куда делся натрий или загадочная девица

[EAA]

Итак, очередная задачка. В АРО поступает девушка 28 лет из приемного покоя. Диагноз совершенно никому не ясен. Из анамнеза известна, что в течение 2-х недель чувствовала жуткую слабость, усталость, какие-то непонятные боли в животе. 2 раза вызывала СМП и оба раза бригадами доставлялась в стационар то с подозрением на ЧМТ, то еще с чем-то (родители точно не знают), но каждый раз ничего не находя ее отписывали домой. Живет с родителями, ведет социальный образ жизни, не пьет, не курит, прием лекарственных препаратов, психоактивных веществ родители отрицают. Хр.заболевания: отрицают. Эпиданамнез: без особенностей. Настоящее ухудшение в течение 2 дней, когда больная "загрузилась",перестала общаться с родными, появились низкое АД и температура тела, была несколько раз рвота и 2 раза понос. Вызвали опять СМП с Дз "Артериальная гипотония неясной этиологии" доставлена в областную больницу.

При поступлении в АРО: состояние тяжелое. Уровень сознания-глубокое оглушение. Зрачки равновеликие, фотореакция живая. Дыхание спонтанное, клинически адекватное, ЧДД-22 в минуту, SpO2=95%. Аускультативно дыхание везикулярное, симметрично проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 70/40 мм рт ст, ЧСС-108 в минуту. Живот мягкий, чувствительный при пальпации, не вздут. Перистальтика активная. По катетеру мочи не получено.

Неврологический статус: глубокое оглушение, периодически стонет, продуктивному контакту не доступна, команды не выполняет. Зрачки равные. Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц на 2 п/п. Мышечный тонус в конечностях снижен. С-м Бабинского полож с 2 сторон.

ЛАбораторно: гликемия-1,3 ммоль/л, натрий-118 ммоль/л, калий-5,2 ммоль/л, ОАМ-без особенностей. ИФА к ВИЧ отриц, РВ отриц, гепатиты-отриц.

Доп методы: выполнено КТ, МРТ, УЗИ всего, чего только можно-без особенностей.

Начата инфузионная терапия, введена 40% глюкоза, но состояние без динамики.

Ваша вопросы, уважаемые эрудиты

[lenivomanila]

сколько весит примерно девушка и как выглядит.

[EAA]

сколько весит примерно девушка и как выглядит.

Худенькая, выглядела на момент поступления неважно, как в общем, большинство пациентов ОРИТ.

[lenivomanila]

пока кроме почечной недостаточности не увиделось ничего. ..мочи нет по катетеру. ...

[Sinaps]

А не худела ли девица целенаправленно? Голодание, диуретики, инсулин? Следов подкожных инъекций нет нигде?

[Forester]

А что по гинекологической части? Осмотр + анамнез. Не было ли аборта?

[Dr.asist.Raimonds]

По факту шоковое состояние, серьезная гипонатриемия и гипогликемия. Соглашусь с коллегой, могла запросто сидеть на какой то хитрой (скоростной) диете с применением медикаментов, причём запросто парочки. Chlorpropamide например и диуретиком. Ну и естественно, есть мало и кофе жрать пачками. Вариант второй эндокринология. Вариант третий сепсис. Четвертый...

Поэтому, что бы не гадать, расскажите про анализы крови поподробнее. CRP там, картину крови, ALAT, Krea, Bil, Amylase... :-)

[Мяхалыч]

Эозинофилы наверное вверх?

[KAS]

Менингеальные 2 п\п? А ликвор на анализ?Они натрий теряют без потери калия при длительной лихорадке.

[Dr.asist.Raimonds]

Да, я все больше склоняюсь к лактацидозу, скорее всего таблетки для диабета II, тот же Метформин или подобное.

[Мяхалыч]

скорее всего таблетки для диабета II,

Боюсь что это последствия поглощения капсулы с зародышем какого-нибудь червя и не особо грамотного изгнания его на волю, если, конечно дело успело дойти до этого.

[markmayorov]

Боюсь что это последствия поглощения капсулы с зародышем какого-нибудь червя

Какой ужас!

[Мяхалыч]

Какой ужас!

Девица она мутная, Марк Вениаминович, судя по всему, так что могла вполне.

[antal]

Меня вот пара вещей смутило: первое - чего это на глюкозу по вене состояние без динамики, и второе - куда уходит водичка? Уровень глюкозы повысился после введения 40% глюкозы или нет? Опять же общая фраза

состояние без динамики.

Динамика есть всегда, она есть даже у покойников в этапе разложения. ЭКГ меня одного заинтересовало при всем таком разнообразии исследований, про него тут ни слова. Думаю стоит рыть в сторону почек, чего это они обленились? КТ, МРТ и УЗИ - шикарные вещи, а как там креатинин и мочевина? Структура это одно, функции бы еще узнать.

 

появились низкое АД и температура тела

Не понял, что там с температурой? Она понизилась как и давление или наоборот повысилась?

[Мяхалыч]

Да почки-то обленились по причине обсыхания организма в течение длительного времени, Антал. Уехавшим мозгам глюкоза явно не поможет, а на ЭКГ синусовый ритм какой-нибудь с небольшими "метаболичческими" изменениями, я так думаю.

[antal]

Ну учитывая, что в недавней задаче явная подсказка хранилась в моче, о которой так невзначай упомянули "достаточным" диурезом, тут тоже могут утаить явные подсказки, не упоминая о них. Ведь про МРТ и КТ написали, а банальщину ЭКГ даже не написали без патологий. Что то тут не то.

 

Хотя паразит вещь интересная, только его изгнание тут, наверное, вообще не приделах, вырос просто паразит и жрет все в себя, социальные дамочки они такие. Не даром Фрейд, беседуя с ними, целый труд написал по психологии. С асоциальными все проще, говоришь: "бухать меньше надо" - и типа 80% оказания помощи по стандартам

[Мяхалыч]

явная подсказка хранилась в моче,

Но сначала в тиопентале)

[antal]

Ну с тиопенталом знаком заочно, а вот по розовой моче и изменению психики, даже я бы заподозрил порфирию

[Dr.asist.Raimonds]

Меня вот пара вещей смутило: первое - чего это на глюкозу по вене состояние без динамики, и второе - куда уходит водичка? Уровень глюкозы повысился после введения 40% глюкозы или нет? Опять же общая фраза Динамика есть всегда, она есть даже у покойников в этапе разложения. ЭКГ меня одного заинтересовало при всем таком разнообразии исследований, про него тут ни слова. Думаю стоит рыть в сторону почек, чего это они обленились? КТ, МРТ и УЗИ - шикарные вещи, а как там креатинин и мочевина? Структура это одно, функции бы еще узнать.

 

Не понял, что там с температурой? Она понизилась как и давление или наоборот повысилась?

При гипо/гипертиреозе может вода "плавать" и соль тоже. И анурия может быть, рвоты/поносы, сахар плясать, температуры быть всякими и спутанность сознания тоже, даже кома... По температуре, я когда прочёл то подумал, что она была повышенная. Автору, так она пониженная или повышенная? Это важно.

PS

Так вы TSH, T4, кортизолы всякие то брали? :-)

[EAA]

А не худела ли девица целенаправленно? Голодание, диуретики, инсулин? Следов подкожных инъекций нет нигде?

Нет

 

А что по гинекологической части? Осмотр + анамнез. Не было ли аборта?

Всё чисто.

 

расскажите про анализы крови поподробнее. CRP там, картину крови, ALAT, Krea, Bil, Amylase... :-)

Я привел отклонения от нормы. СРБ в норме, незначит лейкоцитоз (11), креатинин-0,102, амилаза нормальная, АЛТ-25

 

Менингеальные 2 п\п? А ликвор на анализ?Они натрий теряют без потери калия при длительной лихорадке.

Ликвор в норме

 

Не понял, что там с температурой? Она понизилась как и давление или наоборот повысилась?

Снизилась вместе с АД

 

Меня вот пара вещей смутило: первое - чего это на глюкозу по вене состояние без динамики, и второе - куда уходит водичка? Уровень глюкозы повысился после введения 40% глюкозы или нет? Опять же общая фраза Динамика есть всегда, она есть даже у покойников в этапе разложения. ЭКГ меня одного заинтересовало при всем таком разнообразии исследований, про него тут ни слова.

После введения сиропа глюкоза крови повысилась до 4 ммоль/л, но улучшения состояния не произошло. На ЭКГ всё в поряде, поэтому не пишу данные.

[Dr.asist.Raimonds]

Гормоны в студию :-)

[EAA]

Гормоны в студию :-)

Какие именно?

[Dr.asist.Raimonds]

Я же написал свом постом выше ;-)

[EAA]

Так вы TSH, T4, кортизолы всякие то брали? :-)

Брали, но готовятся они не сразу, а диагноз надо поставить и начать лечить сразу. Представьте, что взяли, но результатов у Вас на руках пока нет.

[Dr.asist.Raimonds]

Ну, гидрокортизон ей в вену. А там видно будет. Я парамедик, а не эндокринолог :-) Но думаю сабака там где то зарыта.