия, при которых они возникали, полудементная бабуля уточнить не смогла. Боли очень интенсивные (по 10 бальной шкале не уточнял, но видно, что дискомфорт приносят не малый), локализуются за грудиной, характер болей не ясен (бабуля даже выбрать не смогла из предложенных описаний, но сказала, что точно не "колющие"), иррадиация отсутствует, при дыхании не усиливаются, заметная болезненность при пальпации грудной клетки (больная аж вздрагивает от наложения электродов). Тошноту, рвоту отрицает. СД не страдает. Из лекарств принимает Беталок, Энап, Аспирин, Трамадол (говорит, что проблемы с позвоночником). Давление 200/110 на левой (своё собычное давление уточнить не смогла) и 190/110 на правой руке, пульс нерегулярный (110-130), ЧД в норме, сатурация 97%. В остальном ничего примечательного. Температура, гипегидроз, хрипы в лёгких, сердечные шумы отсутствуют. На ЭКГ фибрилляция предсердий с ЧСС 90-120, неспецифические изменения сегмента ST (депрессия где-то 0,5 мм.), явно обусловленные нарушениями ритма (слишком уж диффузные, непостоянные от комплекса к комплексу), в остальном ЭКГ в норме. Как давно возникла ФП? - бабуля сообщить не может, сердцебиения не чувствует. Наблюдались ли нарушения ритма раньше и как восстанавливали этот ритм? - все эти вопросы мимо, бабка пожимает плечами. И чего мне с ней делать? Для себя решаю, что у бабули "возможная" (больной среднего риска в первую очередь из-за возраста) вторичная нестабильная стенокардия. Ставлю канюлю, ввожу медленно 5мг Беталока, даю таблетку Аспирина (т.к. сегодня не принимала), спустя некоторое время ввожу Энап (где-то 0,625 мг - 1/2 стандартной ампулы) и везу в больницу с диагнозами: ФП (пароксизм?), НС?. В больнице ко мне спускается заспанное ЧМО (дело было ночью). Первым делом идёт к столу, где лежит ЭКГ (на хрена спрашивается?), затем к бабуле. Задаёт ровно три вопроса: где болит? Как давно болит? Были ли раньше такие боли (при каких условиях не уточняет)? Затем всаживат два пальца (в виде козы) в межрёберные промежутки - бабка вскрикивает от боли. Начинает уходить, бросая через через плечо:"Это заболевание называется невралгией". Бабулю я, естественно, не забираю, оставляю в приёмнике ждать новой смены и лучших времён. Позднее выяснилось, что у бабули действительно был пароксизм ФП (купировали эл. кардиоверсией) и боли действительно ишемического происхождения. Старшие врачи хорошо знают данную пациентку и постоянно сталкиваются с ней. Диагноз ИБС у неё верифицирован инструментально, боли, наблюдавшиеся ночью, абсолютно типичны для её приступов стенокардии. Позднее я не раз возил эту пациентку с болями в груди, которые каждый раз возникали спонтанно в покое и чаще всего были ассоциированы с высоким давлением. Она перенесла пару ИМ и сейчас доживат свой век в доме для престарелых со своей СН 4 ФК. И такая история взаимоотношений врач-фельдшер пусть и не часта, но относительно типична в нашей практике.

 

Что касается определения данного диагноза, как помойки. Тому есть и объективные, и субъективные причины. При желании (от безграмотности, например) любой диагноз можно превратить в помойку. Просто не забывайте, что 100% чувствительных и 100% специфичных находок, позволяющих по их отсутствию или наличию отклонить или подтвердить диагноз острой ишемии, не существует. ЭКГ чувствительна в отношении ОИМ, но не в отношении НС и нередко бывает нормальной или неспецифичной. А вообще только на нашем братском пространстве занимаются триажем (да ещё каким) при болях в груди на ДГЭтапе. На мой взгляд, как минимум в половине случаев это не синдром для ДГЭтапа, т.е. разбираться с этими болями нужно в больнице, а не дома, у постели больного.

 

А чего вы хотели? Зато кардиологическая настороженность.

Но как мне кажется виновата тут не только СМП, а в том числе и корифеи отечественной кардиологии - описывающие всяческие эквиваленты; опытнейшие кардиологи - расказывающие басни про мужиков покрывающихся потом, а потом загибающихся от инфаркта. Вот и полуйте нестабильную там где ее и не было.

 

Я думаю, корифеи-кардиологи здесь не причём. Безболевая ишемия миокарда (в том числе и безболевой ОИМ) неплохо изученное явление. Известна частота её распространённости, факторы риска, которые увеличивают вероятность безболевого проявления ОКС, прогнозы и т.д. Проблемой является общий низкий уровень образования скоропомошников. Оно и понятно - обратная связь с пациентом у нас часто отсутствует (подтвердился диагноз или нет - мы не знаем), клинический опыт мизерный (многие из нас работали в стационарах и в каком качестве?), условий для "грамотной" диагностики никаких.

[supersupra]

По-моему, у нас с вами разные понятия о том, что является нестабильной стенокардией, а отсюда и отсутствие взаимопонимания. Вы понимаете под нестабильной стенокардией "впервые возникшую" и "пргрессирующую" стенокардии. Но это не совсем так.

Что касается определения данного диагноза, как помойки. Тому есть и объективные, и субъективные причины. При желании (от безграмотности, например) любой диагноз можно превратить в помойку. Просто не забывайте, что 100% чувствительных и 100% специфичных находок, позволяющих по их отсутствию или наличию отклонить или подтвердить диагноз острой ишемии, не существует. ЭКГ чувствительна в отношении ОИМ, но не в отношении НС и нередко бывает нормальной или неспецифичной. А вообще только на нашем братском пространстве занимаются триажем (да ещё каким) при болях в груди на ДГЭтапе. На мой взгляд, как минимум в половине случаев это не синдром для ДГЭтапа, т.е. разбираться с этими болями нужно в больнице, а не дома, у постели больного.

Я думаю, корифеи-кардиологи здесь не причём. Безболевая ишемия миокарда (в том числе и безболевой ОИМ) неплохо изученное явление. Известна частота её распространённости, факторы риска, которые увеличивают вероятность безболевого проявления ОКС, прогнозы и т.д. Проблемой является общий низкий уровень образования скоропомошников. Оно и понятно - обратная связь с пациентом у нас часто отсутствует (подтвердился диагноз или нет - мы не знаем), клинический опыт мизерный (многие из нас работали в стационарах и в каком качестве?), условий для "грамотной" диагностики никаких.

 

Спасибо за внимание к моей персоне но нелюбовью, также как и сверхлюбовью к 03 не страдаю.

Просто надо думать чаще головой, чего не делают. Из вашего поста можно опять же сделать вывод, что любая болезнь может превратиться в нестабильную стенокардию, типа свезем в больничку а они уж там и думают. При желании - я сам превращал любого больного в НС. Хоть с геморроиадальным кровотечением, на вопли врача БИТ - я ему говорил: а у него одышка появилась впервые, да еще ночью плюс у него конечно есть вами любимый остеохондроз с корешковым синдромом - который как вы пишите не исключает наличие НС Он орет мол на ЭКГ нет ничего, а я ему в ответ, как вы отвечаю, что при НС не обязательно изменения Вот так и работаем

[niko11]

У нас есть ещё один замечательный диагноз - НГ (нестабильная гемодинамика) вот сюда уже можно впихнуть всё, от головокружения, алкогольного опьянения и почечной колики (давление малость подскочило на болевой раздражитель) до ОИМ, невзирая ни на какие ЭКГ и т.п.

[Palmovod]

Из вашего поста можно опять же сделать вывод, что любая болезнь может превратиться в нестабильную стенокардию, типа свезем в больничку а они уж там и думают.

 

Не надо делать таких выводов из моего поста . Просто триаж больных с болью в груди никогда не был лёгким делом, о чём многие и не подозревают (я не имею в виду лично вас). Я не знаю, кто в этом виноват. Может Heberden, который не очень подробно изучил весь спектр клинической презентации острой коронарной ишемии, а русские учебники ой как любят ограничиваться при описании клинической картины ИБС данным им описанием. Может массовое незнание английского языка врачами на постсоветском пространстве, а подавляющее большинство исследований на тему боли в груди и ОКС пришли к нам из Америки. Я уже который год подряд просматриваю англоязычные статьи с интересными названиями "chest pain center", "evaluating the chest pain patient at low risk" (надо же! они их обследуют!!!) и т.д. и мне становится грустно. Американцы постоянно плачутся, что до 2% больных с ОИМ выписывают из приёмных покоев с диагнозами ГЭРБ, "chest wall pain" и т.д., а какой процент у нас "пролетает" подобным образом? Я как-то одну бабулю (85 лет) оставил дома с болью в груди и нормальной ЭКГ. Непонятные такие боли, котрые могут быть обусловлены чем угодно (на тот момент с перерывами болело уже часов 7-10). Оставил по той простой причине, что представил, как будет ворчать врач приёмного покоя, когда я ему эту больную привезу. Оставил, прекрасно понимая, что везти надо уже было хотя-бы из-за возраста (как-никак больной среднего риска). Поставил под вопросом M79,2 и уехал, посоветовав вызвать семейного врача (у больной гипертензия, а она эпизодически лечит её сраным нифедипином). Семейный врач пришла, поворчала на родственников, нехотя предложила госпитализацию, бабуля и её родственники обидевшись вроде как отказались. А спустя в общей сложности 1,5 суток после моего посещения бабуля внезапно умерла. Я вот думаю, будь эта бабуля в Америке, её исходя только из возрастных данных, немедленно госпитализировали бы. Не факт, что не выписали бы с каким -нибудь "несерьёзным" диагнозом, но шансов остаться в живых у неё было бы гораздо больше.

 

P.S. Я конечно понимаю, что Америка с её расходами на медицину оставляет Эстонию (приблизительно 5,6% от ВНП) и Россию (если не ошибаюсь 3,3% от ВНП) далеко позади, но иной раз посмотришь, что мы дома оставляем и не по себе становится. И больше всего раздражает, что мы привыкли считать подобное положение вещей естественным.

 

У нас есть ещё один замечательный диагноз - НГ (нестабильная гемодинамика) вот сюда уже можно впихнуть всё, от головокружения, алкогольного опьянения и почечной колики (давление малость подскочило на болевой раздражитель) до ОИМ, невзирая ни на какие ЭКГ и т.п.

 

В первый раз слышу, чтобы у нас в Эстонии использовался такой диагноз. Если не секрет, откуда вы это взяли? При постановке того или иного диагноза, врачи и kiirabioed используют МКБ-10, а там насколько я знаю подобного зверя под заголовком "нестабильная гемодинамика" нет. В компьютер то с таким диагнозом как потом заносить?

[MYG]

По-моему, у нас с вами разные понятия о том, что является нестабильной стенокардией, а отсюда и отсутствие взаимопонимания. Вы понимаете под нестабильной стенокардией "впервые возникшую" и "пргрессирующую" стенокардии. Но это не совсем так.

А что у нас разного? К тому, что я писал Вы добавили только стенокардию покоя и/или малых напряжений. Но при затяжном ангинозном приступе (на который Вас, как правило и зовут) Вы на догоспитальном этапе не знаете и знать не можете, что это, нестабильная стенокардия или ИМ без Q. Для того и существует диагноз ОКС без подъема сегмента ST, который является достаточным основанием для госпитализации (и именно его Вы должны ставить в данном случае). И после 20 минутного приступа вполне можно через 6 часов найти повышенный уровень тропонина (Вы же сами об этом пишете). А это уже ИМ, а не нестабилка. Но, повторюсь, на ДГЭ Вы этого сказать не можете. В приведенном Вами примере это не стенокардия покоя. Ни чего себе покой с ЧСС 120-130/мин. У бабули имитация ЧП электростимуляции, чего ей не болеть-то, при наличии атеросклероза коронаров. Кроме того, кто ей запрещает иметь еще и межреберную невралгию? Показаний для госпитализации у пациентки достаточно: АД 200/110, пароксизм ФП неуточненной давности. Чего еще надо-то?

И еще Вам, вдогонку... То, что Вы оставили дома пациентку в состоянии которой сомневались, к финансированию здравоохранения отношения не имеет. Не надо собственные огрехи перекладывать на систему. Смалодушничали и не отвезли. Боялись, врач в приемнике заругает. Каюсь, я тоже не без греха и порой как представишь геморрой общения с администрацией при переводе пациентки/пациента... Но финансирование-то тут причем? Что, если бы Вам больше платили, Вы бы ее повезли? Ну а в Ваше оправдание... Может она от чего другого умерла? От инсульта, например. Просто по времени совпало.

[Palmovod]

При желании - я сам превращал любого больного в НС. Хоть с геморроиадальным кровотечением, на вопли врача БИТ - я ему говорил: а у него одышка появилась впервые, да еще ночью плюс у него конечно есть вами любимый остеохондроз с корешковым синдромом - который как вы пишите не исключает наличие НС

 

Упс... Где и что я писал о т.н."остехондрозе с корешковым синдромом"? Боже упаси! За 3 года моей практики я не припомню случая, чтобы кто-нибудь влепил что-то подобное в качестве диагноза больному с болью в груди. Каковы диагностические критерии этого "чуда"? Как его диагностируют на ДГЭтапе?

[Palmovod]

И еще Вам, вдогонку... То, что Вы оставили дома пациентку в состоянии которой сомневались, к финансированию здравоохранения отношения не имеет. Не надо собственные огрехи перекладывать на систему. Смалодушничали и не отвезли. Боялись, врач в приемнике заругает. Каюсь, я тоже не без греха и порой как представишь геморрой общения с администрацией при переводе пациентки/пациента... Но финансирование-то тут причем? Что, если бы Вам больше платили, Вы бы ее повезли? Ну а в Ваше оправдание... Может она от чего другого умерла? От инсульта, например. Просто по времени совпало.

 

Признаюсь, это вы очень правильно сказали насчёт малодушия. Я смалодушничал по полной программе . Только речь ведь шла не о моей зарплате - я ею более-менее доволен. Речь о вечном сравнении, "там и тут". Ну привёз бы я эту бабулю, ну выпер бы её тот прощелыга (если не ошибаюсь он в тот день и работал, потому и не повёз), о котором я говорил ранее, даже не взяв анализ крови на кардиоферменты. Ну любил этот парень простоту и диагнозы слёту ставил (сейчас уехал работать в Таллинн, слава богу). Это я говорю не в оправдание (какие тут могут быть оправдания?), это я к тому, что иной раз хорошие, понятные, правильные вещи из хороших учебников в нашей реальности таковыми не кажутся. Наша медицина уж слишком искусство, каждый малюет как ему вздумается. Ну вот он перед тобой больной среднего или высокого риска - бери и вези, а толку что привезёшь? Вот и сидишь и думаешь иной раз, а стоит ли везти, может рискнуть и оставить дома. К тому же здесь такой тонкий момент: я молодой, я ещё учусь, а не все вещи к сожалению можно усвоить, пользуясь учебниками, и хочешь-не хочешь приходится обращать внимание на то, как поступают опытные товарищи. И когда раз, второй они делают так, а ты иначе, начинаешь думать, а прав ли я?

 

P.S. Бабуля та явно не от инсульта умерла. Те боли, что у неё были, в конце концов со слов родственников стали иррадировать и в руку, и в живот. А перед тем как умереть она жаловалась на их усиление. Неврологической симптоматики там не было. От вскрытия родственники отказались.

[niko11]

В первый раз слышу, чтобы у нас в Эстонии использовался такой диагноз. Если не секрет, откуда вы это взяли? При постановке того или иного диагноза, врачи и kiirabioed используют МКБ-10, а там насколько я знаю подобного зверя под заголовком "нестабильная гемодинамика" нет. В компьютер то с таким диагнозом как потом заносить?

I99.9 неуточненные нарушения системы кровообращения. Многократно видел такое в Мустамяеской больнице, только пишут не "неуточненные нарушения системы кровообращения", а нестабильная гемодинамика.

[MYG]

P.S. Бабуля та явно не от инсульта умерла. Те боли, что у неё были, в конце концов со слов родственников стали иррадировать и в руку, и в живот. А перед тем как умереть она жаловалась на их усиление. Неврологической симптоматики там не было. От вскрытия родственники отказались.

Да инсульт - это так, к слову...

[pozharsky]

Во многих руководствах по хирургии приводится тактика при болях в животе следующего характера - экстренная госпитализация в стационар для осмотра хирургом. Если рекомендовать подобную тактику в отношении всех болей в животе, грудной клетке, исходя из недоверия к квалификации работников ДГЭ, чем собственно и грешат авторы подобных руководств, то извините госпитальный этап захлебнется.