Мой любименький сепсис

[KAS]

Дяденька 56 лет поступил переводом из провинциального госпиталя. При поступлении: АД 110\60, ЧСС 158, фибриллирует предсердиями.Одышка до 40, в легких дыхание жесткое,влажные хрипы в н\о. В сознании. Не критичен и несколько эйфоричен,но отвечает по существу. Жалуется на жуткие боли в суставах - больше в правом плече, левом колене. В этих местах-участки гиперемии и дорожки лимфангиита. Ацидотический румянец на щеках. Сам гиперстеничен, масса тела 110, потный, влажный, нарушения микроциркуляции на коже не выражены, отечны ноги. Большой толстый живот. Перистальтики не слышно. В артериальной крови - гипокапния, нижняя граница нормы по кислороду, BE -5,2. В анализах - гипонатриемя 130, билирубин 30, умеренно повышены мочевина и креатинин, все остальное в норме. Моча есть.

Заболел 19.05.14 - стали болеть плечи и шея! Приехал к нам на приемное, где выполнено даже КТ мозгов. Поставили дядьке распространенный остеохондроз и выпинали мазаться НПВСами. Суставы в течение недели болели все сильнее и сильнее, не мог поднести ложку ко рту. 28.05.14 родственниками пристроен в госпиталь,где его недоуменно пронаблюдали сутки,вызвали реанимобиль и перевели к нам сразу в реанимацию с сепсисом во всей красе из невыявленного источника. В отделении установлен ЦВК(ЦВД 15 см), начата инфузия,прокручены анализы(+ПКТ свыше 10),осмотрен инфекционистом,хирургом,травматологом,неврологом,кардиологом. В течение 3-х часов-прогрессивное ухудшение клинически и по газовому составу крови в сторону нарастания смешанного ацидоза- переведен на ИВЛ,параметры вентиляции жестковатые,но бывает и хуже. По R-ОГК-застойные корни,инфильтрации нет. В области красных дорожек на бедре и плече вылезают пузыри с желтым прозрачным содержимым. Пузыри вскрыты и обработаны. Кровь на стерильность и прочие жидкости на микрофлору-в работе. Старт АБТ - меронем+ ванкомицин. Сейчас третьи сутки септического шока,все еще на адреналине,переливается СЗП и кровь(ЖКК на фоне стрессовых эрозий желудка и коагулопатии), ну и все прочие мероприятия проводятся. Каково ваше мнение о источнике? Что-то я все еще в раздумьях. Ликвор чистый, снимки суставов б\п, пузыри только эти есть. Но рожа спустя 9 дней и начало с суставов? Сомнительно как-то.

[antal]

А первоначально болячка началась резко или постепенно? На что сначала жаловался дядя, где болело, куда стреляло? Суставы уже похоже продукт болячки, а не ее источник. Температура была в начале заболевания? Не могли ли пузырьки стать результатом

мазаться НПВСами

?

Боль в суставах при движении или в покое тоже? Может пузырьки с основной болячкой ни как не связаны? Например, аллергия на те же НВС. На источник больше сам дядя может указать, если вспомнит, на что он изначально не обращал внимания и что "само пройдет", а в итоге в суставы перешло.

[KAS]

А первоначально болячка началась резко или постепенно? На что сначала жаловался дядя, где болело, куда стреляло? Суставы уже похоже продукт болячки, а не ее источник. Температура была в начале заболевания? Не могли ли пузырьки стать результатом ?

Боль в суставах при движении или в покое тоже? Может пузырьки с основной болячкой ни как не связаны? Например, аллергия на те же НВС. На источник больше сам дядя может указать, если вспомнит, на что он изначально не обращал внимания и что "само пройдет", а в итоге в суставы перешло.

пузырь уже у нас в отделении вздулся на месте красноты. Жаловался на боли в плече при движениях. Причем в правом. А краснота-на левом...Началось все с болей в плече именно. За день до обращения в приемник.Потом болело,болело,цепенело и температура вылезла только в госпитале. У нас при перекладывании на кровать вообще криком кричал -болело при любом активном движении чуть ли не во всех суставах. Даже сейчас, под фентанилом - руку развернешь ему брать артериальную кровь с луча-морщится. А воспалительных явлений визуально нет.

[antal]

Хм нарастает ацидоз, а оксигенация какая? Может боль в правом плече - результат отказа печени? Отсюда и мочевина с билирубином. А сейчас дядю на МРТ или КТ не откатали? Может там и увидят что то?

 

А воспалительных явлений визуально нет.

может мочевина в суставах осела? дядя случаем не охотник? Может какого гада цепанул?

[KAS]

Хм нарастает ацидоз, а оксигенация какая? Может боль в правом плече - результат отказа печени? Отсюда и мочевина с билирубином. А сейчас дядю на МРТ или КТ не откатали? Может там и увидят что то?

ацидоз уже не нарастает,он на ИВЛ. А на КТ нет возможности его везти на таком давлении и на таких параметрах вентиляции. И печень при отказе ведет себя страшнее чем билирубин 30. И потом КТ чего ему делать-то?

[antal]

Ну все же печенку хоть на УЗИ бы глянуть, может там что и есть

[KAS]

Ну все же печенку хоть на УЗИ бы глянуть, может там что и есть

нормальная там печенка для потребляющего пивко дяденьки.Шрам на пузе от Бильрот-II в 2005. Кишки уже зашевелились,начали кормить в зонд.

[antal]

несколько эйфоричен.............умеренно повышены мочевина

По моему наивному мнению эти 2 факта связаны между собой.

 

Ну без результатов посевов тут можно только картишки раскинуть или на гуще гадать.

[KAS]

По моему наивному мнению эти 2 факта связаны между собой.

никак не связаны. Мочевина 19-это фигня-фигней. Эйфория связана обычно с гипоксией,коя и имела место быть. Какие-то у вас причудливые рассуждения) Сколько не видала ХПН-щиков с неопределяющейся мочевиной и креатинином за 2000-так те всегда были более чем унылы)

[antal]

Какие-то у вас причудливые рассуждения

Ну продукты белкового распада несколько токсичны для мозга, вот и решил, что мочевина в голову ударила.

[KAS]

Ну продукты белкового распада несколько токсичны для мозга, вот и решил, что мочевина в голову ударила.

ну, до белкового распада тут как до Парижа пешком. Дяденька ударно мочится. Главное, чтоб его нелеченное никогда сердце вынесло агрессивную терапию(

[KDE]

Рожа всегда локализована. В смысле сразу правой руки и левой ноги быть не может. Если адреналин достаточно низкодозный а КТ в одном корпусе- м.б. рискнул бы на сканы подозрительных мест (был у нас случай пиэмии- 10 очагов в мягких тканях + забрюшинная флегмона- вылечили!), У буржуев даже такая фишка есть "КТ всего тела" поисковое... На самый крайний -можно прикроватное УЗИ мягких тканей и суставов проделать... Спина не болела. мененгиальных?? Эпидуритов намного больше, чем нам кажется... Если ничего в глубине нет- то искал бы специфическую инфекцию.... Пока выставил бы: Дерматоцеллюлит, буллезная форма. реактивный артрит. Тяжелый сепсис. Септический шок. и тд

п.с. у Е.И. Воробьева есть описание как при каком возбудителе при сепсисе ведет себя больной в ментальном статусе... интересно.. и вообще, тяжелый сепсис - это всегда энцефалопатия не только от гипоксии, но и специфического действия токсинов-медиаторов и тд: есть куча статей

[KAS]

Рожа всегда локализована. В смысле сразу правой руки и левой ноги быть не может.сканы подозрительных мест (был у нас случай пиэмии- 10 очагов в мягких тканях + забрюшинная флегмона- вылечили!), У буржуев даже такая фишка есть "КТ всего тела" поисковое... На самый крайний -можно прикроватное УЗИ мягких тканей и суставов проделать... Спина не болела. мененгиальных??

хорошо бы конечно, но адреналин вполне значимый-0,15 мкг\кг\мин, транспортный ИВЛ представлен фазой-21 на воздухе,что есть полный ахтунг,это только для нормовентиляторных черепов если очень-очень надо,а насчет прикроватного УЗИ я сейчас буду грязно ругаться. Наш аппарат вылетел, остался только стационарный примерно там же,где и КТ. Никто его в таком состоянии туда не попрет, а если решится - я сама этого смельчака убью. За идиотизм.

Менингеальные были отр. Ликвор чистый.

[KDE]

ок. Ликвор чистый- эпидуральный абсцесс теоретически может быть при не очень измененном ликовре (но тогда Ваш пациент в первую очередь жаловался бы на боли в спине)

"всякий мнит себя стратегом видя бой со стороны" : больше бы внимания просил хирургам уделять подозрительным местам- при сомнениях: рассечь с ревизией (можно прикроватно, кетамин+фентанил) несколько пациентов ушли с диагнозами рожа- при секции: относительно небольшие абсцессы...

вспоминаю. был похожий пациент просто с дерматоцелюлитом и тяжелым сеписом, но без такого выраженного суставного синдрома.... исход благоприятный на фоне аб терапии....

п.с. ибыл странный пациент с миелодисплазией, у которого несколько раз возникал некротизирующий и буллезный дерматофасциит голеней, который не уходил на аб и местном лечении, а только на добавке преднизолона... что это было- так и не поняли....

[Dr.Guevara]

Мерцает... ЭхоКГ следовало бы сделать, посмотреть, нет ли вегетаций на клапанах, бакэндокардит исключить.

[KDE]

Мерцает... ЭхоКГ следовало бы сделать, посмотреть, нет ли вегетаций на клапанах, бакэндокардит исключить.

+ , причем септическим больным желательно делать несколько раз (вегетации могут появиться и потом)

но у них УЗИ аппарат не доступен, значит.....

[KAS]

Про мерцание - ЭКГ госпиталя от 28.05.14 - синусовая тахикардия 100. А на следующий день он замерцал. Я даже решилась кордаронить на таком давлении, но эффекта не возымело.

[Dr.asist.Raimonds]

Смейтесь или нет, но после одного случая, я всем у кого CRP приближается к 200, просто автоматом беру PCT (Procalcitonin). Очень неплохой контрольный анализ. И да, здесь именно сестра назначает первичный набор анализов, не удивляйтесь, причем на свое усмотрение и руководствуясь неким размытым стандартом.

 

Например. Собираю анамнез первичный. Температура, непонятные симптомы. С мочой хуже стало. Живет в деревне. Убирал старый сарай.

Назначаю (и соответственно процентов в 30 случаев беру анализы сам): Малая картина крови + тромб, CRP, Krea, K, Na, S-Puumala, Посев крови, ALAT, AFOS, Моча на бактерии + общий анализ мочи (затрудняюсь назвать как на русском). Так как тут есть посев крови, то все анализы, кроме мочи, возьмет лаборантка. И вот например, когда я вижу, а вижу я в подовляющих случаях быстрее врача, что в анализах идет ответ например CRP 250, то запросто могу позвонить в лабораторию (вбить в комп предварительно) и попросить еще PCT из тех же пробирок. Помогает такая схема "не проворонить" пацинта.

[KAS]

S-Puumala

Это что за зверь?

[KDE]

прокальцитонин не рекомендован SSC как рутинный и абсолютный маркер сепсиса. Годен больше для "примерно" и динамики. На подходе очередной маркер - пресепсин.

http://www.myshared.ru/slide/60371/

 

Но Раймо прав: сепсис настороженным быть нужно. особенно у пожилых при неясном нарушении сознания и гипотонии.

[Dr.asist.Raimonds]

Это что за зверь?

 

 

 

Ну это, мышиная чума или как там это nephropathia epidemica. Осенью прям эпидемия какая то была. Дрянь. У вас тоже должна быть. Как бы недалеко же.

 

прокальцитонин не рекомендован SSC как рутинный и абсолютный маркер сепсиса. Годен больше для "примерно" и динамики. На подходе очередной маркер - пресепсин.

http://www.myshared.ru/slide/60371/

 

Но Раймо прав: сепсис настороженным быть нужно. особенно у пожилых при неясном нарушении сознания и гипотонии.

Именно так! Рутинно не берем. Только если есть подозрение или контрольно. Например в приведенном случае, так как ответ на вирус придет только через несколько часов, а понять что происходит надо быстро и лично я пытаюсь выдать все на блюдичке. Так как врачи часто загруженны, а когда все готово, врачу есть время думать о более высоких материях и помогает ему все быстро связать в клубок.

[KAS]

Аааа...ГЛПС

[KDE]

не.

 

Не рекомендуется использовать уровень прокальцитонина в качестве диагностического инструмента для тяжелого сепсиса. Рекомендуют ориентироваться на низкий уровень прокальцитонина в качестве маркера для прекращения эмпирической АБТ терапии, при отсутствии очагов инфекции (2С).

 

Surviving Sepsis Campaign (2012)

 

Прокальцитонин растет слишком медленно для активной диагностики. И наоборот- бывает повышен из за травм (операция, ожоги и тд) еще без инфекции.

Думаю, рекомендация слишком категорична, уровенб гемоглобина тоже он-лайн не отражает тяжесть кровопотери, что не отменяет его рутинное измерение. Просто, нужно помнить , что прокальцитонин не абсолютный анализ.

[Dr.asist.Raimonds]

В медицине вообще мало чего абсолютного ;-) Даже травматическая ампутация частенько не повод к инвалидности. Все течет и все меняется, разные школы, подходы, исследования. Много дипломатии, психологии и философии. То что было вчера аксиомой, сегодня дедовский метод. То что сегодня факт, завтра может стать нерекомендованным и ошибочным. И наоборот. И чем больше работаю, тем больше удивляюсь, поражаюсь и многие вещи до сих пор не могу принять, например смерть.

Ум понимает, что тот кто с тобой общался еще час назад, переживал, что то рассказывал, просил, вот сейчас лежит, но уже трупом. Теплым трупом. У вот вроде все понятно и сделанно как надо, но вот нутро (душа?) этому не верит. Такая как нестыковка происходит.

[vedmed]

А не был ли дяденька накануне на природе? Не было ли контакта с водой в застойных водоемах? Контакта с животными? Микротравм предшествующих? Микроскопию крови в темном поле делали?