ЛКК города N

[drkris]

Кирилл, я упоминал только гипертермию и спленэктомию в анамнезе. Другие же симптомы могут являться показаниями к госпитализации либо сами по себе, либо в совокупности, без учета факта спленэктомии.

Антон, ну больной же не делится по принципу - это симптомы для госпитализации, а это - не для нее...Если учитывать даже перечисленные мною симптомы без факта спленэктомии, то это, ИМХО, уже показание к госпитализации ребенка...

[Граф]

Если учитывать даже перечисленные мною симптомы без факта спленэктомии, то это, ИМХО, уже показание к госпитализации ребенка...

Вот именно об этом я и хотел сказать. Спленэктомия здесь ни при чем

[Taravan]

Человек часто принимает верные решения исходя из неправильных предпосылок.Ну, допустим, не при чём здесь спленектомия. Доктор так же думал и оказался в дураках. Думал бы неправильно - был бы умненьким. Горе от ума это называется. Надо иметь смелость быть иногда дураком.

[Dr.Suvorowww]

Для уровня ЛКК вполне. Прокол очевиден, причинно -следственные связи налицо. Думаю все участники остались довольны друг другом....

"И он не ведает, сердеШный, что жиСТь другая где-Й-то есть..."

[чУмNick]

Чуть расширю таравановское краткое резюме обсуждения данного кейса

...Прокол очевиден, причинно-следственные связи налицо...

1) Прокол первой бригады - оставление дома, несмотря на то, что по совокупности данных (что с селезенкой, что без селезенки) надо было вывозить.

2) Причинно-следственные связи - прокол-невывоз привел к прохлопыванию утере "возможной вероятности" более раннего установления диагноза (и, соответственно, начала лечения) внезапно вылезшей в дальнейшем менингококцемии.

3) Аспления к допущенным ошибкам отношения не имеет.

 

Вот собственно и все. "Люди, будьте бдительны!" (с)

[Taravan]

3) Аспления к допущенным ошибкам отношения не имеет.

Формально да. Но есть два стиля работы - один это сглаживать углы для самоуспокоения - авось пронесёт, другой - это цепляться за всё за что только можно(как скалолаз кончиками ободранных в кровь пальцев). Я однозначно за второй. Но после 15-го вызова за первый. Я надеюсь, что я бы зацепился. Бывало. Были и на моей улице праздники вот из за такусеньких мелочей. А первый путь ведёт однозначео к залётам, это пораженчество в чистом виде. Так лучше и не жить вовсе .

[Граф]

Дмитрий, лично мне представляется сомнительным, что врач, который не обратил внимание за более серьезные симптомы и не посчитал их показанием для госпитализации, зацепился бы за факт спленэктомии в анамнезе.

 

А так, согласен полностью, что первый стиль работы ведет к залетам.

[Taravan]

Да бывает не до жиру, хоть что то, чтобы ухватить ниточку и потянуть. Чем хороша спленектомия - не надо ничего спрашивать, рубец налицо. Когда работаешь на рефлексах этого достаточно. Я когда слинял с городской скорой был уже настоящей зверюгой. Честно. Сам себе уже надоел. Работал только на звериных рефлексах. Очень эффективно. Но понял, что скоро подохну.

[Dr.Suvorowww]

Поскольку топик стартер выдохся, предложу Вашему вниманию статью наших коллег из Екатеринбурга, на которую сегодня наткнулся, изучая инет по другому поводу. Научная часть написана с изъянами, но зато недурно описана клиника менингококкцемии у детей.

 

Инфекционно-токсический шок при менингококковой инфекции у детей

Хаманова Ю.Б.,Фомин В.В.,Лагерева Ю.Г.,Савельев Е.И.

УГМА, кафедра детских инфекционных болезней и клинической иммунологии; Клинико-диагностический центр, Екатеринбург

 

При менингококковой инфекции может быть два варианта воспали­тельного процесса:

1) менингококковый сепсис без признаков менингита, обусловленный высокими концентрациями эндотоксина и провоспалительных цитокинов в плазме;

2) менингит, сопровождающийся высокими концентрациями эндотоксина и цитокинов в спинномозговой жидкости. У этих же больных бактериологическое исследование крови часто быва­ют отрицательными.

 

Генерализованная форма менингококковой инфекции с развитием шока - острейший менингококковый сепсис - характерный пример ИТШ при тяжёлой инфекции с развитием сепсиса. Основные маркеры ССВО хоро­шо описаны для взрослых пациентов, а имеющиеся диагностические кри­терии ССВО у детей требуют уточнения. Процесс воспаления включает в себя совокупность местных и системных изменений, связанных как с реактивностью поврежденной ткани, так и целостного организма. Гипе­рактивация клеток иммунной системы в процессе воспаления, особенно при его генерализованных формах, и напряжение адаптационных резервов как иммунной системы, так и других интегративных регуляторных систем, сопровождается избыточной продукцией провоспалительных цитокинов и других факторов с цитоксической активностью (например, супероксидов). Одновременно активируется система протеолитических ферментов. С этим связано развитие таких клинических синдромов, как синдром системного воспалительного ответа (ССВО), респираторный дистресс-синдром, синд­ром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

 

Цель работы - оценить клинику и состояние неспецифических факто­ров иммунитета при синдроме системного воспалительного ответа, разви­вающемся на фоне менингококковой инфекции у детей.

 

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 62 ребенка с ге­нерализованной менингококковой инфекцией (ГМИ) в возрасте от 3-х месяцев до 14 лет с клиникой инфекционно-токсического шока (ИТШ). ИТШ 1 степени развился у 23,4 % больных, ИТШ II степени - у 9,1% больных, ИТШ III - у 2,9% больных, дети первых трех лет жизни со­ставили 56,4 %. Синдром Уотерхауза-Фридериксена отмечался у 5 боль­ных в возрасте от семи месяцев до 3,2 лет, летальность при этой форме составила 100 %.

 

В наблюдаемых группах было проведено клиническое, иммунологи­ческое, биохимическое, бактериологическое обследование. Иммуноло­гические исследования проводились на базе Клинико-Диагностического центра (главный врач, д.м.н., профессор Я. Б. Бейкин) на 1 - 5-й и 15 - 20-й день болезни. Статистическая обработка полученных данных про­водилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ.

 

Результаты и обсуждение. Клиническая картина инфекционно-токсического шока 1 степени при ГМИ у детей характеризовалась ост­рым развитием болезни с быстрым нарастанием токсикоза: гипертермия до 39-40 °С, адинамия, отказ от еды, рвота. Типичная звездчатая геморрагическая сыпь появилась сразу у 75,6% заболевших, у остальных - сочеталась с пятнисто-папулезной, чаще локализовалась на нижних конечностях, туловище.

 

Нарушения периферической гемодинамики проявлялись в виде бледно­сти кожного покрова, периорального цианоза, акроцианоза и холодных конечностей. При ИТШ 1 степени у 17,1 % детей появлялось психомоторное возбуждение, сомноленция - у 21,9 %, сопор - у 24,4 %. Менингеальные симптомы определялись у 82,9% детей. Олигурия наблюдалась у 12,2% больных, компенсированный метаболический ацидоз - у детей 36,6%. Ис­ход у всех детей был благоприятный. У 29,3% больных отмечено изменение биохимических показателей - увеличение трансаминаз, снижение уровня общего белка (51,2±2,30 г/л). При развитии инфекционно-токсического шока первой степени наблюдались выраженный лейкоцитоз, гранулоцитоз (р<0,05), лимфопения (р<0,01); уменьшение числа СБЗ-, СБ20 - клеток (р<0,01), СБ4-, С08-клеток, натуральных киллеров на фоне нормального содержания иммуноглобулинов класса М и О.

 

Развитие болезни у детей с инфекционно-токсическим шоком 2 сте­пени отличалось бурным началом: подъем температуры тела свыше 39-40 °С, резкое беспокойство, головная боль, рвота. Геморрагическая сыпь появлялась в течение первых 6-24 часов, распространялась не только на туловище и конечности, но и на лицо, веки, конъюнктивы. Кожные покровы были резко бледными, с сероватым оттенком, нарастали цианоз и акроцианоз. Проявления токсикоза характеризовались субкомпенсаци­ей кровообращения, выраженной тахикардией, глухими тонами сердца, одышкой. Менингеальные симптомы определялись у 50% больных. На­рушения сознания регистрировались у большинства детей, спектр прояв­лений был различным: кома первой степени наблюдалась у 25% детей, со­пор - у 25%, сомноленция - у 31,2%, возбуждение - у 6,2%. У всех детей развилось нарушения выделительной функции почек в виде олигоанурии. В плазме крови определялись метаболический декомпенсированный ацидоз, гипопротеинемия и синдром цитолиза. У 10 детей при биохими­ческом исследовании сыворотки крови была выявлена гипопротеинемия и синдром цитолиза. В группе детей с клиникой ИТШ второй степени от­мечались наименьшие показатели СОЗ-, СО4-,СВ8-,СО20-клеток, уровня 1§ О, 1д М на фоне нейтрофильного лейкоцитоза. В фагоцитарном звене регистрировались высокие показатели поглотительной активности (АФ) нейтрофилов, моноцитов.

 

Т.о при ИТШ 2 степени наблюдалось острейшее начало, тяжесть боль­ных характеризовалась нарушением сознания, гипотонией, олигоанурией, выраженностью внешних проявлений (цианоз, обширность геморрагии).

 

Среди наблюдаемых нами больных с генерализованными формами менингококковой инфекции у 5-и больных заболевание протекало с кли­никой острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фридериксена). Во всех наблюдаемых случаях имело место острейшее начало болезни. Температура с ознобом очень быстро поднималась до 39-40 "С, появлялась сильная головная боль, в пределах 2-10 часов с момента заболевания на коже начинали появляться элементы сыпи. У трех детей при поступлении в клинику отмечалось коматозное состоя­ние. Во всех случаях менингеальные симптомы не определялись. Арте­риальное давление не превышало 30 мм рт.ст, а у одного больного - не определялось. Одним из ярких внешних выражений менингококцемии с синдромом Уотерхауза-Фридериксена служит появление геморрагии и участков цианоза на коже. С первых часов заболевания у всех больных на коже туловища, нижних и верхних конечностей возникали геморрагии различной величины (до 15 см. в диаметре), в дальнейшем обозначались в центре участки некроза. У трех больных наряду с геморрагическими элементами на нижней части живота, ногах, ягодицах выступали синюш­но-багровые пятна, напоминающие трупные. Анурия наблюдалась у всех больных. В периферической крови отсутствовала яркая воспалительная реакция, типичная для ГМИ. Количество лейкоцитов колсь от 3,9х109/л до 11,2 х109/л. Во всех случаях наблюдался выраженный декомпенсированный ацидоз: РН составило 6,99-7,21, ВЕ от -23 до -13. Пребывание в стационаре не превышало 6 часов, во всех случаях насту­пил летальный исход.

 

Таким образом, при синдроме Уотерхауса-Фридериксена наблюдает­ся острейшее начало заболевания с летальным исходом. Фактором риска по развитию патологического процесса является ранний возраст детей.

 

К системным адаптационным изменениям при остром воспалении относят следующие его проявления:

 

 

• лихорадка, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо
  
• усиление лейкоцитопоэза в костном мозге
  
• включение механизмов стрессорной активности с характерными изменениями метаболического и эндокринного фона в крови
  
• гиперпродукция белков острой фазы в печени
  
• развитие генера­лизованных форм иммунного ответа.
  

 

Дисбаланс между про- и противо­воспалительными механизмами, вне зависимости от характера повреж­дающего агента, может явиться причиной неуправляемой активации во внутрисосудистой среде комплемента, системы гемостаза, кининообразования, нейтрофилов и других флогогенных факторов.

 

Это в свою оче­редь может привести к нарушению гемодинамики и развитию шокового состояния, т. е. биологическая программа воспаления допускает возмож­ность аутоагрессии. Так, у наблюдаемых нами больных при развитии инфекционно-токсического шока нарастало число лейкоцитов за счет гранулоцитов, которое у детей без клиники шока составляло 6,09 - 7,87 - 13,48х 109/л (до года, 1 - Згода и старше соответственно), при шоке I степени - 12,09 - 11,35 - 16,43 х 109/л (до года, 1-3 года и старше соответственно), при шоке II степени - 16,43- 17,22 х 109/л (до трех лет и старше). Одновременно увеличивалось и количество функциональ­но активных гранулоцитов, достигая при шоке 12,9 х 109/л. Исходный уровень НСТ-положительных нейтрофилов был выше, но при шоке их функциональный резерв не возрастал.

 

Гранулоциты обладают способностью к фагоцитозу и секреции меди­аторов межклеточного взаимодействия, выполняют барьерную функцию на ранних стадиях защиты. В реализации функции нейтрофилов особую роль играют секретируемые ими цитокины и способность генерировать свободные радикалы кислорода.

 

Для оценки взаимоотношения фагоцитарного и лимфоцитарного зве­ньев иммунитета нами предложен индекс взаимосвязи (ИВ), выражае­мый отношением суммы клеток, участвующих в фагоцитозе к сумме цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров:

 

В периоде реконвалесценции это соотношение у детей при ГМИ у детей младше трех лет соответствовало норме, а у детей старше трех лет сохранялось угнетение клеточного звена при шоке первой степени в 1,2 раза, при шоке второй степени - в 2,5 раза.

 

Наиболее сильное воздействие в этом периоде оказывал эндотоксин - липополисахарид, который, взаимодействуя с мембраносвязывающими рецепторами на поверхности лейкоцитов, активировал эффекторные функции гранулоцитов и моноцитов. Антигенная активация фагоцитар­ных клеток сопровождалась быстрым освобождением цитокинов, которые могут вызывать не только острофазный ответ, но и являются ключевыми медиаторами развития шока. В то же время высвобождение цитокинов на ранней фазе развития болезни и предопределяют тип иммунного ответа по Тh1- или Тh2-типу. Секреторные медиаторы гранулоцитов супрессив­но воздействовали на реакции клеточного иммунитета.

 

Т.о., независимо от возраста, была выявлена общая иммунологичес­кая закономерность, характерная для ИТШ - с нарастанием тяжести патологического процесса уменьшалось количество СDЗ-клеток (г=0,48), снижался уровень иммуноглобулинов и увеличивалась поглотительная активность (АФ) нейтрофилов и киллинг. Степень трансформации не­специфического звена иммунитета при ГМИ зависела от уровня эндоток­сина. Предложенный нами индекс взаимосвязи фагоцитарного и лимфоцитарного звеньев иммунитета можно использовать как дополнительный критерий ССВО у детей.

 

Источник

[Taravan]

Ну этот пост то как раз в защиту аффтара. Или я ничего не понимаю в патфизе.

[Dr.Suvorowww]

Ну этот пост то как раз в защиту аффтара. Или я ничего не понимаю в патфизе.

В патшизе лучше всех понимают студенты перед экзаменом

 

Ваш ученик "откритикован" отнюдь не за некую "неправильную" позицию.

Основные его промахи:

• тон "гуру" в теме, в которой он слабо ориентирован,
  
• формирование "глобальных" рекомендаций на основании ОДНОГО клинического случая,
  
• плохая подготовка материалов клинического случая для презентации коллегам,
  
• неумение представить клинический случай,
  
• недостаточные навыки по корректной аргументации собственной точки зрения.
  

 

При том, что ссылки ищутся без особых усилий. В данном случае вообще - случайно.

 

С позиции "обиженного" эта ситуация видна плохо. Удобнее быть "жертвой кровавого режима". Впрочем, позицию жертвы многие выбирают себе сознательно.

[pozharsky]

Инфекционно-токсический шок при менингококковой инфекции у детей

Этот пост Dr.Suvorowww, как говорится, в пользу бедных. Наукообразная мутотень, которая:

а) Уже давно изучена вдоль и поперёк.

б) Ровным счётом ничего не даёт врачу СМП или придётся возить с собой в чемодане д.м.н., профессора Я. Б. Бейкина.

в) Не срывает покровов с продромы менингококцемии.

 

In support of the importance of host factors, complement deficiency [31, 32], hypogammaglobulinemia [33] and hyposplenism [34] all predispose to invasive meningococcal disease.

Цитируется по: Handbook of Meningococcal Disease. Infection Biology, Vaccination, Clinical Management. Edited by M. Frosch and M.C. J. Maiden Copyright © 2006 WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA, Weinheim

[ElenaTROJANSKAJA]

Простите, любезный! Кто есть

д.м.н. профессора Я. Б. Бейкина

[pozharsky]

Иммуноло­гические исследования проводились на базе Клинико-Диагностического центра (главный врач, д.м.н., профессор Я. Б. Бейкин)

[чУмNick]

Формально да. Но есть два стиля работы - один это сглаживать углы для самоуспокоения - авось пронесёт, другой - это цепляться за всё за что только можно(как скалолаз кончиками ободранных в кровь пальцев). Я однозначно за второй...

Совершенно верно. Собственно говоря эти два стиля, на мой взгляд, должны применяться каждый в своем месте.

Для собственно клинической деятельности - бесспорно второй, бдительный. "Цепляться" за все что только есть и даже чего вроде нет, но чувствуется.

А вот при официальном разборе полетов (например на ЛКК, как тут и заявлено автором) - первый, более формальный. Это в курилке потом неофициально можно ляпнувшемуся коллеге сказать за жизнь на будущее простыми словами ("чо ж ты, селезень МакДак, про имунногенность селезенки не вспомнил!"). Но для официального оформления "расстрела" следует использовать только однозначно торчащие поводы ("точно было надо, но не сделал" - "точно было не надо, но сделал"). Жаль, что такой подход в реальных ЛКК и прочих судилищах используется не часто. Оттого и число "выпоротых" коллег превышает количество тех, кто этого был достоин.

[Taravan]

Основные его промахи:.............

Это я предложил месяца два назад представлять на обсуждение такие случаи с разборками на ЛКК. Мною не ставилась цель обвинить или оправдать, оценить работу ЛКК или устроить глубокий клинический разбор.На основании приказа это в принципе невозможно.

На примере реальных случаев( что может быть более реально в нашей жизни чем заключение ЛКК ) ещё раз продемонстрировать основные выводы из работ В.А.Фиалко и других авторов, которые занимались систематизацией ошибок ДГЭ.Единственная цель чисто учебная - каким образом можно было предвидеть развитие событий в неверном направлении и избежать такого развития.

Дело в том, что на ЛКК попадают главным образом доктора невезучие, малоопытные или безалаберные - все остальные, а их абсолютное большинство, проколов в работе успешно избегают. До определённого момента конечно. Иногда благодаря простому везению. Но везёт то только тем, кто везёт. Вот их мнение нам и удалось услышать в сочетании с рекомендациями в диапазоне от самых примитивных, типа "тащить всех", до предложений "раскинуть мозгами".

Я предлагаю продолжить,обещаю - впереди будет много интересных дискуссий. По крайней мере если найду приказы про себя обязательно выложу. Вот только они очень удачно куда то потерялись.

[чУмNick]

...абсолютное большинство, проколов в работе успешно избегают...

Ну или, добавлю, даже проколовшись, грамотно пишут меддокумент, потому на ЛКК не прищучиваются.

 

Это я предложил месяца два назад представлять на обсуждение такие случаи с разборками на ЛКК. Мною не ставилась цель обвинить или оправдать, оценить работу ЛКК или устроить глубокий клинический разбор.На основании приказа это в принципе невозможно.

На примере реальных случаев( что может быть более реально в нашей жизни чем заключение ЛКК ) ещё раз продемонстрировать основные выводы из работ В.А.Фиалко и других авторов, которые занимались систематизацией ошибок ДГЭ.Единственная цель чисто учебная - каким образом можно было предвидеть развитие событий в неверном направлении и избежать такого развития...

Все верно (по отдельности). И что разбор ошибок имеет мощный обучательный потенциал. И что только по материалам ЛКК полноценно разобраться в ситуации как минимум сложно.

В этом то и противоречие, неплохо б использовать реальные ЛКК как источник инфы об ошибках, но по его материалам полноценный разбор не устроить. И как это противоречие разрешить?

Я в свое время устраивал подобную затею, но не вполне удачно, многих понесло совсем не в ту степь, которую хотел показать...

Я предлагаю продолжить,обещаю - впереди будет много интересных дискуссий. По крайней мере если найду приказы про себя обязательно выложу...

Ждем.

[pozharsky]

Я в свое время устраивал... ...многих понесло совсем не в ту степь, которую хотел показать...

Да, уж. И я вот тоже устроил и тоже понесло не в ту степь. Нехватает только третьего раза для непознанной закономерности.

[чУмNick]

...Нехватает только третьего раза для непознанной закономерности.

Тараван обещался... Теперь его заход!

 

...не в ту степь...

И кстати, несовпадение авторской степи и восприятия аудитории - это в большей степени проблема автора. Методический прокол, так сказать.

[pozharsky]

Но не в Вашем случае, конечно, же?

[чУмNick]

Но не в Вашем случае, конечно, же?

Почему же? И в моем. Значит не так излагал конкретную мысль конкретной аудитории, раз она не дошла. Бывает. По возможности учитывается на будущее.

[Trepalcin]

... кожные покровы обычного цвета и влажности, теплые, сыпи нет

 

...Нарушения периферической гемодинамики проявлялись в виде бледно­сти кожного покрова, периорального цианоза, акроцианоза и холодных конечностей. ... Кожные покровы были резко бледными, с сероватым оттенком, нарастали цианоз и акроцианоз.

 

Вот хотел бы отметить...Бледность кожи.Если бы я составлял задачу, то написал бы в условиях про бледность, вместо нормального цвета.ИМХО, так правильнее.

[pozharsky]

to Trepalcin:

Протокол ЛКК как есть.

[чУмNick]

Вот хотел бы отметить...Бледность кожи...

На момент первого осмотра еще не было ни ИТШ, ни патагномии менингококка сыпи. Или все равно должна была быть бледность?

[Trepalcin]

ЛКК читает карту вызова. Часто записи в карте истине не соответствуют, зачастую там море лжи.Ну а мама ребёнка на ЛКК ведь не присутствует.