Заполнение Карты при клинической смерти

[Falx]

Тут недавно оказалось, что многие считают, что при клинической смерти можно неполностью заполнять карту вызова, такие пункты, как "печень, селезенка, живот, легкие перкуторно" можно пропустить, потому что, если это все оценивать, то это потеря времени в критической ситуации (что может расцениваться даже, как дефект оказания помощи). Мне всегда казалось, что "для прокурора" все пункты должны быть заполнены, ведь нигде не указано, что при клинической смерти можно лишь частично заполнять карту вызова.

Как вы считаете?

[revenant]

Можно не оценивать, но в карте заполняется все.Другое дело в некоторых пунктах писать:не информативно или не проводилось из-за тяжести состояния.

[Петрович]

1 час назад, revenant сказал:

но в карте заполняется все

Если клиническая смерть без успешной реанимации-у нас это будет расценено как грубый дефект.Согласитесь,пальпация селезёнки,измерение АД и температуры при клинической смерти-неоправданная потеря времени.Дело в суде рассматривают,в первую очередь,по документам-что написано,то и было.Если выяснится,что написанное не соответсвует реальным действиям-это уже подлог(до 4 лет).Как суд отнесётся к избыточному описанию(т.е. осмотру!),будет зависеть от мнения эксперта и судебная практика по регионам,видимо,может отличаться.

[antal]

Карту оформляю полностью. Но некоторые пункты помечаю, осмотр после проведения реанимации. Пока никто не обижался. Какая разница когда я оценил размеры печени, а вот постучать хотя бы по долям легочной звук не помешает во время проведения той же СЛР, тем более если руки позволяют и народу достаточно. Если один на вызове или двое, то первым делом меня волнует сознание, ЧСС, ЧДД. Если ничего нету, начинаю СЛР, уже потом анамнез что случилось, ранние признаки биологической смерти, ЭКГ и прочее. Так, например, нас вышла встречать жена, заходим мужчина на диване сидит, пульса нет, ЧСС не выслушивается, слышно, как пассивно через рот, полных слюней выходит воздух. Первая мысль, что это его последний выдох. Сразу спускаем его на пол, начинаю СЛР, напарник накидывает стандартные электроды, по ЭКГ крупноволновая ФЖ. Каким чудом мы взяли деф на задыхается я не знаю, но после первого разряда пошел АВ ритм, пациент сам начал дышать. Потом уже выяснилось, что там рак легкого с метастазами. Ну а нам до анамнеза чтоли было? Мое дело стрельнуть, а там хоть не расцветай. Все сомнения в пользу пациента.

[papaR]

Следует различать требования лечебного отдела, ТФОМС и правоохранительных органов. Проще всего указывать в каждом пункте - "НЕ ОСМАТРИВАЛОСЬ ПО ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ" или "ОСМОТР ПРИ ИНТУБАЦИИ/ПОСЛЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ" Тогда и претензий ни у кого не будет.

[Лис]

6 часов назад, antal сказал:

Карту оформляю полностью. Но некоторые пункты помечаю, осмотр после проведения реанимации. Пока никто не обижался. Какая разница когда я оценил размеры печени, а вот постучать хотя бы по долям легочной звук не помешает во время проведения той же СЛР, тем более если руки позволяют и народу достаточно. 

Перкутировать легкие во время СЛР? ОО

Серьёзно?

Вообще, если во время проведения реанимационных мероприятий вы занимаетесь чем-то, кроме них самих, это выглядит грубейшим дефектом оказания помощи.

1 час назад, papaR сказал:

Следует различать требования лечебного отдела, ТФОМС и правоохранительных органов. Проще всего указывать в каждом пункте - "НЕ ОСМАТРИВАЛОСЬ ПО ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ" 

Именно.

[antal]

Только что, Лис сказал:

Перкутировать легкие во время СЛР? ОО

Серьёзно?

Однажды пришлось. Подключили АИВЛ, а он выдавал по 200 мл на взрослого мужика и показывал что больше туда не лезет. Оказалось что у дяди напряженный пневмоторакс и собственно он и причина клинички оказался. Хотя пункция там мало что исправила, дядя все равно не ожил. И что характерно, никаких признаков пневмоторакса визуальных не было.

[Falx]

3 часа назад, Лис сказал:

Перкутировать легкие во время СЛР? ОО

Серьёзно? 

Серьёзно будет, когда на вскрытии окажется напряжённый пневмоторакс (обратимая причина клинической смерти), а в карте это будет не описано. 

[Петрович]

.

[Петрович]

39 минут назад, Falx сказал:

Серьёзно будет, когда на вскрытии окажется напряжённый пневмоторакс (обратимая причина клинической смерти)

Насколько обратимая?Реально?

[antal]

4 часа назад, Петрович сказал:

Насколько обратимая?Реально?

На сколько обратима не знаю. Но вот проблема, из-за него Вы неверно будете проводить СЛР. Средостение уехало, следовательно и сердце, получается точка приложения НМС неверная. Одно легкое выключено из ИВЛ, второе поджато, получаем недостаточную респираторную поддержку при ИВЛ, и следовательно толку с нее тоже нет. И вот тут простой вопрос следака: "А если бы Вы провели пункцию, поставили на место средостение и увеличили емкость легких, пациент мог бы выжить?" - И попробуйте ему доказать, что он умер бы в любом случае, Вы этого не провели, следовательно, доказать что он не выжил бы все равно не смогли. Это все равно что утопленника реанимировать в воде....

[MicDoc]

13 часов назад, Falx сказал:

Серьёзно будет, когда на вскрытии окажется напряжённый пневмоторакс (обратимая причина клинической смерти), а в карте это будет не описано. 

В обратимости вопрос, а вот в невыявлении основного синдрома точно ничего хорошего не будет. Точнее, в отсутствии описания клинических признаков этого основного синдрома.

[Лис]

17 часов назад, Falx сказал:

Серьёзно будет, когда на вскрытии окажется напряжённый пневмоторакс (обратимая причина клинической смерти), а в карте это будет не описано. 

Это абстрактные рассуждения о сферическом пневмотораксе в вакууме.

Напряженный пневмоторакс имеет определенный патогенез и этиологию.

Как минимум, требует активного поступления воздуха в легкие, т.е. - сохраненного спонтанного дыхания, или ИВЛ, т.е. подразумевает мимнимальный контакт с пациентом до развития клинической смерти, что, в свою очередь, переводит вопрос корректного описания карты в вопрос о корректном ведении пациента.

А это уже совсем другая тема.

[lex]

18 часов назад, Falx сказал:

Серьёзно будет, когда на вскрытии окажется напряжённый пневмоторакс (обратимая причина клинической смерти)

еще серьезнее- если этот пневмоторакс обзовут ятрогенией- в карте не описано- значит. не было. а после реанимации появился- значит. эти коновалы его и сделали, а потом от него пациент и ушел в лучший из миров...сейчас от СК всего ждать можно..А   в реале если- не  видел и не слышал  про   ситуацию.  когда  СМП приехала на клиническую. а причиной клинической напряженный пневмоторакс стал- и никаких данных про  то у Скорой не было...казуистика какая-то редкостная 

[Falx]

4 часа назад, lex сказал:

А   в реале если- не  видел и не слышал  про   ситуацию.  когда  СМП приехала на клиническую. а причиной клинической напряженный пневмоторакс стал- и никаких данных про  то у Скорой не было...казуистика какая-то редкостная 

Читал разбор, что врач на клинической смерти в ДТП при пневмотораксе не задренировал - внесли в дефект. 

А вообще это всем известная одна из обратимых причин клинической смерти, указана во всех руководствах (четыре Г и четыре Т) 

[antal]

16 часов назад, Лис сказал:

т.е. подразумевает мимнимальный контакт с пациентом до развития клинической смерти, что, в свою очередь, переводит вопрос корректного описания карты в вопрос о корректном ведении пациента.

Ага, особенно когда приехал к остывающему телу, контакт с пациентом очень важен при этом, так и запишем: "В циничной форме игнорирует вопросы бригады, общаться не хочет, расписываться отказывается!"

[antal]

16 часов назад, Лис сказал:

Как минимум, требует активного поступления воздуха в легкие, т.е. - сохраненного спонтанного дыхания, или ИВЛ

Ну вот случился пневмоторакс, поджал одно легкое, сместил средостение. Наступила клиническая смерть. Дыхания нет, при этом пневмоторакс куда-то исчезнет по Вашей логике? Весь воздух из плевральной полости при отсутствии дальйнешего поступления его в полость рассосется или выйдет как и вошел? Каков патогенез то при этом будет разрешения пневмоторакса?

Например, вызывает мужчина живущий один в частном доме, поводом значится боль в груди, одышка. Приехали, а он не дышит и признаков биологической смерти нет. Каков контакт с ним должен быть и кто его должен был вести до Вашего приезда, чтобы Вы сразу схватили иглу и загнали ее в плевральную полость? Никаких выписок и бумаг у него нет, он вообще к врачам не ходил и анамнеза взять не у кого. Я лично с таким поводом, получив такого клиента в клинической смерти, все равно постучу хотя бы в 3 точках по передней поверхности грудной клетки с обеих сторон. Времени на это требуется ну ровно 10 секунд, чтобы понять, что звук с обеих сторон одинаковый или где то накачан барабан. Как эти 10 секунд повлияют на успех проведения СЛР? Никакого времени абсолютно упущено не будет при этом, а вот если там пневмоторакс, то успешность реанимации при пункции плевральной полости может возрасти в разы.

[Петрович]

1 час назад, antal сказал:

, а вот если там пневмоторакс, то успешность реанимации при пункции плевральной полости может возрасти в разы.

А сколько времени потребуется для дренирования плевральной полости и реально ли провести дренирование,не прекращая ЗМС?

[Лис]

4 часа назад, antal сказал:

ага, особенно когда приехал к остывающему телу, контакт с пациентом очень важен при этом, так и запишем: "В циничной форме игнорирует вопросы бригады, общаться не хочет, расписываться отказывается!"

Остывающее тело на момент прибытия бригады - это в 99,9% случаев уже биологическая смерть.

Тем более, если смерть наступила в результате смещения органов средостения.

Но даже если вы предполагаете клиническую, и начинаете реанимационные мероприятия, перкуссия легких в данной ситуации - очевидное несоответствие протоколам, и выглядит так же нелепо, как перекуторное определение границ печени.

4 часа назад, antal сказал:

Ну вот случился пневмоторакс, поджал одно легкое, сместил средостение. Наступила клиническая смерть. Дыхания нет, при этом пневмоторакс куда-то исчезнет по Вашей логике? Весь воздух из плевральной полости при отсутствии дальйнешего поступления его в полость рассосется или выйдет как и вошел? Каков патогенез то при этом будет разрешения пневмоторакса?

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно представлять этиологию и патогенез развития напряженного пневмоторакса.

Однако:

4 часа назад, antal сказал:

Например, вызывает мужчина живущий один в частном доме, поводом значится боль в груди, одышка. Приехали, а он не дышит и признаков биологической смерти нет. Каков контакт с ним должен быть и кто его должен был вести до Вашего приезда, чтобы Вы сразу схватили иглу и загнали ее в плевральную полость? Никаких выписок и бумаг у него нет, он вообще к врачам не ходил и анамнеза взять не у кого. 

...ваши вопросы и приведенный пример говорят о том, что вы плохо представляете себе, что такое напряженный пневмоторакс и путаете его со спонтанным.

Почитайте классификацию и патогенез развития различных видов пневмоторакса.

Спойлер:

Для развития напряженного пневмоторакса у пациента должно быть либо проникающее ранение грудной клетки, либо режим вентиляции легких с высоким ПДКВ.

И то, и другое трудно, кмк, не заметить при первичном осмотре.

4 часа назад, antal сказал:

Я лично с таким поводом, получив такого клиента в клинической смерти, все равно постучу хотя бы в 3 точках по передней поверхности грудной клетки с обеих сторон. Времени на это требуется ну ровно 10 секунд, чтобы понять, что звук с обеих сторон одинаковый или где то накачан барабан. Как эти 10 секунд повлияют на успех проведения СЛР? Никакого времени абсолютно упущено не будет при этом, а вот если там пневмоторакс, то успешность реанимации при пункции плевральной полости может возрасти в разы.

10 секунд, затраченных на действия, не относящиеся к СЛР - грубый дефект оказания помощи.

 

[antal]

5 часов назад, Петрович сказал:

А сколько времени потребуется для дренирования плевральной полости и реально ли провести дренирование,не прекращая ЗМС?

А какой будет толк от ЗМС, если сердце от своего привычного загрудинного положения переехало в правую или левую половину грудной клетки? На что в этом случае Вы будете нажимать?

2 часа назад, Лис сказал:

10 секунд, затраченных на действия, не относящиеся к СЛР - грубый дефект оказания помощи.

Накладывание электродов ЭКГ относится к СЛР? Будет ли это дефектом проведения СЛР? Освобождение площадки для проведения СЛР относится к самой СЛР? Будет ли это дефектом? Пациент на кровати из пружин, рядом с кроватью стол, между столом и кроватью места только вертикально встать, признаков биологической смерти нет. Нужно убрать стол, вопрос будете ли Вы в это время проводить СЛР, или пока помощник оттаскивает стол, Вы с пользой потратите эти 10-20 секунд и банально проверите одинаковые ли зрачки, нет ли в голове дыры от твердого предмета или еще ряд причин возможных наступившей клинической смерти? Или же Вы сразу на кровати начнете СЛР бессмысленную и беспощадную?

[antal]

2 часа назад, Лис сказал:

Для развития напряженного пневмоторакса у пациента должно быть либо проникающее ранение грудной клетки, либо режим вентиляции легких с высоким ПДКВ.

То есть Вы все таки предлагаете осмотреть грудную клетку пациента лежащего на спине со всех сторон, а это не противоречит принципам СЛР? Это проникающее ранение может оказаться и на задней поверхности грудной клетки и не только грудной клетки, ножиком, например, могут пырнуть в поясницу под таким углом, что он, пройдя диафрагму, пропорет еще всю нижнюю долю, видел на парах по судебке описание, когда один гражданин пырнул другого литовкой. Раневой канал проходил через почку, диафрагму и обе доли левого легкого, без повреждения магистральных сосудов. На вскрытии левое легкое было коллабировано, раневой канал восстановили надув легкое через главный бронх. А рана она на спине, только одно отверстие. Приедете на такое сразу качать кинетесь, или все таки иголку воткнете, чтобы не по воздуху руками жамкать, а по сердцу?

Дак может стоит решать все задачи индивидуально и ломиться пенис с дуру ломать?

[Лис]

6 часов назад, antal сказал:

Накладывание электродов ЭКГ относится к СЛР? Будет ли это дефектом проведения СЛР? 

Антал, почитайте рекомендации по СЛР, в самом деле.

Какое ЭКГ в условиях клинической смерти?

Единственный допустимый вариант кроме утюгов - самоклеющиеся электроды дефибриллятора, которые, кстати, клеются без прекращения компрессий.

6 часов назад, antal сказал:

Освобождение площадки для проведения СЛР относится к самой СЛР? Будет ли это дефектом? Пациент на кровати из пружин, рядом с кроватью стол, между столом и кроватью места только вертикально встать, признаков биологической смерти нет. Нужно убрать стол, вопрос будете ли Вы в это время проводить СЛР, или пока помощник оттаскивает стол, Вы с пользой потратите эти 10-20 секунд и банально проверите одинаковые ли зрачки, нет ли в голове дыры от твердого предмета или еще ряд причин возможных наступившей клинической смерти? Или же Вы сразу на кровати начнете СЛР бессмысленную и беспощадную?

Ну, вы еще про открывание ящика спросите и надевание перчаток.

Карта вызова - это протокол вашей клинической работы с пациентом, а не стенограмма действий, от момента прибытия на вызов (для этого есть формат объяснительных).

И если пациент находится в месте, где, по объективным причинам затруднен осмотр и оказание полноценной помощи (тем более - СЛР), то ваша задача - как можно скорее доставить его туда, где это можно сделать, а не мебель двигать.

Это, в общем-то, азы.

6 часов назад, antal сказал:

То есть Вы все таки предлагаете осмотреть грудную клетку пациента лежащего на спине со всех сторон, а это не противоречит принципам СЛР? 

Нет, не противоречит.

Существует протокол осмотра пациентов без сознания, и проверка области спины на наличие повреждений входит в него обязательным пунктом.

6 часов назад, antal сказал:

видел на парах по судебке описание, когда один гражданин пырнул другого литовкой. Раневой канал проходил через почку, диафрагму и обе доли левого легкого, без повреждения магистральных сосудов. На вскрытии левое легкое было коллабировано, раневой канал восстановили надув легкое через главный бронх. А рана она на спине, только одно отверстие. Приедете на такое сразу качать кинетесь, или все таки иголку воткнете, чтобы не по воздуху руками жамкать, а по сердцу?

Какое отношение имеет описанная вами рана к необходимости "втыкания иголки"?

Я так понимаю, что про пневмотораксы вы так и не прочитали и что такое напряженный пневмоторакс по прежнему себе слабо представляете(

6 часов назад, antal сказал:

Дак может стоит решать все задачи индивидуально и ломиться пенис с дуру ломать?

Может, стоит сначала изучить матчасть, прежде чем писать  всякие глупости про втыкание иголок и перкуссию грудной клетки вместо СЛР?

А то ведь приедете, действительно, на вызов, начнете грудь перкутировать, услышите коробочный звук и начнете иглотерапию проводить. 

А потом (на вскрытии) выяснится, что у пациента ХОБЛ и эмфизема многолетняя, и помер он от ОКС, осложненном ятрогенным повреждением легкого.

[Ветеринар]

5 часов назад, antal сказал:

То есть Вы все таки предлагаете осмотреть грудную клетку пациента лежащего на спине со всех сторон... Приедете на такое сразу качать кинетесь, или все таки иголку воткнете, чтобы не по воздуху руками жамкать, а по сердцу?

Дак может стоит решать все задачи индивидуально и ломиться пенис с дуру ломать?

Золотые слова "РЕШАТЬ ИНДИВИДУАЛЬНО"! Но в описанной ранее ситуации, я бы всё-таки, принялся не разглядывая со всех сторон грудную клетку качать, И ТОЛЬКО при НЕЭФФЕКТИВНОМ ЗМС, стал бы искать причину. В справочнике "Неотложные состояния" Г.А. Шершень изд Минск Беларусь 1995г стр 13 "Закрытый массаж сердца неэффективен у больных кифосколиозом, с тампонадой сердца, множественными переломами ребер, ригидной грудной клеткой, напряженным пневмотораксом, массивным внутригрудным кровотечением". Из чего делаем вывод, что причин неэффективного ЗМС много, и некоторые неустранимы (кифосколиоз), следовательно их следует искать, убедившись, что ЗМС неэффективен!

 

[antal]

6 часов назад, Ветеринар сказал:

"Закрытый массаж сердца неэффективен у больных кифосколиозом, с тампонадой сердца, множественными переломами ребер, ригидной грудной клеткой, напряженным пневмотораксом, массивным внутригрудным кровотечением"

Дак вот что то Лис говорит, что не бывает такого, видать в Шершень тоже не понимает что есть такое напряженный пневмоторакс. А ведь все туда же книги писать..... 

[lex]

17 часов назад, Лис сказал:

стывающее тело на момент прибытия бригады - это в 99,9% случаев уже биологическая смерть.

угу. я про то и хотел сказать-конечно, пневмоторакс может быть причиной смерти. но если СМП приезжает  на  такой случай-это либо пациент еще в сознании и можно  краткие диагностические манипуляции проделывать. либо это уже биологическая. исключения - крайне редкая казуистика