Тромболизис на догоспитальном этапе

[Morfius]

Делается это не от хорошей жизни, а в виду того, что слишком затянуто у нас время начала оказания специализированной врачебной помощи.

 

Здесь не согласен.Время никак не затянуто,вернее оно может быть затянуто,если кардиологи едут очень далеко,как мы вчера(работал на 67),вызвали в Гольяново,а ехали из Люблино,прикиньте расстояние.А так,по большому случаю,время никак не зависит.Что мы приехали,предположим в нашем районе,на вызов нашей же бригады,ну или,на худой конец ближней п/ст,и проводим ТЛТ.Что мы приехали и не проводим ТЛТ,а везём в блок сразу.Особой разницы нет.И последнее,делаем то мы эту стрептокиназу в интересах б-го.

Значит так: спец. бригады жду не меньше часа (отм.в карте время вызова и время приезда. Ехать вы можете и 10 минут, вопрос, когда вам этот вызов передали?)

Стрептокиназу в интересах больного - смешно, Вам извесно,что она дает 100% сенсибилизацию и больше никогда этому б-му делать ее нельзя! Кстати, возникает опасность и для последующего применения других тромболитиков.

После тромболизиса больному противопоказаны такие мероприятия, как экстренная коронарография с последующим стентированием и, возможно, экстренная АКШ.

Я понимаю, что в условиях даже Москвы такие дорогостоящие манипуляции проводятся очень-очень редко в соответствующих стационарах (ведомствах);

об побочных эффектах любого тромболитика на ДГЭ я не говорю!

Поэтому, что остается народу - предложенная нашей "замечательной" системой

здравоохранения "замечательная" стрептокиназа на дому. А потом - хоть трава не расти!

Кстати, не во всех больничных БИТ проводят тромболизис - нет МТБ и соответствующих знаний у персонала.

Повторяюсь: во всем МИРЕ на ДГЭ тромболитическую терапию не проводят!

По поводу того сколько вы ждёте спецов,это отдельный разговор.Стрептокиназу можно делать и повторно,но после 2-х лет.Другие тромболитики,урокиназа,например,не даёт образования антител.Коронарография показана,более того,мы возим именно в те отделения,где её и проводят,собственно,как и ангиопластику.АКШ не знаю,но в 15-ке эту операцию делают.В следующий раз,когда буду там,спрошу.Другое дело,должно пройти какое-то время для проведения оных.На западе,кстати,её проводят в обязательном порядке.Конечно,где как.И вообще,кардиология,это такое дело,за ней не угонишься.Постоянно внедряются новые технологии.Основным методом,улучшающим прогноз при ОИМ,явл.проведение ТЛТ.Не понимаю,почему вы так категоричны.И чем раньше её начать,тем лучше.Конечно,на западе много других тромболитиков,но для нас они слишком дороги.Возможно,стрептокиназа не лучший вариант,особенно беларусский,но и не худший.

[Geka]

Вы знаете, категоричен. В принципе, я с Вами не спорю: повторюсь - в наших условиях, наверное это выход. Почему в Сибири, как пишет Кат, пытаются внедрить эту практику на фельдшерских бригадах? Не от хорошей жизни! Пока фельдшер километров за 50 доедет, пока довезет... А так глядишь, и действительно % смертей упадет...(на ДГЭ от ОИМ, но возрастет от ОНМК, желудочных кровотечений и др.уже в стационаре). Работала бы санавиация - вопрос был бы решен! Тоже и в Москве - время вот главный фактор! А почему категоричен - существует мировая практика, с этим трудно спорить...Но мы идем своим путем.

[dr_lug]

Скажу свое мнение, как активный пользователь стрептокиназы. Я считаю, что тромболизис на догоспитальном этапе не только оправдан, но и жизненно необходим! Статистика показывает, что госпитализация больного с ОИМ бригадой самостоятельно затягивает начало тромболитической терапии на достаточное время, а это естественно плохо. Такая ситуация возможна только тогда, когда прибытие спецов по вызову бригады будет сильно затянуто. Как правильно говорили предидущие ораторы, зачастую приходится ждать БИТ или кардиологов очень долго. В основном это связано с тем, что они заняты непрофильными вызовами!!! Хватит гонять БИТов на фигню! Есть ситуации, когда системный тромболизис является единственным способом лечения. К примеру - рефрактерный кардиогенный шок. У меня были такие пациенты. Если бы ее не было, то они бы умерли обязательно, а так - живут и процветают (интересовался их судьбой). Конечно лучшим вариантом былобы использовать для этих целей другие, более современные тромболитики. Хотябы урокиназу, хотябы....

А осложнения.... Да, возникают, но от них никуда не денешься. Тщательней надо собирать анамнез. И к тому же я всегда брал расписку с пациентов, что разъяснил им возможные осложнения и опасности. Вот реперфузионный синдром, с возможной аритмией, в том числе и фатальной типа ФЖ или ЖТ действительно требует мониторного наблюдения и готовности к немедленным действиям, что в принципе пока возможно только в условиях спецбригад. К сожалению практика показывает, что и БИТами системный тромболизис проводится неоправдано редко. Говорю, в частности, про большинство врачей нашей подстанции и не думаю что на других п/ст кардинально иная ситуация. Боятся, боятся....

Теперь про вентрикулокоронарографию и балонную ангиопластику со стентированием. Проведение системного тромболизиса ни в коем случае не является противопоказанием для этих процедур! Наоборот, после проведения ТЛТ мы госпитализировали пациентов в специализированныеучреждения, где им и проводились в экстренном порядке эти процедуры. ЧБАП и стентирование в Сверчке проводится круглосуточно и бесплатно (т.е. по полису).

И по поводу мировой практики. Вся мировая кардиология считает проведение ТЛТ наипервейшим способом лечения больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. И в наших условиях начало тромболизиса надому является огромным достижением! Хоть чего-то мы делаем лучше чем на западе. ИМХО!!!

А именно белорусская стрептокиназа.... есть не очень хороший препарат, начало введения субъективно плохо переносится больными, но эти проблемы достаточно хорошо купируются медикаментозно. Главное - не нарушать протокол проведения ТЛТ. От сбора анамнеза и принятия решения о ее проведении до мониторирования пациента и способа его госпитализации. И последний тезис. Знание - сила. Если знаешь что происходит с пациентом с острой коронарной патологией и что его ждет при различных вариантах течения и различных вариантах терапии, то всегда адекватно среагируешь на любую ситуацию. Ато некоторые "всезнайки" наколят больного но-шпой с анальгином и довольны.... Но это я так, к слову пришлось....

[Dr.Lector]

Нет.ТЛТ на фельдшерских бригадах-это мракобесие.На линейных врачебках-аналогично!О чём тут спорить? Осложнением ТЛТ (и одновременно признаком эффективности,как это не парадоксально)является реперфузионный синдром,характеризующийся желудочковыми нарушениями ритма вплоть до фибриляции.Мы на 67бр. это делаем больному подключенному к монитору,а рядом стоит включенный дуплятор-чтобы как только,так сразу.Как это делать на линейке? У нас полно врачей высшей категории,которые не умеют ставить кубитальные катетеры.Какая реанимация?Какая интубация?Где? На линии? Смех.Нет,конечно есть врачи и ФЕЛЬДШЕРА,которые умеют всё,но их очень мало.Поэтому о тотальном введении этой методы на линии пока нет и речи.На счёт стрептокиназы:последняя партия актелизе почему то не фига не работает.В НПЦиКе даже совещание было по этому поводу-типа врачи 6-67 бригад не умеют её (актелизе) использовать.Правда наши доки себя отстояли.Кстати,нашему "главному внештатному кардиологу ССиНМП" делали ТЛТ стрептокиназой.

[Е.Спиридонов]

А по какому протоколу вы вводите стрептокиназу?

[Geka]

После проведения тромболизиса в течении суток противопоказаны любые малые и большие хирургические операции, в т.ч. катетеризация центральных сосудов, экстренная коронарография, стентирование, экстренное АКШ.

То, чем занимаются в "сверчке" и др. клиниках - противоречит международным стандартам проведения СТЛ. К тому же, статистики осложнений после таких мероприятий не ведется.

[Susannka]

После проведения тромболизиса в течении суток противопоказаны любые малые и большие хирургические операции, в т.ч. катетеризация центральных сосудов, экстренная коронарография, стентирование, экстренное АКШ.

То, чем занимаются в "сверчке" и др. клиниках - противоречит международным стандартам проведения СТЛ. К тому же, статистики осложнений после таких мероприятий не ведется.

 

Да, а т.ж. нежелательны в/м и п/к инъекции - на стрептокиназе из мест этих инъекций частенько "бьют" фонтанчики крови, весело, не правда ли?

И, к слову сказать, на "нестабилки" всю терапию тоже, ессно, только в/в, а то некоторые гении наколят всего в мышцу, а в стационаре потом ложноположительный тропониновый тест случается :D

[sergosh]

После проведения тромболизиса в течении суток противопоказаны любые малые и большие хирургические операции, в т.ч. катетеризация центральных сосудов, экстренная коронарография, стентирование, экстренное АКШ.

То, чем занимаются в "сверчке" и др. клиниках - противоречит международным стандартам проведения СТЛ. К тому же, статистики осложнений после таких мероприятий не ведется.

 

Да, а т.ж. нежелательны в/м и п/к инъекции - на стрептокиназе из мест этих инъекций частенько "бьют" фонтанчики крови, весело, не правда ли?

И, к слову сказать, на "нестабилки" всю терапию тоже, ессно, только в/в, а то некоторые гении наколят всего в мышцу, а в стационаре потом ложноположительный тропониновый тест случается :D

Ну, тропанин конечно не отреагирует, у него специфичночть почти 100%, чувствительность чуть меньше. А вот КФК общий может, КФК-МВ в меньшей степени.

[Susannka]

[Ну, тропанин конечно не отреагирует, у него специфичночть почти 100%, чувствительность чуть меньше. А вот КФК общий может, КФК-МВ в меньшей степени.]

 

Да, действительно, из всех маркеров гибели миоцитов тропонин самый специфичный, т.е. маркирует повреждение именно кардиомиоцитов, а не миоцитов вообще. Но, к сожалению, стандартный экспресс тропониновый тест (тест-полоски) может давать ложноположительные результаты при повреждении миоцитов другой локализации. Считается, что на настоящий момент не один из ферментативных тестов не обладает 100% специфичностью, даже у тропонина Т он заявляется около 80%-85%. Правда, сейчас идут исследования по альфа-актину, который, возможно, будет обладать почти 100% специфичностью...

[Реаниматолог]

ТЛТ на линейной бригаде - бред.

Как обеспечить безопасность пациента, если нет дефибриллятора, не работает ларингоскоп и т.д.?

[Е.Спиридонов]

А кто что думает про введение дексазона? В бытность мою работы в блоке 33 ГКБ - вводили всем 16 мг перед ТЛТ. На нашей 6 бригаде - тоже самое.

Раньше у меня особых сомнений не возникало, но тут прочел один из очередных опусов про лечение ОИМ - написано, что введение глюкокортикоидов превентивно при ТЛТ противопоказано, т.к. увеличивается риск разрыва миокарда в остром периоде.

[Geka]

А кто что думает про введение дексазона? В бытность мою работы в блоке 33 ГКБ - вводили всем 16 мг перед ТЛТ. На нашей 6 бригаде - тоже самое.

Раньше у меня особых сомнений не возникало, но тут прочел один из очередных опусов про лечение ОИМ - написано, что введение глюкокортикоидов превентивно при ТЛТ противопоказано, т.к. увеличивается риск разрыва миокарда в остром периоде.

Введение гормонов при ОИМ противопоказано и не только перед СТЛ. Это известно давно и написано во всех современных руководтвах, т.к. они действительно увеличивают степень риска разрыва миокарда.

[Arina]

Нельзя, нельзя, нельзя..... Но кто услышит? Не секрет, что одним из маркеров эффективного тромболизиса является появление множественных экстрасистол. При мне в одном замечательно оснащенном блоке у вполне достойного кардиореаниматолога после тромболизиса ( по-моему стрептодексазой) у вполне сохранной дамы 56 лет, развились множественные экстрасистолы плавно перетекшие в желудочковую тахикардия и так же плавно в фибриляцию желудочков, 12 дефибриляций за 7 часов, но увы 13 ее не спасла.... Как товарищ оправдывался перед родственниками не знаю, а тоже обещал вполне безопасную процедуру....Такие вещи в условиях ССиНМП делать - это проверять боеготовность своего ангела хранителя. А вы уверенны , что он у вас не спит? Лично мой дрыхнет целыми днями и все что может плохое случиться с больными - обязательно случается в наихудшем варианте!

[Е.Спиридонов]

А не получали ли вы анафилактическую реакцию с отеком Квинке, генерализованной сыпью (крапивницей) и гипотонией на введение стрептокиназы? Я один раз видел, правда в стационаре.

Вероятно, однозначно говорить про противопоказанные гормоны при ТЛТ нельзя, особенно при введении стрептокиназы.

И все же - как поступаете сейчас вы? Именно на ДГ ТЛТ?

Жду авторитететной коррекции моей "фигни" д-ром Лугом.

[Е.Спиридонов]

Замечу - говорю именно про ТЛТ, сомнений по поводу глюкокортикоидов и ОИМ, а точнее их несовместимости у меня не возникало и раньше.

[Дима.Ru]

А не получали ли вы анафилактическую реакцию с отеком Квинке, генерализованной сыпью (крапивницей) и гипотонией на введение стрептокиназы? Я один раз видел, правда в стационаре.

Вероятно, однозначно говорить про противопоказанные гормоны при ТЛТ нельзя, особенно при введении стрептокиназы.

И все же - как поступаете сейчас вы? Именно на ДГ ТЛТ?

Не скажу за догоспитальный этап, но в стационарах ширяют гормоны таким больным и ничего. Риск разрыва это только риск, а когда на стрептокиназе АД ухает вниз как на американских горках, гормоны это то, о чём в первую очередь думается. Давление не поднял и всё, тогда отвечать придётся наверняка, а не гипотетически.

Вот такая блин сторона нашей грё...й медали. :roll:

[Дима.Ru]

Обратил внимание, что в обсуждении часто мелькает ТЛТ - хочется заметить, что тема стрептокиназа. С одной стороны противопоказания и осложнения у тромболитиков общие, но стрептокиназа это отдельная песня. Препаратом можно работать и работаем, однако идя на системный тромболизис у ряда больных (в т.ч. с хроническими очагами стрептокок. инфекции или просто перенесенной таковой в последние месяцы, сах.диабетом и прочая прочая) зачастую идёш на большой риск. Можно долго сусолить частности, но есть статистика, и когда проведёш 1,2,5,10 ТЛ сложится определённое мнение о действительной необходимости (в плане улучшения прогноза а не приближения конца того или иного бедолаги) у того или иного контингента больных. Так вот, применять ТЛ, особенно стрептокиназу (а может не особенно, а именно) на ДГЭ наверное не стоит - лучше потратить транспортировочное время на купирование болевого синдрома, нормализацию гемодинамики и т.п. - иначе кстати ТЛ проводить будет нельзя - т.е. для подготовки к таковому. :?

[Е.Спиридонов]

Так вот, применять ТЛ, особенно стрептокиназу (а может не особенно, а именно) на ДГЭ наверное не стоит - лучше потратить транспортировочное время на купирование болевого синдрома, нормализацию гемодинамики и т.п. - иначе кстати ТЛ проводить будет нельзя - т.е. для подготовки к таковому. :?

То есть вы считаете, что больному с гипотензией или кардиогенным шоком ТЛТ проводить нельзя?

[Dr.Guevara]

Да что вы воду в ступе толчёте? Доказано многими исследованиями (уровень доказательности А), что тромболитическая терапия повышает выживаемость больных с Q-образующим инфарктом миокарда. Метаанализ 7 исследований с догоспитальным тромболизисом показал его эффективность. Какого рожна вам ещё надо? Нарушений ритма боитесь? Чтобы возникли реперфузионные аритмии, надо сначала, чтобы произошла реперфузия, а она наступает через определённое время от начала тромболитической терапии - когда больной, скорее всего, уже будет в стационаре. А нарушений ритма, связанных как раз с наличием лавинообразно разрастающейся зоны трансмурального некроза миокарда, не боитесь? А если не делать тромболизис, так и будет! Просто его делать надо по показаниям, если сильно удлинён QT и/или много желудочковых экстрасистол, добавлять препараты калия/магния, обязательно проводить мониторирование ритмограммы, иметь наготове исправный заряженный дефибриллятор - и всё будет супер!

[Dr.Guevara]

лучше потратить транспортировочное время на купирование болевого синдрома, нормализацию гемодинамики и т.п. - иначе кстати ТЛ проводить будет нельзя -

А у Вас, коллега, так не бывало, что болевой синдром не купируется ничем - ни повторным введением наркотиков, ни добавлением реланиума, дроперидола, закиси - а купируется именно на фоне тромболитической терапии, за счёт наступления реперфузии? Вы что же, не станете начинать ТЛТ, если у пациента продолжается болевой синдром? Да и кардиогенный шок - абсолютное показание к проведению ТЛТ, вы не слыхали?

[Е.Спиридонов]

Да что вы воду в ступе толчёте? Доказано многими исследованиями (уровень доказательности А), что тромболитическая терапия повышает выживаемость больных с Q-образующим инфарктом миокарда. Метаанализ 7 исследований с догоспитальным тромболизисом показал его эффективность. Какого рожна вам ещё надо? Нарушений ритма боитесь? Чтобы возникли реперфузионные аритмии, надо сначала, чтобы произошла реперфузия, а она наступает через определённое время от начала тромболитической терапии - когда больной, скорее всего, уже будет в стационаре. А нарушений ритма, связанных как раз с наличием лавинообразно разрастающейся зоны трансмурального некроза миокарда, не боитесь? А если не делать тромболизис, так и будет! Просто его делать надо по показаниям, если сильно удлинён QT и/или много желудочковых экстрасистол, добавлять препараты калия/магния, обязательно проводить мониторирование ритмограммы, иметь наготове исправный заряженный дефибриллятор - и всё будет супер!

Ну, так и я о том. А тут - кардиогенный шок, лучше потратить время на обезболивание и т.д.

[Дима.Ru]

То есть вы считаете, что больному с гипотензией или кардиогенным шоком ТЛТ проводить нельзя?

Можно, с кардиогенным шоком можно. Речь шла об к/о и т/м инфарктах вообще, а не об осложнеённых КШ - здесь тактика относительно тромболизиса однозначна в связи с чем подобные случаи даже не подразумевались (по крайней мере мною).

[Дима.Ru]

А у Вас, коллега, так не бывало, что болевой синдром не купируется ничем - ни повторным введением наркотиков, ни добавлением реланиума, дроперидола, закиси - а купируется именно на фоне тромболитической терапии, за счёт наступления реперфузии? Вы что же, не станете начинать ТЛТ, если у пациента продолжается болевой синдром? Да и кардиогенный шок - абсолютное показание к проведению ТЛТ, вы не слыхали?

Нет, не бывало. Адекватно обезболивайте (рекомендуется ао всём цивилизованном мире, в т.ч. у нас при ОИМ морфин 0.2 (мах 0.4) мл каждые 3 мин до полного купирования болевого синдрома).

Далее, ТЛ не предназначены для купирования болевого синдрома у больных ОИМ, их задача восстановление кровотока по пораженной артерии, а ваша задача больного к ТЛ подготовить, в т.ч. адекватно обезболить. Глупо ждать анальгезии от ТЛТ, т.к. сроки наступления реперфузии и необходимости обезболить несравнимо разные. Поэтому сомневаюсь, что в вашем случае купирование болевого синдрома наступило вследствие введения ТЛ, скорее наконец подействовало всё то что вы влили в больного.

Далее, нет-ТЛТ при болях проводить не буду (меня учили грамотные и достойные люди поступать именно так), а в отведенное мне время обезболю в 100 % случаев.

Не понятен ваш "праведный" гнев относительно кардиогенного шока - я говорил обо всех ОИМ вообще, а не о "частном" случае осложненного ОИМ.

Говоря о нормализации гемодинамики, подразумевал снижение подъёмов АД, что согласитесь встречается при ОИМ гораздо чаще чем осложнение в виде КШ. По поводу тромболизиса при КШ полностью согласен, одако вы бы спросили сначало моё мнение о нём, прежде чем хаить точку зрения обо всей проблеме в целом.

С уважением, кардиолог из Н-ка.

[Дима.Ru]

Ну, так и я о том. А тут - кардиогенный шок, лучше потратить время на обезболивание и т.д.

А я не об этом - я вообще. Касаемо КШ в третий раз повторюсь СОГЛАСЕН. Я говорил о проблеме в целом, частный случай - частный случай. Всё: Мир, Дружба, Жвачка. 8)

[Dr.Guevara]

Уважаемый Дима.ru!

Никто Вас не хает, и Вашу методу тоже. И всё-таки: в острейшей фазе ИМ, когда с начала болей прошло 1-2 ч, и тромб в коронарной артерии ещё не уплотнился, реперфузия может наступить очень быстро, и на ЭКГ это будет видно, и такие случаи описаны в литературе и наблюдались мной лично. Во вторых: всё таки мы живём в эпоху доказательной медицины. Так вот: где, в каих исследованиях показано, что нельзя вводить тромболитики при сохраняющихся болях? Те Достойные Люди, которые Вас этому научили - чем мотивировали такую позицию? Это не критика, это только желание ознакомиться с мнением коллег из другого города, принадлежащих к другой "школе", и не надо сразу обижаться и проявлять агрессию - на сердитых, как известно, воду возят. Мир, дружба, жвачка!