Подозрение на ОКС: вводить ли наркотики?

[Geka]

Побудил написать меня это сегодняшний ранний звонок на моб. ф-ра с нашей пст. Суть такова: м.45, клиника нестабильной стенокардии, ОИМ? Сделано: промедол2%-1,0, аспирин, изокет-спрэй через 10 мин п/я, вызвана врачебная бригада. На ЭКГ - ничего, д-з - остеохондроз грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Ф-р получил "по полной" за то, что сам сделал промедол.Так вот, если вы приезжаете на вызов и видите клинику ОКС, ОИМ,ваши действия? (ЭКГ,ЭКП с собой нет). Меня интересуют, как обстоят дела на других пст. и в регионах. Прошу ответить и врачей спецбригад, особенно 6.

[andrey]

У нас ориентируются по клинике , если есть симптомы ,делаем наркотик и все остальное по полной программе .ЭКГ-не всегда показывает в первые сутки.

[Олег_Врайтов]

В основном, конечно, смотрим на ЭКГ (благо, кардиографы есть на всех бригадах), но если есть сомнения - вызываем кардиологическую бригаду. Что касается боли за грудиной - начинаем с нитроглицерина, как всегда. Купирует - тогда замечательно, нет - смотрим ЭКГ, симптоматику, анамнез... В случае 80% вовпадения клиники ОИМ инъецируется наркотик.

[papaR]

Ф-р получил "по полной" за то, что сам сделал промедол.Так вот, если вы приезжаете на вызов и видите клинику ОКС, ОИМ,ваши действия? (ЭКГ,ЭКП с собой нет).

Что за бред?! Если и получать, то за выбор неадекватного наркотика - при подозрении на ОИМ адекватней морфин или фентанил. Даже идиотские стандарты СМП предполагают введение наркотиков сразу.

[Dr.Guevara]

Ф-р получил "по полной" за то, что сам сделал промедол.

Не понял, ОТ КОГО он получил "по полной"? От врачебной бригады? За что, интересно - за то, что провёл адекватную терапию? Что ж это за врачебная бригада такая к нему приехала? Вот в регионе, где я работаю, большинство линейщиков удалось уже приучить: вызываешь на себя кардиологов - изволь сначала оказать помощь больному, в т.ч. и наркотики. Есть ещё отдельные коллеги, к-рые упорно сопротивляются (типа: "Я же вызвал на себя, зачем же я буду ещё сам наркотики делать?"), но таких демаршей становится всё меньше и меньше и скоро мы это тактику окончательно изживём.

P.S. Поскольку здесь речь идёт не об учебных, а о лечебных делах, представляется целесообразным перенести дискуссию в раздел "Лечим", "Кардиология", под названием "Подозрение на ОКС: вводить ли наркотики?".

[Geka]

Ф-р получил "по полной" за то, что сам сделал промедол.

Не понял, ОТ КОГО он получил "по полной"? От врачебной бригады? За что, интересно - за то, что провёл адекватную терапию? Что ж это за врачебная бригада такая к нему приехала?

 

 

От врачебной бригады, в составе которой бала ИО старшего врача...У нас на пст это не редкость - ф-ра вызывают на себя врачей с поводом "нестабилка" или того хуже ОИМ и кроме изокета и в лучшем случае аспирина, ничего не делают. А больной в корчах лежит. А ведь есть единый стандарт для врачей и фельдшеров помощи при ОКС или ОИМ...

[Geka]

Что за бред?! Если и получать, то за выбор неадекватного наркотика - при подозрении на ОИМ адекватней морфин или фентанил. Даже идиотские стандарты СМП предполагают введение наркотиков сразу.

 

На 35 бригадах (детских) нет ни фентанила ни морфина, как Вы знаете. Только омнопон и промедол.

[Geka]

Ребята, сам вопрос поставлен неправильно - у кого-то сомнения? Меня интересует, что будет делать фельдшер при ОКС или ОИМ.

[Nachmed]

Привожу дословно: " Для проведения дифференциальной диагностики во время ожидания эффекта сублингвальных форм нитратов проводят электрокардиографию. Отсутствие изменений ЭКГ при длительности приступа 20-30 мин. позволяет с большей долей вероятности исключить коронарный характер приступа. При выявлении каких бы то ни было изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, в условиях оказания скорой помощи "затянувшийся" приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда, а неэфективность препаратов первого ряда (имхо нитраты) является абсолютным показанием к применению наркотических анальгетиков, аспирина... и т. д."

 

Таким образом, фельдшер действовал абсолютно правильно...

Другой случай на нашей станции... клиника та же...фельдшер сделала: анальгин, димедрол, дроперидол, аспирин, нитроминт, промедол... за что и получила по полной (беседа с начмедом и рефератик по теме ОИМ)...

[shumm]

Бред какой-то! Какой-то идиотский наганяй. Вроде Вы ей торгуете

Если нет возможности сделать ЕКГ, а клиника есть то действую стандартно(аспирин, нитроглицерин, морфин…) и тут вызвав на себя кардиологов они исключают ОКР, то я в карточке все равно пишу ОИМ? или нестабилка, так как мне больше влетит за напрасный вызов спецбригады. А вообще насчет показаний к применению наркотических анальгетиков, я когда-то задал вопрос главврачу, он сказал следущее: «Любой болевой синдром где с твоей точки зрения нужно ввести опиат, + седация, терапия отека легких…», нас больше ругают за то что не ввел опиат, лично от зав. п/с получил втык когда пьяному не ввел опиат на открытый перелом предплечья, правда не разрешают вводить онкобольным.

[doplex]

Всё правильно,главное-клиника!ЭКГ ещё не показатель,лучше гипердиагностика,

чем...

[MR112]

Эээ. Ситуация конечно более чем странная.

Наверно доктор был не в настроении. И ему надо было вылить на кого-то свой гнев. Конечно пошаговость и выбор препаратов не тот (или Гека описал не точно), но человек старался. В общем - у дока проблемы с этико-моральными нормами.

 

Вообще считаю занижение возможностей фельдшера - глупостью. Фельдшер это уникальный специалист широкого профиля. И он должен иметь право думать сам и работать сам. Особенно это актуально для фельдшеров скорой со стажем больше 3 лет. И вообще не мешало бы пересматривать некоторые инструкции в силу их вреда для пациента, конкретно со случаем и тактикой при ОИМ, особенно если до стационара не далеко. Кто дал право отбирать у пациента - его право злотого часа (точнее двух).

 

PS

В Финляндии младшие медсестры сами лечат и возят.

 

PPS

Сообщу вам новость.

Финны, насмотревшись на работу и знания коллег с бывшего СССР (только об этом никто не говорит конечно) и при нынешних перегрузках врачей - в серьез, на уровне правительства, заговорили (выдвинули на обществ. обсуждение, а это ооочень серьезно) предложение о пересмотре функций и возможностей медицинских сестер амбулаторий и поликлиник. Включив в их права выписывание рецептов и соответственно диагностики (с ограничениями). По сути, это получаться те же фельдшера, правда, амбулаторного уровня.

 

Примечание - нынешние, здешние медсестры среднего уровня (грубо говоря, их тут три уровня) получают 4 года образования и высшее профессиональное.

[Дима.Ru]

Тут "фишка" в том, ЧТО вы лечите. ОКС без подъема сегмента ST требует купирования болевого синдрома нитратами, т.е. патогенетической терапии. Обезболиваем только, когда речь идет о инфаркте (в т.ч. профилактика шока). Если нитраты пер ос без эффекта, то надо внутривенные! Если они без эффекта, то конечно надо обезболивать как инфаркт. В данном случае принципиальна последовательность действий фельдшера и, а также его возможности (медикаменты).

[lihodey]

Всё правильно,главное-клиника!ЭКГ ещё не показатель,лучше гипердиагностика,

чем...

Полностью с вами согласен. При явной клинике, отсутствии ЭКГ делаем и нагоняя не получаем.

[eddyv]

если показатели больного позволяют ввести почему бы и нет?

морфин успокоит,снизит стресс а тем самым уменшит нагрузку на сердце

я считаю что единственные препятствия для введения морфина при ОКС это давление и изменения в сознании

[Geka]

я считаю что единственные препятствия для введения морфина при ОКС это давление и изменения в сознании

 

 

 

Это не противопоказания.

[Sergean]

Ориентируемся на клинику. В первые сутки на ЭКГ изменения могут отсутствовать. Схема- нитраты sub/ligv., аспирин, если позволяет давление Капотен, Морфин в/в дробно в течение 20 минут.

[Ales]

Нитроглицерин+валидол под язык. На вену вводим аналгин с димедролом. Если это не помогает и нет каодиографа, а подозреваем ОКС делаем промедол (морфин у нас почемуто не в почете) и вызываем БИТ. А если начальство захочет надовать по шапке, оно и так надает. А больной может загнуться и тогда проблем будет еще больше!

[Dr.Guevara]

Разворачивавшаяся тут дискуссия по бета-блокаторам перенесена в соответсвующую тему. Флейм и обидные высказывания, на которые жаловались, удалены.

[Дима.Ru]

Нитроглицерин+валидол под язык. На вену вводим аналгин с димедролом. Если это не помогает и нет каодиографа, а подозреваем ОКС делаем промедол (морфин у нас почемуто не в почете) и вызываем БИТ. А если начальство захочет надовать по шапке, оно и так надает. А больной может загнуться и тогда проблем будет еще больше!

Литичку на ОИМ!? Я конечно все понимаю, но ТАКОЕ лучше нигде не указывать! Хотя сам факт того, что ЭТИМ лечат таких больных, плачевен.

[Дима.Ru]

Еще раз повторюсь: -ЧТО вы обезболиваете? ОКС? Вы должны указать какой - без подьема ST или с пST. Первый лечить нитраты, дезагреганты, гепарин, ББ. Обезболивать только при неэффективности нитратов в/в!!! Второй - лечим как полноценный ОИМ, включая наркотики (морфин-стандарт) и ТЛТ. Я к чему собственно занудствую - конечно нет ничего страшного в том что введена наркота на ОКС без подьема ST (ставьте, если не жалко). Страшно то, когда это и есть основная терапия + нитраты под язык (всего-то). Потому-что вы по-сути ограничиваетесь симптоматической терапией, нитратов под язык при ОКС недостаточно. Далее больной лежит весь из себя благостный и обезболенный, у него развивается ОИМ, который остается незамеченным.

Подозрение на ОКС? Он либо есть, либо нет! Подозревать можно ОИМ.

[Маменькин-сынок]

Не стоит никогда забывать,что перед Вами: мать,отец,или другой родственник,а главное ЧЕЛОВЕК!

Сделай правильно!

[pozharsky]

Как пример случай с последнего дежурства.

Повод: астма, одышка, удушье. Боле.заб.легк. На вызове ОЛЖН на фоне АД 240/150. ЧДД 36 в мин. Болевого нет. Менструирующая женщина в возрасте 44 лет. На ЭКГ систолическая перегрузка левых отделов. В легких крепитация в н/долях.

Полечили ОЛЖН и поехали. А ехать минут 30 по сельской дороге. Дышим масочкой. Не поверите. Пленку снимал, как почувствовал - V3-V4 миллиметрик депрессии. В дороге появились слабоинтенсивные боли за грудиной. Приехали в терапию, а на ЭКГ уже инфаркт. Это я все к тому, что имевшийся в данном случае астматический вариант ОИМ на момент приезда бригады (от начала приступа удушья около 4 часов) на ЭКГ не подтверждался и только время расставило все по своим местам. Поэтому поставил диагноз ОКС - лечи по полной. Поднимиется там ST не поднимется, опустится или еще что сделает. Есть клиника вперед и с песней.

[Geka]

Пожарски, ты прав! Только странно, почему у менструирующей женщины ОИМ? Паталогический климакс?

У меня был подобный случай: Ж. 51 на фоне 220/120 та же самая ОЛЖ, полечил, вел как гипертонический криз, осложненный отеком легких, от госпитализации категорически отказалась (сама в прошлом работник СП), отек купирован, обещала лечь в какую-то свою больничку. На следующем деж-ве вызов к ней же, только там ОКС без подъема ST, веду уже как "нестабилку". Отвез, не знаю, развился ли там ОИМ, но болевой синдром, характерный для ОКС длился окло 2-х часов, купировался нитратами, трамалом, дроперидолом....Тоже, менструировала нормально....

[Дима.Ru]

Как пример случай с последнего дежурства.

Повод: астма, одышка, удушье. Боле.заб.легк. На вызове ОЛЖН на фоне АД 240/150. ЧДД 36 в мин. Болевого нет. Менструирующая женщина в возрасте 44 лет. На ЭКГ систолическая перегрузка левых отделов. В легких крепитация в н/долях.

Полечили ОЛЖН и поехали. А ехать минут 30 по сельской дороге. Дышим масочкой. Не поверите. Пленку снимал, как почувствовал - V3-V4 миллиметрик депрессии. В дороге появились слабоинтенсивные боли за грудиной. Приехали в терапию, а на ЭКГ уже инфаркт. Это я все к тому, что имевшийся в данном случае астматический вариант ОИМ на момент приезда бригады (от начала приступа удушья около 4 часов) на ЭКГ не подтверждался и только время расставило все по своим местам. Поэтому поставил диагноз ОКС - лечи по полной. Поднимиется там ST не поднимется, опустится или еще что сделает. Есть клиника вперед и с песней.

По "полной"? Никто не спорит (более того, настаивает). Просто не надо забывать, что купирование болевого (при ОКС)наркотой НЕ ДОЛЖНО ИСКЛЮЧАТЬ внутривенного назначения нитратов на 2 суток непрерывно (плюс гепарин, и т.д.). Так как сам по себе морфий (и т.п.), ни лечением инфаркта (как такового), ни его прифилактикой не является.