ДТП с подвохом

[Admin]

Интересная задачка от одного моего коллеги

Итак, вызов на ДТП, со слов вызывающего - пострадавший один. Расстояние от места моей дислокации до указанного места вызова около 85 км. Половина дороги — неказистый асфальт, другая половина — раздолбанная грунтовка. Время доезда чуть больше часа.

На месте: у микрогрузовичка "ISUZU" лопнуло "на выстрел" левое переднее колесо, машину вынесло на встречку, а там, не раньше - не позже по закону подлости "шишига" с брёвнами (ГАЗ-66). Шишиге, ясен пень, как слону дробина, у неё на бампер кусок рельса приварен, местные лесорубы и чёрные, и белые, и серые весь автотранспорт таким образом модернизирует дабы без проблем по чащобам продираться.

Гораздо меньше повезло "исузику", левая половина кабины всмятку, водилу спасло правое расположение руля на импортном авто, иначе он вряд ли остался бы в живых. Уже издалека вижу не очень понятную картину: рядом с шишигой раздолбанный в хлам диван, видимо вывалившийся из грузовичка, на нём лежит человек, а над ним ещё двое усиленно размахивают тряпками. Вышел из своей "кареты" и всё понял, огромная туча паутов (наша местная разновидность оводов, слепней) кровожадно кружит над людьми, не давая возможности совершать никаких действий, кроме как яростно от них отмахиваться. За бортом около сороковника жары, а чем горячее воздух тем эти твари активнее. У нас такая жара бывает нечасто, да и длится не более недели, но спасу от тех вампирёнышей в эти периоды нет никакого, лошадей да коров с ног валят.

Пострадавший мужчина, 48 лет, в ясном сознании, жалуется на резкую слабость, головокружение, тошноту усиливающиеся при попытке встать, резкие боли в предплечьях. На свежем воздухе удалось лишь измерить АД - терпимо, 90/60 мм Нq и ничего больше не сделать, не осмотреть толком, не обследовать, пот заливает глаза, твари нестерпимо жалят. Как можно быстрее перегружаем пострадавшего на каталку и в салон моей газели, там, разогнав тряпками успевших набиться паутов, уже более тщательно осматриваю пациента.

При перегрузке ему стало значительно хуже: усилились слабость-головокружение-тошнота, появилось чувство нехватки воздуха. Осматриваю. Кожа бледная, влажная, даже небольшой акроцианоз появился, чего не было на улице. Набрасываю масочку с кислородом. Видимых повреждений головы, шеи нет, зрачки D=S, реакция на свет живая, содружественная, неврологических нарушений нет, менингеальных знаков тоже. Разрезаю флотский тельник. В области правой ключицы над и подключичной областей, области правой большой грудной мышцы - массивное осаднение кожи в точности повторяющее контуры ремня безопасности, ЧДД - 19 в мин. Пальпаторно травм-переломов ключиц, лопаток, рёбер не обнаруживаю. Дыхание в лёгких везикулярное. Тоны сердца звучные ритмичные ЧСС - 92 в мин. АД - 40/0 мм. Нq, Sa не определяется. На животе от мечевидного отростка до пупка поверхностное небольшое осаднение кожи, повторяющее рисунок оплётки руля. Живот не вздут, при самой глубокой пальпации мягкий, безболезненный, за исключением поверхностной болезненности в области осаднения кожи. Определяется живая, активная перистальтика кишечника. Кости таза, нижних конечностей без переломов. Оба предплечья деформированы в областях нижних третей лучевых костей, определяется их (лучевых костей) патологическая подвижность.

Мысленно устанавливаю диагноз: "ЗЧМТ. СГМ. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов, внутреннее кровотечение. Закрытые переломы обеих лучевых костей в области нижних третей. Травматический шок". Однако причина шока — внутреннее кровотечение — представляется мне не совсем убедительной. Набрасываю воротник Шанца. Катетеризирую периферическую вену. Выясняю, нет ли у мужчины лекарственной аллергии - ответ отрицательный.

Ввожу в/в кетамин с сибазоном в стандартной дозировке. Вход в наркоз мягкий, без возбуждения... спи спокойно, дорогой товарищ. Регистрирую на всякий пожарный ЭКГ - без патологии. Подсоединяю систему с физ. раствором 500 мл и... не знаю зачем, почему, видимо, по древнему шаблону - ГКС при шоке, ввожу в неё 90 мг преднизолона. Осознаю что для эксперта ТФОМС или СМО это введение преднизолона желанная находка дефекта - "Выполнение непоказанных, нерегламентированных клиническими рекомендациями, стандартами СМП лечебных мероприятий..." Код дефекта 3.3., недоплата 50% и штраф 60% от стоимости вызова. Тем не менее таки ввожу. Шинирую обе руки от верхних третей плеч до кончиков пальцев в разогнутом (по понятным причинам) в локтевых суставах положении. Катетеризирую периферическую вену на другой руке, налаживаю капельное введение ГЭК.

Пока ковырялся начал заканчиваться гипнотический эффект кетамина, пациент застонал, зашевелился. Добавляю ещё 100 мг, дорога-то дальняя. Измеряю АД - 90/50, ЧСС - 82, ЧДД - 17 и сатурация определилась  - 98. Всё о'кей, радуюсь, думаю, что сработал кетамин, двинули. По прибытии в стационар показатели те же и диагноз в сопроводок нарисовал тот же что изложил выше. Поскольку для меня не совсем убедительной причиной шока представлялась закрытая травма живота, часа через три звоню дежурному реаниматологу. Проведено рентгенологическое исследование всего и вся, УЗД ОБП, всевозможные анализы крови и мочи. Патологии не выявлено. Причина шока остаётся неизвестной и для врачей стационара. Выяснилась она только назавтра в спокойной обстановке. Даю Вам, уважаемые коллеги, небольшую наводку - причину эту можно было выявить прямо на месте без каких либо дополнительных обследований. 

Как Вы думаете, в чём была причина шока, и в чём заключалась моя ошибка доктора?

[bex97]

Насекомые покусали. Тоже мне, бином Ньютона

[Taravan]

Ну, ну , давайте гадайте коллеги , я без вариантов 

В 18.07.2024 в 15:50, bex97 сказал:

Насекомые покусали. Тоже мне, бином Ньютона

В смысле слепни что ли ? Шедеврально , но .....не верю . По мне так просто контузия , да и скелетная травма впридачу .

[mtd0427112@dlp]

Возможно автор намекает на анафилаксию при укусе насекомого.

[Монах]

Рискну предположить перегрев. Больше часа на 40-градусной жаре под открытым небом - могло сказаться. 

[Admin]

Ответ автора задачи:

*****

Благодарю ВСЕХ за отзывы и комментарии! Я ничуть в Вас не сомневался, уважаемые коллеги. Реаниматолог, помимо всего прочего, к моим 90 мг преднизолона, по наитию добавил ещё 120 после чего клинические признаки шока окончательно купировались, пациент был переведён в профильное травматологическое отделение. Утром умнички травматологи пригласили на консультацию терапевта. Она и выяснила что у пациента много лет отмечались аллергические реакции на укусы насекомых, особенно тех треклятых паутов. Проявлялись аллергические реакции и в виде крапивницы, и виде отёка Квинке, был и случай анафилактического шока после множественных укусов. Мужчина даже обследовался по сему поводу у аллерголога, эпизодически лечился и всячески пытался предохраняться, но беда в том что все известные средства от тех кровососов либо неэффективны, либо очень мало эффективны. Ясное дело, травматологи, после окончательного прояснения ситуации в тот же день выписали пациента на амбулаторное лечение. Диагностический дьявол, он же зараза в деталях, порой в самых мельчайших деталях. Неправильно сформулированный мною вопрос, точнее одно ненужное, неуместное слово - "лекарственная", сбило мужика, пребывающего в стрессовом состоянии с толку. Спроси я его об аллергии вообще, а не о лекарственной в частности, он наверняка выдал бы мне всю необходимую для правильной диагностики информацию.

С уважением ко всем принявшим участие в обсуждении, А.Б.