MYG 174 Жалоба Опубликовано 4 мая, 2006 Женщина 34 лет. Повод к вызову - потеря сознания. В себя пришла самостоятельно. На снятой ЭКГ - вот это . На ЭКГ за полгода до того - вот это . Какие мысли? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Дима 0 Жалоба Опубликовано 4 мая, 2006 блокада правой ножки?а с чего она? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Morfius 3 Жалоба Опубликовано 4 мая, 2006 Что-то как-то не тянет на блокаду. Вернее похоже, но не совсем. В V1 уж больно напоминает инфарктные изменения. А у неё нет в наличии порока? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Дима 0 Жалоба Опубликовано 4 мая, 2006 34 года...молодая...я лечил однажды больную с антифосфолипидным синдромом, 32 года-уже мерцалка, стенокардия напряжения 1фк, были транзиторные ишемические атаки и куча невынашиваний... Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
говорящаяголова 318 Жалоба Опубликовано 4 мая, 2006 А она ничего из лекарственных препаратов не перекушала? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Karapuzik 1 Жалоба Опубликовано 4 мая, 2006 а в анамнезе что? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
perox 0 Жалоба Опубликовано 4 мая, 2006 Мой ответ следующий.На фоне синусового ритма зарегистрирована единичная желудочковая экстрасистола.Горизонтальное положение электрической оси сердца.Замедление внутрипредсердной проводимости.АВ-блокада 1 степени.(Ребята,смотрите на интервал PQ!)Полная блокада правой ножки п.Гиса. Желательно снять плёнку подлинней-1.определиться с характером и частотой экстрасистол, 2.уточнить-нет ли АВ-блокады 2 ст. -- Инфаркта нет однозначно(по плёнке)Лучше меня знаете,что клиника всё-таки на первом месте.Нет подтверждения в 1,AVL-отведениях,хотя на первый взгляд похоже.Однозначно не нравится,что при сравнении с более ранней плёнкой поменялась эл. ось сердца.Любопытно было бы знать конституциональные особенности и анамнез.Потеря сознания при таких нарушениях проводимости вполне имеет место быть. avea05@mail.ru Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
MYG 174 Жалоба Опубликовано 4 мая, 2006 Порока нет. Считала себя здоровой (по профессии - врач "Скорой"). Лекарств не принимала. Потеря сознания возникла внезапно, незадолго до этого - ОРВИ. Итак имеем блокаду ПНПГ (на вызове больше, на исходной-меньше) и подъем ST. Зачем молодой женщине подъем ST и в чем причина потери сознания? АВ блокады высокой градации нет, а от блокады ПНПГ в обмороки не падают (от экстрасистол тоже). Да, и при такой ЭКГ - абсолютно нормальное АД. И еще спрошу, надо ли госпитализировать и чем ее лечить (на ДГЭ и в последующем). Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Айс 0 Жалоба Опубликовано 4 мая, 2006 1) Замедление внутрипредсердной проводимости. 2) АВ-блокада 1 степени.(Ребята,смотрите на интервал PQ!) 3)Желательно снять плёнку подлинней Сразу примечание: мой ответ ориентирован на скорость 50 мм/сек 1) С чего Вы взяли, уважаемый perox, что здесь есть замедление внутрипредсердной проводимости? 2) Я посмотрел и не уверен, что можно говорить об АВ-блокаде 1 степени, т.к. нигде не увидел превышение интервала PQ более 0,20, а формулу расчёта данного интервала в зависимости от ЧСС не встречал. 3) Согласен. Мне интересно посмотреть картину более, чем в один комплекс после желудочковой экстрасистолы. Моё бездарное заключение: тахизависимая (?) полная блокада правой ножки пучка Гисса, желудочковая ЭС, трепетание предсердий (2:1) или/и синусовая тахикардия. Неплохо бы снять отведение S5: красный электрод на рукоятку грудины, желтый - на область мечевидного отростка, проекция - первое стандартное. В данном отведении очень хорошо прорисовываются водители ритма, находящиеся в предсердиях. У меня давние сложности в дифдиагнозе: трепетание 2:1 и синусовая тахикардия, вот и приходится идти нестандартным путём через стандартное отведение. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Morfius 3 Жалоба Опубликовано 4 мая, 2006 Честно говоря, АВ-блокады I степени я здесь тоже не нашёл. Какие данные при аускультации? Шума трения плевры нет? Не могло ли это быть справоцировано, ну например, щитовидкой. То есть, как вариант, кардиомиопатия с вытекающими последствиями. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
клест 0 Жалоба Опубликовано 4 мая, 2006 Была ли одышка? Пульс, давление? Были ли боли, онемение? Что она делала накануне? М.б. ли это безболевая стенокардия Принц-Метала? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
нарколог 22 Жалоба Опубликовано 4 мая, 2006 Так,что называется - в порядке чувственного бреда, а ревмокардита в анамнезе не было? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Гость mirka Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 блокада правой ножки?а с чего она? ТЭЛА Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Айс 0 Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 Итак имеем блокаду ПНПГ (на вызове больше, на исходной-меньше) и подъем ST. Зачем молодой женщине подъем ST и в чем причина потери сознания? Уважаемый MYG, не издевались бы Вы над нами. Вы пишите: подьём ST. Это как факт (что значит - нам всем однозначная подсказка) или возможный вариант экг-картины (способ запутать или навести на правильный ответ- одно из двух)? Всё дело в том, что по данной экг лично я склоняюсь в пользу ПБПНПГ, но если здесь элевация ST, на которой Вы акцентировали внимание (кстати, это у меня породило пару вопросов - смотрите примечание), то возможны варианты: а) трансмуральная ишемия (ИМ или принцметал); б) аневризма (в данном случае исключается); в) сухой перикардит (в данном случае исключается - ну не думать же о локальном перикардите); г) ТЭЛА; д) ПБЛНПГ (исключается) Другие причины мне не известны. Поэтому если здесь однозначно элевация ST, то это для меня либо пункт а, либо пункт г. Если не прав и Вы не напишите данные объетивного осмотра и жалобы больной , то вероятно я выхожу из дискуссии. Ориентируясь исключительно на данную пленку (да ещё если здесь ЕСТЬ подъём ST), можно строить догадки сколько угодно: - легочное сердце (БПНПГ и тахикардия-аритмия (?), но отсутствуют другие признаки ТЭЛА: S1-Q3-T3, нет жесткой правограммы, признаков перегрузки правого предсердия, реципрокных изменений в левых грудных отведениях; - ИМ, Принцметал (без жалоб больной, данных объективного осмотра и ориентируясь исключительно на экг (про ферментемию мы вообще не говорим - догоспитальный этап) я не считаю возможным поставить этот диагноз; не думать же в самом деле, что у молодой женщины без невропатии (как я понял, была ранее абсолютно здорова) развилась безболевая ишемия миокарда да ещё с мозговыми делами (так называемая церебральная форма ИМ, которая в моей практике встречалась лишь однажды и ей болел дедушка 74 лет); - продолжаю каятся: у меня проблемы (точнее боязнь) в дифдиагностике трепетания предсердий (2:1) и выраженной синусовой тахикардии. Если скорость 50 мм/сек (уважаемый MYG, ну напишите скорость снятия пленки, на всякий случай), то первый вариант возможен - ЧСС как раз 150-160. Один раз самолично был свидетелем диагностической ошибки врачом-реаниматологом, которая была зафиксирована кардиореаниматологом, вынужденой по причине КЭКа просмотреть пленку, так как она была приглашена на КЭКв качестве эксперта. По той экг действительно, если не всматриваться крайне пристально, можно запросто влепить синусовый ритм, что вероятно бы я также сделал, окажись на том злощастном вызове. Отсюда мораль: личто мне, ориентируясь исключительно на предложенную информацию, не хватает опыта и/или знаний для постановки точного диагноза. Примечание: хотелось бы уточнить : кто и на основании чего (были ли лабораторные, инструментальные методы исследования в последствии...) поставил окончательный диагноз? Хотелось бы убедиться заранее, что мы все здесь не зря ломаем голову. Потому что если мы будем иметь в качестве ответа на загадку окончательный диагноз, поставленный одним доктором на догоспитальном этапе, да ещё если скудно описанная клиника и осмотр означают реальное его отсутствие и/или без отклонений от нормы, то боюсь Ваш ответ вызовет справедливое негодование у участников. С уважением. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
doplex 0 Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 интервал PQ здесь 0,24 не меньше.Это ли не АВ-блокада 1 степени? 0,24 можно считать нормой только при ЧСС не более50-52 в мин.А неполная блокада правой ножки п.Гиса перешла в полную.Подъём ST в отведении V3 -переходная картина между V2 и V4отведениями.Тактика-понаблюдаться бы в кардиологии со снятием серии плёнок ЭКГ ,суточным мониторированием .Причину нужно поискать.Эхо-кардиографию-в идеале.Ведь неполная блокада правой ножки не является патологией,а вот полная блокада-это всегда патология. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Айс 0 Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 А как Вы измеряете интервал PQ (правильнее - ориентируясь на какую скорость снятия плёнки)? Если 50 мм/сек (что значит 5 мм = 0,10), где Вы здесь увидели интервал PQ размером в почти полтора см (читай 0,25-0,30)? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
doplex 0 Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 а скорость на данной плёнке 25.Это видно даже на глаз.К тому же внизу плёнки написана скорость 25-правда не очень видно.А посему-все маленькие клетки умножаем на 0,04.А если без подсчётов-обратите внимание,как далеко отстоит зубец Р от желудочкового комплекса.А в отведениях V1-V2 это не зубец T!Это зубец P.Есть сомнения-посмотрите на предыдущую плёнку-интервалы нормальные и они совсем другие при такой же ЧСС. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
MYG 174 Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 Прошу прощения, не указал скорость. Скорость-25 мм/с. До этого случая в течение последнего месяца несколько раз были предобморочные состояния (быстро проходящие). Пациентка считала себя практически здоровой, ничем не болела, физические нагрузки переносила нормально (еще бы, врач "Скорой"). При осмотре - ничего кроме тахикардии (около 100/мин), жалобы только на некоторую слабость. Одышки и болей в груди нет (это я к тому, что ТЭЛА нет). Через некоторое время ЭКГ вернулась к исходной. Но... Однажды (уже в больнице) возникло вот такое (с потерей сознания и дефибрилляцией). ЭКГ кардиомонитора Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
andrey 89 Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 W.p.w. синдром ? Его тоже дифференцируют с блокадой правой ножки. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
doplex 0 Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 при WPWинтервал PQукорочен,имеется дельта-волна на восходящем колене комплекса QRS,лучше всего видная в грудных отведениях.Это однозначно не WPW Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
doplex 0 Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 и что сказал дохтур пациентке после дефибриляции?Не томите. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
чУмNick 1 474 Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 Ой-ёй-ёй-ёй-оЙ! Зарегистрированный пароксизм веретенообразной ЖТ. Прогноз серьезный. Исключить синдром Бругада. ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОВЕРЕТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА!!! По жизненным показаниям! Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
MYG 174 Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 Не WPW Но, тоже синдром. Браво, коллега Чумник из Питера! Это-синдром Бругада. Блокада ПНПГ+подъем ST, особенно в правых грудных+пароксизмы тахикардии "пируэт". От них и обмороки. Пациентке ипмлатирован кардиовертер-дефибриллятор, назначен кордарон. Жива и здравствует по сей день. Один раз было срабатывание дефибриллятора. ЭКГ, записанная ИКД: 1 - после возникновения пароксизма тахикардии (вероятно, суправентрикулярной) прибор попытался купировать ее сверхчастой стимуляцией. 2-это привело к возникновению мономорфной ЖТ. 3-разряд 11,9 Дж приводит к возникновению полиморфной ЖТ, устраненной разрядом 22 Дж (4). А-запись предсердного электрода, V-желудочкового. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
doplex 0 Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 <URL: http://www.cardioline.ru/show/?rid=385 > неплохая статья про данный синдром Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Айс 0 Жалоба Опубликовано 5 мая, 2006 Занимательно. Уважаемый MYG, давайте следующую. Только просьба - в следующий раз при описании условий - поподробней, чтобы я не старался напрасно. А то видите как у меня - трепетание и т.п. И пожалуйста - поменьше условных обозначений: не кардиолог, поэтому для меня, например, загадка что значит "ИКД". Кто поможет? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты