Внезапная одышка или как лечили одышку при анемии

[antal]

Итак, через год мы станем неизвестно кем на должности участковых врачей. И по этой причине 1 сентября нас ткнули моськой в самое пекло медицины - терапию. Курация дядей и тетей.

Пациентка 66 лет, проживает в области. При курации жалобы на одышку (не хватает воздуха), возникающую при ходьбе на 50 метров, проходящую в покое через 5-10 минут. Отеки на ногах. Чувство сердцебиения по утрам. (данное состояние с весны 2017, постепенно прогрессировало.)

Весной сего года при походе в магазин ощутила резкую одышку, постояла 5 минут, стало легче. И так она гуляла с одышкой через 50-100 метров с неделю. Пошла сдаваться местным "нам" - терапевтам. Ну там конечно же анализы общий крови и мочи. Нашли причину: гемоглобин 99 г/л, остальные данные по ОАК и ОАМ в норме, ЦП насчитали 0,7. Стали лечить жидкими гвоздями в место жительства пожарского. Легче тёте на стало, задых стал таким, что обувалась даже в 2 приема.

Объективно сознание ясное, кожа бледная. Ожирения нет (ИМТ 23). Отеки на стопах и 2/3 голени. На трикуспидальном клапане ослабление 1 тона. АД 130/80. ЧДД 18. По системам более отклонений при осмотре нет. Из анализов гемоглобин 99г/л (с весны даже на фоне лечения анемии не изменился). Остальные показатели в пределах нормы.

Работала с формалином и антибиотиками. Мастэктомия - ЗНО (какое именно не известно 2010г). Миомэктомия. Не курит, не пьет. Постоянно лекарств не принимает, всякие хвори типа ГБ, ИБС, СД отрицает.

Собственно интересен момент: терапевт с пациенткой пошел неверным путем с анемией. Интересно мнение врачей и не только с форума, что делать с тетей на приеме, в какую сторону стали бы копать, что искать и как обследовать. Данные по обследованию и лечению имеются, но хотелось бы узнать мнение опытных и не только врачей. Случай не из статистики, на кафедре он встречается не каждый день, не то что в поликлинике.

[чУмNick]

Для начала - ЭКГ, ЭхоКГ...

[antal]

 

С ЭхоКГ возникли технические сложности. Выставить пока не могу. попробую через пару часиков на крайний случай завтра. Все таки интересен дифдиагноз на догоспитальном этапе, о чем можно задуматься увидев такую тетю? Есть ли предположения? По обзорной рентгенографии ОГК патологии не обнаружено.

[чУмNick]

1 час назад, antal сказал:

...жалобы на одышку (не хватает воздуха), возникающую при ходьбе на 50 метров, проходящую в покое через 5-10 минут...

Вопрос к W.Heberden?

[antal]

Чумник не так все просто. Не стенокардия, не она 

Я же написал случай не статистический, он редко встречается на целой кафедре, не то что в поликлиниках.

[Taravan]

С отеками на ногах всё крайне просто  - или ХСН, что более вероятно, или безбелковые отеки, что бывает редко. Да и вид у последних специфический, спутать их с сердечной недостаточностью трудно.

Так что не фиг мудрить - ищите болезнь сердца.

P.S. Это при условии, что вы верно всё описали, во что лично я плохо верю. И поскольку у студентов в этом плане мозгов нет по определению, то я бы посмотрел живот в плане онкопатологии, а точнее онкогинекологии - карциноматоз брюшины и всё такое.

[antal]

Ну до Ваших перлов мне, наверное, не дожить. Ладно не буду ходить кругами и рядом.

Дальнейшая судьба тети: после месячного курса железа в мышцу, терапевт решила расширить свои диагностические поиски и направила пациентку к кардиологу. Еще через месяц было проведено ЭхоКГ (кардиолог ушел в запой отпуск). Вот что увидели на той Эхо

 

Женщина оперативно была направлена в кардиологию, проведено оперативное лечение в кардиохирургии, вот такую красоту удалили из левого предсердия

 

Диагноз миксома был подтвержден.

[Taravan]

Пошлятина какая. И чего все студентов на всякую х-ню тянет !

[чУмNick]

Клиника без специфических намеков на миксому. Так что не надо было гадать по полету птиц и внутренностям жертвенных животных, надо было (как и было сразу сказано) делать ЭхоКГ...

[pozharsky]

3 часа назад, antal сказал:

нас ткнули моськой в самое пекло медицины - терапию. Курация дядей и тетей.

Тупо курация с написанием академической истории болезни или, всё-таки, полноценная субординатура?

3 часа назад, antal сказал:

Стали лечить жидкими гвоздями в место жительства пожарского.

Я, конечно, не большой патриот ни Челябинска, ни Металлургического "раёна", но называть место, где живёшь и где стараешься, хотя бы, не срать, жопой. Даже для меня это перебор. Короче, я не понял к чему, собственно, был этот пассаж? Хотелось прояснить вы кого хотели под...ть: меня или ЧМЗ?

[antal]

Только что, pozharsky сказал:

полноценная субординатура?

Субординатуры как таковой нет. Циклы. Курация пациентов с докладом каждого пациента перед всей кафедрой с обоснованием доз и прочего.

 

Только что, pozharsky сказал:

меня или ЧМЗ?

Помнится Вы писали про попенгаген, оттуда и пассаж. Цитату найти естественно не смогу, ибо было давненько и та тема могла кануть в лету.

[pozharsky]

9 минут назад, antal сказал:

Курация пациентов с докладом каждого пациента перед всей кафедрой с обоснованием доз и прочего.

А-а-а, понятно. Те же яйца только в профиль. Я то думал, вы там выполняете функции полноценных лечащих врачей под контролем сверху, а оно вон как. Короче, привет старому маразматику Калёву. Кстати, докладывая эту больную не забудьте подсчитать СКФ, или на госпитальной терапии это уже не в тренде?

9 минут назад, antal сказал:

Помнится Вы писали про попенгаген

Я? Нет. Такого быть не могло. Поскольку и к месту своей работы я отношусь с уважением. Для справки: "Копенгаген" - шуточное название Копейска. А "попен-" - это явно кто-то из наших записных шутников постарался. Кроме того, я в Копейске не живу, только работаю. Но с моей стороны вопрос исчерпан и, пожалуйста, осторожнее, а то я уже хотел пригласить вас на условную "Петровско-Разумовскую".

[antal]

СКФ в тренде всего ЮУГМУ. А про Олега Федоровича, я его маразматиком не считаю. Да иногда бывает забывчив или не логичен, но поверьте, на той кафедре он очень даже может дать фору многим преподавателям. Так же как и Игорь Иосифович много полезного дают студентам по кардиологии (Евдоха рядом не валялся).

[Taravan]

Конечно он не маразматик в смысле старческого слабоумия, ведь как известно у него давняя  травматическая болезнь мозга, полученная вследствие падения на голову гардины, повешенной в его кабинете лично мною ( с некоторыми надо честно признаться нарушениями технологии проведения такого рода работ ) ровно 38 лет назад в начале моей медицинской карьеры.

1 час назад, antal сказал:

Субординатуры как таковой нет. Циклы. Курация пациентов с докладом каждого пациента перед всей кафедрой с обоснованием доз и прочего.

Вот и обоснуйте нам тогда какого хера у пациентки клиника СН по большому кругу , если обструкция в ЛП. Или я чего-то не догоняю ?

[Лис]

Антал, то, что вы начали выкладывать свои клинические наблюдения, в целом, похвально, но было бы просто замечательно, если бы вы их публиковали более... академичным языком.

Все эти "попенгагены", "жидкие гвозди" и прочие перлы в вашем описании выглядят как копыта у кролика. Аббревиатуры, опять же (которые, кстати, разные везде, бывает, используются).

Ну и да, наверняка у пациентки что-то еще было, что могло бы навести на мысль о миксоме, если не сразу, то, хотя бы ретроспективно. Если бы вы это нашли и добавили к описанию, было бы круто.

 

[чУмNick]

15 минут назад, Лис сказал:

...наверняка у пациентки что-то еще было, что могло бы навести на мысль о миксоме, если не сразу, то, хотя бы ретроспективно...

 

Насколько я понял - это была проспективная ЭхоКГ

[Taravan]

Ну видимо перкуторно миксома не определялась, по крайней мере до УЗИ.

Хотя не сомневаюсь, что после некоторые преподаватели злоупотребляли наивностью некоторых студентов.

[Dr.asist.Raimonds]

Прикольно! 

[antal]

21 час назад, Лис сказал:

если не сразу, то, хотя бы ретроспективно

При осмотре никаких точных данных указывающих на миксому не было, была только одышка без изменений в легких, даже хрипов там не выслушивалось, отеки нижних конечностей появляющихся к вечеру и стойкая анемия по ОАК. Синдрома верхней полой вены у пациентки не наблюдалось. Сама по себе миксома оказалась находкой. Именно на ЭхоКГ она была направлена кардиологом, по принципу чумника, сначала ЭКГ и эхо, потом будем разбираться.

Почему развилась ХСН по большому кругу при миксоме в левом предсердии сказать не смогу. При развитии ХСН в обоих кругах сначала бы пошли застойные явления в малом. Могу предположить, что осмотр пациентки проводился утром, после ночного сна и явления ХСН могли быть минимальными (физический отдых, горизонтальное положение). Отеки отмечались вечером, провести аускультацию вечером возможности не имел, ибо занятие до 12 часов, а потом лекции и до свидания. Возможно были бы там и хрипы к вечеру, в истории болезни данных за застойные явления в легких так же не указано.

[Taravan]

  Не пойму чего вы так педалировали тему анемии - её там даже по вашим фуфлыжным анализам нет, гемоглобин 99 г/л  это у женщин ни разу не анемия. Можно конечно было предположить пернициозную анемию - она то как раз с отеками и "нормальным" уровнем Hb, но вы же этого не сделали. 

[antal]

9 часов назад, Taravan сказал:

гемоглобин 99 г/л  это у женщин ни разу не анемия

Вот это поворот. А что же это у них? Тетя 20 лет уже живет без менструаций, погодим пока до 50 упадет, а потом искать причину будем?

[Taravan]

 Да она может быть с такой кровью всю жизнь живёт, может это её личная физиологическая норма. Таких баб пруд пруди. И представьте себе абсолютно без каких-либо клинических проявлений анемии.

[antal]

А может и не быть. Я бы проверил железо сыворотки, ЖСС, трансферрин, проверил через неделю в динамике гемоглобин, а уж потом говорил бы норма это для нее или сидит хронь какая-то и нужно обследовать по полной.

[чУмNick]

Чего спор-то?

Анемия - симптом неспецифический, но при миксомах описан и нередок...

[Taravan]

Просто чуваку скоро приступать к работе в полуклинике , так он же там половину баб,с  зае..т,с со своими представлениями об анемии  - будут они у него ходить косяками транс ( прости господи ) ...феррины сдавать ( ездить в Курган ))) (((

ЖСС тоже будут сдавать . И самое страшное, что как и многие тысячи докторов-дебилов в нашей стране он начнёт эти анемии лечить железом . А он начнёт таки их лечить . Правда лечить будет не больных , а их анализы  - все эти ЖСС, транс............................. и феррины. И будет думать, что вылечил. Правда там будет всего лишь гемосидероз. Но кого это волнует когда нужно любой ценой поднять гемоглобин .