Мраморный баклажанчик

[Dr.asist.Raimonds]

...В дальнейшее обсуждение данного пациента не попрусь (это ж для настоящий реаниматологов и примкнувших к ним!) - просто кратко опишу, что было в реале!

(ту би континуед)....

Жру попкорн и заливаюсь колой. Ждемс!

 

В принципе, надо подробностей. В виде нормального и полного описания пациента, например его ног и на сколько одна нога выглядит по другому чем другая. И вообще! Хочу узнать наконец то температуру тела и сколько в крови лейкоцитов, а то так и не увидел. Что на УЗИ почек. Как много человека рвало. И.т.п.

 

И вообще подавайте мне КТ в красках Противный да?

[andrey]

Да я тоже хочу континюид.Что там было?

[чУмNick]

Ну лана! Вообще-то думал что данная байка чисто для реаниматологов, а не для флудеров, ну да ладно! Флудерам - флудерово, а мне все ж (сильно!) спать охота!

Так что просто выложу, утрамбовав, что было в реале, а вы уж сами судите что как...

 

Итого! Анамнез, статус и анализы при поступлении в РО я уже описал. Что дедка морфинули, а затем под фентанилом+релахой интубнули - тоже. По дальнейшим событиям:

1) выдернутые к ночи (22:30) по анализам хирурги (включая з/о и н/м), почесав МНУ и заподозрив (т.е. мезентериальный тромбоз) полезли любопытсвовать. Но увидев при наномикролапаротомии (где смогли?) вполне пристойную картинку, отмазались отвалили в сочувствующие...

 

2) вызванная СП бригада гемодиализа свалила в ночь, отмазавшись выставлением п/п к диализу в виде "нестабильной гемодинамики".

 

3) С момента поступления (~17:00)до следующего (сегодняшнего) утра (09:00)дед получил в/в:

- 700 ml NaCl 0,9% + 20 ml 2,4% эуфиллина;

- 24 мг дексаметазона;

- СаСl 1% 200 ml;

- NaHco3 3% - 1000 ml;

- Рефортан 500 мл;

- Стабизол 500 мл;

- 350 10% глюкозы + 16 Ед инсулина;

- 700 мл 5% глюкозы + 800 мг ципринола;

- 1000 мг лазикса инфузионно...

- квамател 40мг

- инфузию дофамина 10-12 мл/ч;

- инфузию норадреналина 5-10-15-4-2 мл/ч

- инфузию пропофола для "синхронизации с ИВЛ"

Водный баланс: внутрь - 4150 мл; наружу - 150 мл зонд+50 мл мочи...

 

На утро:

1) Баклажанность исчезла, цвет деда обычный.

2) Анализы:

pH - 7.22; pCO2 - 32.5 mm Hg; pO2 - 75 mm Hg;

HCO3 - 13,5 mmol/l; BE=-12,4 mmol/l; SBC - 15.1 mmol/l; sO2 - 91.9%; Na - 134 mmol/l; K - 7.3 mmol/l; Ca - 0.62 mmol/l.

Glu - 5.6 mmol/l; urea - 30.7 mmol/l; creat - 414 mkmol/l; bilirub - 9.8 mkmol/l; белок - 39,2 г/л; ALT - 44 U/l; AST - 402 U/l; CK - 491 U/l; amyl - 325 U/l.

ПТИ - 52%; МНО - 1,66; АЧТВ - 161"; фибриноген - 5,5 г/л.

RBC - 3.79; Hb - 112; Ht - 33.5; Plt - 216; WBC - 11.2 (с/я - 24%, п/я - 38%, мета - 7% миело - 18%, лимф - 10%, мон - 3%) СОЭ - 35.

 

3) На момент ухода приехала еще раз вызванная бригада гемодиализа, которая с большими сомнениями, но все ж решила попробовать провести сеанс...

[лоренсо]

Со слов - ухудшение внезапно сегодня около 16:30, когда после выхода в туалет внезапно стало очень трудно дышать.

что в забрюшинном пространстве?

может расслоился или порвался в брюшном отделе?

калий огромный, я даже не помню, что бы о таком где-то говорили...

[Dr.asist.Raimonds]

Ну лана! Вообще-то думал что данная байка чисто для реаниматологов, а не для флудеров, ну да ладно!

Ну, как бы в реанимации практику проходил во время обучения и специальность скоропомощная, с возможностями работать в отделениях реанимации.

 

Если его к почке не подключить, то с таким:

Водный баланс: внутрь - 4150 мл; наружу - 150 мл зонд+50 мл мочи...

Скоро поплывет и забулькает.

 

Переводить его надо в более пристойное лечебное учереждение.

[чУмNick]

...Переводить его надо в более пристойное лечебное учереждение...

Приезжай, забирай, всех отдадим!

[KAS]

Хм.Белок еще куда-то делся...Да как его на план-то вообще взяли? Кровища нехорошая какая,со сдвигом. Если это все в течение трех дней развивалось,тогда конечно. Прокальцитониновый тест бы сделать. И глянуть плазму крови на предмет гемолиза - ну чтобы всякие глупости поисключать...

А так предположения прежние:сепсис или тромбоз или внутрисосудистый гемолиз или все вместе=СПОН.

[andrey]

Хм.Белок еще куда-то делся...Да как его на план-то вообще взяли?

По моему он "голодный" был и воспаление добавилось .Плюс возраст и диабет.

[чУмNick]

До косметики пластики все было в допустимых рамках (все выписал, лень тут счас все строчить). Это уже потом рассыпался. И... эээээм... кагбэ это вербализовать - ИМХО несколько проимали деда в послеоперационном периоде. Но, задним умом все мы крепки!

СПААААААТЬ!!!!!!!!!!!!!!!!111111

[лоренсо]

мона еще кровь взять на свободный гемоглобин, КФК, миоглобин. вдруг поможет до вскрытия разобраться ху из ху. в ногах, тазу кровообращение компенсировано?

[Dr.asist.Raimonds]

Хм.Белок еще куда-то делся...

Вот я тоже про цироз и асцит и прочие портальные по началу хотел ляпнуть. Но как то с Na и K не так все и опять же алкалоза нет, а даже наоборот, все не как по учебнику.

[KAS]

мона еще кровь взять на свободный гемоглобин, КФК, миоглобин. вдруг поможет до вскрытия разобраться ху из ху. в ногах, тазу кровообращение компенсировано?

именно

 

Вот я тоже про цироз и асцит и прочие портальные по началу хотел ляпнуть. Но как то с Na и K не так все и опять же алкалоза нет, а даже наоборот, все не как по учебнику.

там алкалоза нет и не было...

[Dr.asist.Raimonds]

... в ногах, тазу кровообращение компенсировано?

 

Да спрашивал я про ноги, не колится он.

 

Приезжай, забирай, всех отдадим!

Да. И в нашу университетскую? Да без проблем думаю. Вопрос сколько

 

 

готовы отдать. Думаю на перевозку тысяч 5-7 и лечение на 10000-15000 для начала.

 

там алкалоза нет и не было...

 

Так и я про то же самое пишу. Что нету его там. А наоборот.

[лоренсо]

именно

 

ну если данное состояние можно уложить в преренальную ОПН, с дальнейшей декомпенсацией и развитием СПОН, то откуда взялся такой выраженный сдвиг влево в формуле крови? или это обычное дело после операций такого масштаба?

Да спрашивал я про ноги, не колится он.

судя по описанию- выраженной декомпенсации в копытах нет

я жду вскрытия. если его никто не собирается пока делать, пусть сделают хотя бы узи забрюшинного пространства и почек

[andrey]

ну если данное состояние можно уложить в преренальную ОПН, с дальнейшей декомпенсацией и развитием СПОН, то откуда взялся такой выраженный сдвиг влево в формуле крови? или это обычное дело после операций такого масштаба?

Частичная непроходимость организовала сдвиг,также секвестрацию и потерю жидкости.

С другой стороны,хирурги были спокойны...

[лоренсо]

Частичная непроходимость организовала сдвиг,также секвестрацию и потерю жидкости.

С другой стороны,хирурги были спокойны...

 

тогда должны быть потери электролитов, в том числе и калия. а здесь наоборот гиперкалиемия. краш синдром- действительно интересная версия.

[Trepalcin]

Карциноидный синдром?

[земский_врач]

Лактатацидоз после метформина ,осложнившийся острой почечной недостаточностью.

[KAS]

Лактатацидоз после метформина ,осложнившийся острой почечной недостаточностью.

Интересное предположение!

[Детский хирург]

Кишков многовато оказалось в брюхе у дедульки после пластики грыжи. Вот и давят. А чего, до операции всякие там.... ЖЕЛ, ПСВ и т.д. не делали?

[Катямба]

А сетка для пресса не могла навредить в брюшке, кишочку проколоть или в забрюшинное пространство какую гадость занесли? мож инструмент забыли, а он на почечные сосуды давит(в качестве послесуточной целофанопатийной фантазии)..

[morg]

Кишков многовато оказалось в брюхе у дедульки после пластики грыжи. Вот и давят. А чего, до операции всякие там.... ЖЕЛ, ПСВ и т.д. не делали?

Компрамент- синдром, если мне память не изменяет.

[Детский хирург]

Компрамент- синдром, если мне память не изменяет.

 

Ну уж тогда "компартмент".

 

А сетка для пресса не могла навредить в брюшке, кишочку проколоть или в забрюшинное пространство какую гадость занесли? мож инструмент забыли, а он на почечные сосуды давит(в качестве послесуточной целофанопатийной фантазии)..

 

Неа, ента сетка поверх апоневроза крепится отдельными швами. Хотя, способы разные есть. Например могли вскрывать грыжевой мешок и рассекать спайки, затем мешок иссечь, содержимое погрузить и произвести пластику. А могли и без вскрытия, выделить мешок, его погрузить и опять пластика. Забрюшинное пространство не трогается никогда.

[лоренсо]

еше вопрос- трансфузии проводились?

я всетаки больше за расслой на уровне почечных артерий. чумник, просыпайтесь! подавайте в студию свежие новости да анализы, желательно в бамажном виде

[чУмNick]

...могли вскрывать грыжевой мешок и рассекать спайки, затем мешок иссечь, содержимое погрузить и произвести пластику...

Примерно так и было.

...трансфузии проводились?..

Нет.

...чумник, просыпайтесь! подавайте в студию свежие новости да анализы, желательно в бамажном виде

А где я вам их возьму? Я что, возле больного сижу и все новости стенографирую? Если будет свежая инфа - поделюсь, ясное дело!

 

...ИМХО несколько проимали деда в послеоперационном периоде... задним умом...

Вообще красивые версии тут выдвигались, правда понравилось! Моя версия гораздо скромнее банальнее.

Предполагаю, что после операции в организме развилась инфекция. Скорее всего урологическая (катетер во время операции мог способствовать). При этом исходно скомпрометированные почки (диабет, некая загадочная "ХБП" в анамнезе) постепенно стали отказывать. Вследствие нарастающей почечной недостаточности появились и прогрессировали нарушения гомеостаза - уремия, ацидоз, гиперкалиемия. Гиперкалиемии способствовало и продолжавшаяся заботливая терапия верошпироном и поляризуйкой. В один непрекрасный момент (днём 31.03) степень нарушений гомеостаза превысила все возможности организма и ("внезапно!", "после выхода в туалет!!") он стал помирать... Интересно, а такое красивое отрубание периферического кровообращения (сиречь централизация) вообще типично для столь выраженных метаболических нарушений?

 

В пользу моей версии лабораторная динамика в промежутке между операцией 27.03 и резким ухудшением состояния (полным срывом компенсации) 31.03:

В клиническом анализе крови:

27.03 - Le 20.7; с/я - 64%. Сразу после операции вроде позволительно

30.03 (все еще типа хорошо) - Le 13.8, но появляется сдвиг с/я-44%, п/я-34%. СОЭ-35 мм/час.

В биохимии:

28.03 - мочевина-10,7; креатинин-177; К-5,7.

30.03 - мочевина-19,1; креатинин-408; К-6,4.

 

Короче, организм к этой внезапной катастрофе подполз не сразу. И признаки проблем были видны. Но было всем как всегда (лурк в курсе).

Особенно доставляет продолжение калийповышающей терапии на фоне уже нарисовавшейся ПН!