Задачка

[MYG]

Женщина 34 лет. Повод к вызову - потеря сознания. В себя пришла самостоятельно.

На снятой ЭКГ - вот это

.

На ЭКГ за полгода до того - вот это

.

Какие мысли?

[Дима]

блокада правой ножки?а с чего она?

[Morfius]

Что-то как-то не тянет на блокаду. Вернее похоже, но не совсем. В V1 уж больно напоминает инфарктные изменения. А у неё нет в наличии порока?

[Дима]

34 года...молодая...я лечил однажды больную с антифосфолипидным синдромом, 32 года-уже мерцалка, стенокардия напряжения 1фк, были транзиторные ишемические атаки и куча невынашиваний...

[говорящаяголова]

А она ничего из лекарственных препаратов не перекушала?

[Karapuzik]

а в анамнезе что?

[perox]

Мой ответ следующий.На фоне синусового ритма зарегистрирована единичная

желудочковая экстрасистола.Горизонтальное положение электрической оси

сердца.Замедление внутрипредсердной проводимости.АВ-блокада 1

степени.(Ребята,смотрите на интервал PQ!)Полная блокада правой ножки п.Гиса.

 

Желательно снять плёнку подлинней-1.определиться с характером и частотой

экстрасистол,

2.уточнить-нет ли АВ-блокады 2 ст.

-- Инфаркта нет однозначно(по плёнке)Лучше меня знаете,что клиника всё-таки на

первом месте.Нет подтверждения в 1,AVL-отведениях,хотя на первый взгляд

похоже.Однозначно не нравится,что при сравнении с более ранней плёнкой

поменялась эл. ось сердца.Любопытно было бы знать конституциональные

особенности и анамнез.Потеря сознания при таких нарушениях проводимости вполне

имеет место быть.

avea05@mail.ru

[MYG]

Порока нет. Считала себя здоровой (по профессии - врач "Скорой"). Лекарств не принимала. Потеря сознания возникла внезапно, незадолго до этого - ОРВИ. Итак имеем блокаду ПНПГ (на вызове больше, на исходной-меньше) и подъем ST. Зачем молодой женщине подъем ST и в чем причина потери сознания? АВ блокады высокой градации нет, а от блокады ПНПГ в обмороки не падают (от экстрасистол тоже). Да, и при такой ЭКГ - абсолютно нормальное АД. И еще спрошу, надо ли госпитализировать и чем ее лечить (на ДГЭ и в последующем).

[Айс]

1) Замедление внутрипредсердной проводимости.

 

2) АВ-блокада 1

степени.(Ребята,смотрите на интервал PQ!)

 

3)Желательно снять плёнку подлинней

 

Сразу примечание: мой ответ ориентирован на скорость 50 мм/сек

1) С чего Вы взяли, уважаемый perox, что здесь есть замедление внутрипредсердной проводимости?

2) Я посмотрел и не уверен, что можно говорить об АВ-блокаде 1 степени, т.к. нигде не увидел превышение интервала PQ более 0,20, а формулу расчёта данного интервала в зависимости от ЧСС не встречал.

3) Согласен. Мне интересно посмотреть картину более, чем в один комплекс после желудочковой экстрасистолы.

 

Моё бездарное заключение: тахизависимая (?) полная блокада правой ножки пучка Гисса, желудочковая ЭС, трепетание предсердий (2:1) или/и синусовая тахикардия. Неплохо бы снять отведение S5: красный электрод на рукоятку грудины, желтый - на область мечевидного отростка, проекция - первое стандартное. В данном отведении очень хорошо прорисовываются водители ритма, находящиеся в предсердиях. У меня давние сложности в дифдиагнозе: трепетание 2:1 и синусовая тахикардия, вот и приходится идти нестандартным путём через стандартное отведение.

[Morfius]

Честно говоря, АВ-блокады I степени я здесь тоже не нашёл.

Какие данные при аускультации? Шума трения плевры нет? Не могло ли это быть справоцировано, ну например, щитовидкой. То есть, как вариант, кардиомиопатия с вытекающими последствиями.

[клест]

Была ли одышка? Пульс, давление? Были ли боли, онемение? Что она делала накануне? М.б. ли это безболевая стенокардия Принц-Метала?

[нарколог]

Так,что называется - в порядке чувственного бреда, а ревмокардита в анамнезе не было?

[Гость mirka]

блокада правой ножки?а с чего она?

ТЭЛА

[Айс]

Итак имеем блокаду ПНПГ (на вызове больше, на исходной-меньше) и подъем ST. Зачем молодой женщине подъем ST и в чем причина потери сознания?

Уважаемый MYG, не издевались бы Вы над нами.

Вы пишите: подьём ST. Это как факт (что значит - нам всем однозначная подсказка) или возможный вариант экг-картины (способ запутать или навести на правильный ответ- одно из двух)? Всё дело в том, что по данной экг лично я склоняюсь в пользу ПБПНПГ, но если здесь элевация ST, на которой Вы акцентировали внимание (кстати, это у меня породило пару вопросов - смотрите примечание), то возможны варианты:

а) трансмуральная ишемия (ИМ или принцметал);

б) аневризма (в данном случае исключается);

в) сухой перикардит (в данном случае исключается - ну не думать же о локальном перикардите);

г) ТЭЛА;

д) ПБЛНПГ (исключается)

Другие причины мне не известны. Поэтому если здесь однозначно элевация ST, то это для меня либо пункт а, либо пункт г. Если не прав и Вы не напишите данные объетивного осмотра и жалобы больной , то вероятно я выхожу из дискуссии.

 

Ориентируясь исключительно на данную пленку (да ещё если здесь ЕСТЬ подъём ST), можно строить догадки сколько угодно:

- легочное сердце (БПНПГ и тахикардия-аритмия (?), но отсутствуют другие признаки ТЭЛА: S1-Q3-T3, нет жесткой правограммы, признаков перегрузки правого предсердия, реципрокных изменений в левых грудных отведениях;

- ИМ, Принцметал (без жалоб больной, данных объективного осмотра и ориентируясь исключительно на экг (про ферментемию мы вообще не говорим - догоспитальный этап) я не считаю возможным поставить этот диагноз; не думать же в самом деле, что у молодой женщины без невропатии (как я понял, была ранее абсолютно здорова) развилась безболевая ишемия миокарда да ещё с мозговыми делами (так называемая церебральная форма ИМ, которая в моей практике встречалась лишь однажды и ей болел дедушка 74 лет);

- продолжаю каятся: у меня проблемы (точнее боязнь) в дифдиагностике трепетания предсердий (2:1) и выраженной синусовой тахикардии. Если скорость 50 мм/сек (уважаемый MYG, ну напишите скорость снятия пленки, на всякий случай), то первый вариант возможен - ЧСС как раз 150-160. Один раз самолично был свидетелем диагностической ошибки врачом-реаниматологом, которая была зафиксирована кардиореаниматологом, вынужденой по причине КЭКа просмотреть пленку, так как она была приглашена на КЭКв качестве эксперта. По той экг действительно, если не всматриваться крайне пристально, можно запросто влепить синусовый ритм, что вероятно бы я также сделал, окажись на том злощастном вызове.

 

Отсюда мораль: личто мне, ориентируясь исключительно на предложенную информацию, не хватает опыта и/или знаний для постановки точного диагноза.

 

Примечание: хотелось бы уточнить : кто и на основании чего (были ли лабораторные, инструментальные методы исследования в последствии...) поставил окончательный диагноз? Хотелось бы убедиться заранее, что мы все здесь не зря ломаем голову. Потому что если мы будем иметь в качестве ответа на загадку окончательный диагноз, поставленный одним доктором на догоспитальном этапе, да ещё если скудно описанная клиника и осмотр означают реальное его отсутствие и/или без отклонений от нормы, то боюсь Ваш ответ вызовет справедливое негодование у участников.

С уважением.

[doplex]

интервал PQ здесь 0,24 не меньше.Это ли не АВ-блокада 1 степени? 0,24 можно считать нормой только при ЧСС не более50-52 в мин.А неполная блокада правой ножки п.Гиса перешла в полную.Подъём ST в отведении V3 -переходная картина между V2 и V4отведениями.Тактика-понаблюдаться бы в кардиологии со снятием серии плёнок ЭКГ ,суточным мониторированием .Причину нужно поискать.Эхо-кардиографию-в идеале.Ведь неполная блокада правой ножки не является патологией,а вот полная блокада-это всегда патология.

[Айс]

А как Вы измеряете интервал PQ (правильнее - ориентируясь на какую скорость снятия плёнки)? Если 50 мм/сек (что значит 5 мм = 0,10), где Вы здесь увидели интервал PQ размером в почти полтора см (читай 0,25-0,30)?

[doplex]

а скорость на данной плёнке 25.Это видно даже на глаз.К тому же внизу плёнки написана скорость 25-правда не очень видно.А посему-все маленькие клетки умножаем на 0,04.А если без подсчётов-обратите внимание,как далеко отстоит зубец Р от желудочкового комплекса.А в отведениях V1-V2 это не зубец T!Это зубец P.Есть сомнения-посмотрите на предыдущую плёнку-интервалы нормальные и они совсем другие при такой же ЧСС.

[MYG]

Прошу прощения, не указал скорость. Скорость-25 мм/с. До этого случая в течение последнего месяца несколько раз были предобморочные состояния (быстро проходящие). Пациентка считала себя практически здоровой, ничем не болела, физические нагрузки переносила нормально (еще бы, врач "Скорой"). При осмотре - ничего кроме тахикардии (около 100/мин), жалобы только на некоторую слабость. Одышки и болей в груди нет (это я к тому, что ТЭЛА нет). Через некоторое время ЭКГ вернулась к исходной. Но... Однажды (уже в больнице) возникло вот такое (с потерей сознания и дефибрилляцией).

ЭКГ кардиомонитора

[andrey]

W.p.w. синдром ? Его тоже дифференцируют с блокадой правой ножки.

[doplex]

при WPWинтервал PQукорочен,имеется дельта-волна на восходящем колене комплекса QRS,лучше всего видная в грудных отведениях.Это однозначно не WPW

[doplex]

и что сказал дохтур пациентке после дефибриляции?Не томите.

[чУмNick]

Ой-ёй-ёй-ёй-оЙ! Зарегистрированный пароксизм веретенообразной ЖТ. Прогноз серьезный. Исключить синдром Бругада.

ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОВЕРЕТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА!!! По жизненным показаниям!

[MYG]

Не WPW Но, тоже синдром. Браво, коллега Чумник из Питера! Это-синдром Бругада. Блокада ПНПГ+подъем ST, особенно в правых грудных+пароксизмы тахикардии "пируэт". От них и обмороки. Пациентке ипмлатирован кардиовертер-дефибриллятор, назначен кордарон. Жива и здравствует по сей день. Один раз было срабатывание дефибриллятора.

ЭКГ, записанная ИКД: 1 - после возникновения пароксизма тахикардии (вероятно, суправентрикулярной) прибор попытался купировать ее сверхчастой стимуляцией. 2-это привело к возникновению мономорфной ЖТ. 3-разряд 11,9 Дж приводит к возникновению полиморфной ЖТ, устраненной разрядом 22 Дж (4). А-запись предсердного электрода, V-желудочкового.

[doplex]

<URL: http://www.cardioline.ru/show/?rid=385 >

неплохая статья про данный синдром

[Айс]

Занимательно.

Уважаемый MYG, давайте следующую.

Только просьба - в следующий раз при описании условий - поподробней, чтобы я не старался напрасно. А то видите как у меня - трепетание и т.п.

И пожалуйста - поменьше условных обозначений: не кардиолог, поэтому для меня, например, загадка что значит "ИКД". Кто поможет?