Смерть от новокаинамида

[Fr_Пименов]

повод к вызову м 43 года, б/ж, приехал около десяти вечера, жалобы на постоянную, тянущую боль в правой подвздошной с иррадиацией в поясницу, заболел утром, когда поднимался по лестнице на 3-й этаж, еще была одышка, холодный пот, живот безболезненный, АД 120/70, на ЭКГ пароксизм мерцания с ЧСС до 120 в минуту, аритмия была полгода назад, лечили долго, в рез-те сделали кардиоверсию, от больницы отказался, в общем вызвал на себя врачей, развел новокаинамид и под контролем ЭКГ, когда ввел половину, пришла вторая бригада, после введения всей дозы крупноволновая фибрилляция, в общем заинтубировал, начали качать, вызвали 8-ку, всю реанимацию проводили правильно, минут 30, сделали оба ящика, потом приехал БИТ, уже в мелковолновую ударили дефиком 320 один раз, в общем все закончилось констатацией уже у 8-й бригады.., вот такая вот история

[MicDoc]

Грустно.

На вскрытии там ОИМ не было?

[Дима]

Сочувствую.

Простите за глупый вопрос, а надо ли было делать попытку купирования пароксизма мерцания на ДГЭ при нормальном АД?

[Dr.Snaut]

История довольно странная

[supersupra]

История довольно странная

 

Что-то тут не договаривают и дело тут не в новокаинамиде...

[Настя03]

поинтересуйтесь что на вскрытии,довольно интересно

[Maria]

Печально. А на ЭКГ кроме МА не было признаков ОИМ, целый день прошелвсе-таки? Тогда и лечить надо было как ОИМ. А если и нет, новокаинамид все-таки лишний. Или я чего-то не поняла?

[Dr.Guevara]

Ничего странного! Иногда у новокаинамида бывает такое осложнение - проаритмогенное действие. Оно больше всего проявляется при ЧСЖ>160 в мин. У антиаримиков 1-го класса, к к-рым относится и новокаинамид, существует т.н. "прямая частотная зависимость": чем выше ЧСЖ, тем выраженнее электрофизиологические эффекты, в т.ч. расширение QRS. С другой стороны, новокаинамид обладает т.н. "ваголитической активностью", в т.ч. возможностью ускорять АВ-проводимость, парадоксально увеличивать ЧСС. Могло случиться так, что с одной стороны, под действием новокаинамида мерцание предсердий перешло в трепетание, с другой стороны, из-за ваголитического действия новокаинамида трепетание стало проводиться на желудочки 1:1, да ещё и QRS чрезмерно расширился, результат - тахикардия с широкими комплексами и очень высокой ЧСЖ (эквивалент ЖТ) с переходом в ФЖ. У меня случались 2 раза такие вещи, слава Богу, оба раза под рукой оказывался дефибриллятор, и всё заканчивалось благополучно.

Как избежать данного осложнения? При ЧСЖ>160 надо дать пациенту 20 мг обзидана/анаприлина под язык или ввести 2 - 3 мг обзидана в/в, подождать урежения ЧСС, потом вводить новокаинамид с панангином, медленно, порциями по 3 - 4 мл "коктейля". Исходно надо определить величину QRS и после каждой следующей порции новокаинамида измерять его снова. Если QRS увеличится на 50% и более, или появилась блокада одной из ножек пучка Гиса, введение новокаинамида надо прекратить. Если после прекращения введения новокаинамида QRS продолжает расширяться или возникло вторичное нарушение ритма, а дифибриллятора нет, надо ввести соду в/в (антидот новокаинамида). Ну и, конечно, надо выяснять, как переносил пациент предыдущие инъекции новокаинамида и не получает ли он планово другие антиаритмики 1-го класса (очень нехорошие сочетания - новокаинамид с аллапинином, этацизином, пропафеноном, кинилентином).

[Fr_Пименов]

На ЭКГ ритм несинусовый, неправильный, с ЧСС приблизительно до 120 в 1', ЭОС влево, единичные желудочковые политопные "ех", ишемия по боковой стенке лж, но на ОИМ не тянет, ну никак, всей подстанцией смотрели.., а на патанатомии двухдневная ТЭЛА мелких ветвей, инфаркт легкого, дилятационная кардиомиопатия (масса сердца 750гр), еще почемуто морфологи ставят синдром Пиквика (хабитусом не похож был..), но никаких жалоб соответствующих выше перечисленному больной не предъявлял, за исключением абдоминального болевого синдрома, при безболезненной пальпации.., а выписку из стационара где-то потеряли, я ее не читал

[Дима]

А зачем вы прямо там купировали МА?

[Fr_Пименов]

когда вводил новокаинамид, вводил порциями, пленку снимал, уширения небыло, осложнение началось сразу после введения всей дозы препарата, к случаю, соду имел свою на бригаде, когда начали реанимацию, соды пролили струйно 250мл, а после дефибрилляции сразу возник идеовентрикулярный ритм..

[supersupra]

А зачем вы прямо там купировали МА?

 

Чего глупые вопросы задаем? 03 имеет в своем распоряжении лекарства с целью купирования пароксизмов и не только, чем она и занималась собственно.

[говорящаяголова]

А я слышал, что после кардиоверсии, купировать пароксизм надо только в условиях блока, поскольку новокаинамид после кардиоверсии очень часто начинает выдавать массу побочных эффектов.

[doplex]

Как давно начался последний пароксизм?

[Dr.Guevara]

А я слышал, что после кардиоверсии, купировать пароксизм надо только в условиях блока, поскольку новокаинамид после кардиоверсии очень часто начинает выдавать массу побочных эффектов.

 

Вы, наверное, имеете в виду - сразу после кардиоверсии! У этого пациента кардиоверсия просто в анамнезе, полгода назад, и этот факт на нынешнее "поведение" миокарда в ответ на антиаритмическую терапию никак не влияет. Единственно, наверное, стоило подумать: если предыдущий пароксизм МА не смогли купировать медикаментозно, а купировали только ЭИТ - есть ли смысл сейчас пытаться медикаментозно восстановить ритм? Не лучше ли уредить ЧСС и госпитализировать пациента для восстановления ритма в стационаре? Кстати, антиаритмическая терапия у больных с грубыми органическими изменениями миокарда, в т.ч. с ДКМП - вообще отдельная тема. Здесь безопаснее всего был бы, однозначно, кордарон. При стационарном обследовании, выявив такую кардиомегалию, возможно, вообще приняли бы решение оставить пациента с постоянным мерцанием, подобрав урежающую терапию. У него и источник ТЭЛА, вероятнее всего - дилатированные правые отделы сердца. Да и давность пароксизма у такого пациента - очень большой вопрос, ДКМПшники склонны к постоянной форме мерцания. Какой давности была последняя ЭКГ с синусовым ритмом? На основании чего решили, что это именно острый пароксизм мерцания? Вообще, отношение к оценке давности пароксизмов МА на догоспитальном этапе должно быть очень критическим: нет чётких документальных указаний на недавнее наличие синусового ритма - считать МА постоянной! Сам больной ведь мог принять за "пароксизм" просто учащение постоянного мерцания.

[doplex]

Вот и я о том же - не зная ТОЧНО давности пароксизма - не стоит заниматься его купированием, ведь в решении данного вопроса необходима ЭХО - КГ для уточнения вопросов о размерах камер сердца, в частности, левого предсердия и отсутствия в нём тромбов в ушках . При больших размерах левого предсердия не показано восстановление ритма, а при наличии тромбов - прямо противопоказано.

[MYG]

Я полностью согласен с уважаемым Геварой.

 

Как говорится, не зная броду - не суйся в воду.

 

И урежать предварительно надо и если предыдущий опыт купирования негативный - лучше в стационар. И без дефибриллятора этого делать не надо. Опять же при политопной ЖЭ не надо. Новокаинамид - препарат совсем небезопасный, особенно при струйном введении. Но помереть он мог и от повторной ТЭЛА. И вовсе необязательно, что была она из правого сердца (это, кстати, штука редкая).

 

А для исключения тромбов в ухах, уважаемый Доплекс, надо ЧПЭхо... А это штука не общедоступная, увы.

 

ЗЫ: И давность пароксизма непонятна. В общем, я бы уредил - и в больницу.

[rochany]

Аналогичная ситуация была у нас на п/с неск-ко лет назад. Также "ушёл" молодой мужчина на новокаинамиде у врачебной бригады и под контролем ЭКГ. После разбора у многих фельдшеров и у меня лично пропала охота на такие эксперименты с препаратами. Осторожность и осмотрительность никогда не подводили, и главное принцип "не навреди!"Тем более ваш больной с "мутным" анамнезом. Советую больше не рисковать!

[Fr_Пименов]

давность приступа действительно точно была не известна, и только лишь предположительно около 10-12 часов так как именно с этим периодом соответствуют жалобы больного, на возникшую слабость, одышку, пот и боли в животе после физ.нагрузки, а терапия началась

т.к. больной от стационара отказался категорически, то что не аускультировал легкие, и не определил границы сердца это мой косяк, но соответствующих жалоб небыло, и то, что превысил полномочия тоже моя вина, да и какая разница чьей рукой вводился препарат, эффект от этого не изменился бы, к тому же оставшаяся доза вводилась при врачах, с которыми до приезда битов реанимировали, в любом случае результат печальный, и это после моих действий, а оставил бы дома без терапии, был бы вопрос-почему не лечили отказную мерцалку?.., в общем говорить обо всем этом можно долго, просто обидно, что можно было избежать таких событий..

[MYG]

К сожалению, аускультация легких и определние границ сердца в диагностике ТЭЛА помогли бы мало. Насчет каких-то проблем с сердцем, скорее помог бы анамнез.

Что касается "отказной мерцалки", то давность пароксизма Вам была неизвестна - полное право имели не лечить ее. Но проблем бы с руководством, увы бы нажили.

[Dr.Guevara]

"Отказную мерцалку" не лечили именно из-за неизвестной давности пароксизма и с учётом "негативных" анамнестических данных о купировании предыдущего пароксизма. Такой ответ устроил бы любую КЭК - уж поверьте, опыт участия в них у меня немаленький. А потом, что значит - "не лечили"? Уредили, т.е. добились нормосистолии; обеспечили динамическое наблюдение пациента (актив на врачебную бригаду СМП через 2 часа); во время активного посещения при необходимости снова бы уредили; обеспечили бы дальнейшее динамическое наблюдение (актив в поликлинику по месту жительства) - вот и все стандарты были б соблюдены. Лечение мерцательной аритмии и достижение синусового ритма - понятия не всегда эквивалентные! Кстати, даже в "глобальном" плане: года 3 назад крупное исследование AFFIRM показало, что жизненный прогноз у больных с постоянным мерцанием и адекватным контролем ЧСЖ не хуже и осложнений не больше, чем у больных с пароксизмами МА, которым восстанавливают и удерживают синусовый ритм. К сожалению, у нас на "скоряге" десятилетиями сложилась ложная установка на восстановление синусового ритма "любой ценой". Такая неоправданно агрессивная терапия может быть гораздо опаснее самого мерцания!

[drkris]

Слышу о подобных случаях уже не первый раз, причем не только в СМП-практике - пару лет назад был подобный эпизод в кардиоблоке ГКБ №33... Грустно...

[MYG]

вот так на игле ощутить, что больному помог.

Все же главный принцип - не навреди...

[Liliya]

повод к вызову м 43 года, б/ж, приехал около десяти вечера, жалобы на постоянную, тянущую боль в правой подвздошной с иррадиацией в поясницу, заболел утром, когда поднимался по лестнице на 3-й этаж, еще была одышка, холодный пот, живот безболезненный, АД 120/70, на ЭКГ пароксизм мерцания с ЧСС до 120 в минуту, аритмия была полгода назад, лечили долго, в рез-те сделали кардиоверсию, от больницы отказался, в общем вызвал на себя врачей, развел новокаинамид и под контролем ЭКГ, когда ввел половину, пришла вторая бригада, после введения всей дозы крупноволновая фибрилляция, в общем заинтубировал, начали качать, вызвали 8-ку, всю реанимацию проводили правильно, минут 30, сделали оба ящика, потом приехал БИТ, уже в мелковолновую ударили дефиком 320 один раз, в общем все закончилось констатацией уже у 8-й бригады.., вот такая вот история

А ЗАЧЕМ НОВОКАИНАМИД,МОЖНО БЫЛ ЧТО-НИБУДЬ ПО МЯГЧЕ

[seich]

Струей лил Амид и умер при врачах они входили в квартиру , а г-н er при них и ЛИЛ потом волосы рвал на ж-пе.