ЛКК города N

[Dr.Suvorowww]

pozharsky, я очень хорошо помню из вашей "прошлой жизни", что вы плохо переносите критику. Тем не менее попрошу вас объяснить, чем приведенный вами случай принципиально по клинической картине отличается от ранее обсуждавшихся на форуме случаев молниеносного течения менингококковой инфекции: от KAS и от medikkk? Кроме спленэктомии в анамнезе? Именно по клинике. Что в данном конкретном случае свидетельствует о "дефектности" иммунной реакции, обусловленной именно спленэктомией?

О "засадности" течения этих форм менингококковой инфекции нам твердили еще на школьной скамье: сначала "ничего особенного", потом БАЦ! - сыпь и труп. В данном случае я не вижу специфики. У вас колоссальный клинический опыт: подскажите, плиз.

 

Расширяя перечень возбудителей, вызывающих инфекционный процесс на фоне отсутствия селезенки, вы сами опровергаете собственный тезис:

...не "любая инфекция" грозит больным, лишённым селезёнки, а вполне конкретные. Исключая экзотическую болезнь бабезиоз нам в РФ в сухом остатке достаются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis.

Вот тут граждане написали, что для пациента без селезенки опасны любые бактерии (These infections are most often due to encapsulated organisms, especially pneumococcus, Haemophilus influenzae type b, and meningococcus, but any bacterial agent may cause the rapid onset of septicemia, meningitis, pneumonia, and shock characteristic of the asplenic-hyposplenic condition.). Да и здесь упомянуто множество возбудителей, и здесь, да и здесь тоже возбудитель не входит в список Шиндлера Пожарски - все они скромно сведены вами в категорию "грамотрицательные палочки".

 

Да и сепсис встречается не только у людей без селезенки. Так что обвинять спленэктомию в появлении сепсиса через 25 лет после органоуносящей операции можно, конечно, но доказать - нет. Во всяком случае, на примере единственного клинического описания.

Подтверждают мнение об отсутствии существенного увеличения частоты сепсиса у людей с удаленной селезенкой коллеги из Израиля и США. Так что ваш пафос и гонор заметен - безусловно. Но как-то не убеждает. Во всяком случае, меня.

 

Кстати, доведу до вашего сведения, что бактериемия - отнюдь не "диагноз исключения", который ставится на догоспитальном этапе, а результат микробиологического исследования крови (посев), который на ДГЭ бригадой скорой помощи не проводится.

 

P.S. Вы еще просили прокомментировать очевидную ошибку перевода. В первом случае вместо "антигриппозную вакцину" следует читать "вакцина против гемофильной инфекции" (там я приводил ссылку на оригинальный протокол - вы за последний год разучились читать иноязычный текст?)

[Лис]

... попрошу вас объяснить, чем приведенный вами случай принципиально по клинической картине отличается от ранее обсуждавшихся на форуме случаев молниеносного течения менингококковой инфекции: от KAS и от medikkk? Кроме спленэктомии в анамнезе? Именно по клинике. Что в данном конкретном случае свидетельствует о "дефектности" иммунной реакции, обусловленной именно спленэктомией?

С Вашего позволения...

А почему, собственно, клиника должна рассматриваться в отрыве от анамнеза?

В приведенных Вами примерах нет никаких анамнестических данных относительно наличия/отсутствия иммунодефицита или той же, кстати, спленэктомии в анамнезе.

Учитывая, как Вы выразились, "засадность течения этих форм менингококковой инфекции", отсутствие четко выраженных специфических клинических симптомов в первые часы заболевания, любые анамнестические данные, указывающие на наличие любого иммунодефицита в анамнезе должны настораживать в отношении риска развития менингококциемии, а уж британские ученые могут обмениваться на этот счет какими угодно мнениями, нашим прокурорам они глубоко до... ну, все в курсе, я думаю.

Имхо, примерно это и хотел до нас донести автор топика, за что ему и респект, поскольку напоминаний о бдительности в отношении детишек и менингококковой инфекции лишних не бывает.

ЗЫ. Dr.Suvorowww, не сочтите за упрёк, но при личном обращении к собеседнику в письменной форме считается признаком хорошего тона и уважения к собеседнику написание местоимения Вы с заглавной буквы...

[doctor_Livcy]

Уважаемые коллеги.

Честно говоря, зарекался участвовать в обсуждениях «случаев из практики», представленных подобным образом. Но уж слишком в глаза бросилось…

В «дебри» не полезу, остановлюсь на трёх поверхностных моментах.

1. АД 110/70, ЧСС 90 в мин, ЧДД 16, температура тела - 39,9 ºС. На соотношении температуры, ЧСС, АД и ЧДД останавливались другие коллеги.

Я же отмечу следующее.

«… температура тела - 39,9 ºС. Сознание ясное, положение активное, кожные покровы обычного цвета и влажности, теплые…»

При такой температуре – положение активное? И кожные покровы обычного цвета и влажности? И тёплые?

Мои пациенты при такой температуре пассивные, норовят положение вынужденное занять, кожные покровы красные да сухие, а на ощупь – горячие, раньше писали - «прикуривать можно».

Описание стула – «большой привет» кафедре Пропедевтики. «Был»… Всю, молчу. Идём дальше.

 

2. «Диурез без особенностей».

Насколько помню, диурез – процесс образования и выделения мочи.

Выделяют диурез водный, диурез осмотический, диурез солевой.

Кроме того, диурез минутный (количество мочи, выделяемое за одну минуту) – для расчёта показателей функции почек и диурез суточный.

Если что забыл добавить – не взыщите.

Так какой диурез определяли? И для чего этим заниматься врачу линейной бригады «скорой помощи»?

Или под диурезом понимали исключительно процесс выделения мочи?

Стул – был. Диурез – без особенностей.

 

3. «Неврологический статус (в т.ч. менингеальные симптомы) не изменен».

Простите, а «не изменён» - это как? В смысле – есть? Как и стул с диурезом?

Насколько я помню, для определения «неврологического статуса» требуются не только знания, но и навыки, в сочетании с набором специальных неврологических инструментов и оборудования, которого на линейной бригаде просто нет, а карманы врача не поместится. Плюс – достаточное количество времени на проведение исследования.

Или, говоря о статусе, автор подразумевал что-то иное?

Никого не хотел обидеть, но…

Исследователь точно удостоверился, что пациентка с «рубцом по средней линии от спленектомии» являлась счастливой обладательницей «не изменённого неврологического статуса»? Особенно учитывая то, что в посте указывается непонятно откуда взявшаяся и никак себя не проявлявшая в описании клинической картины, интоксикация.

 

Коллеги.

Ещё раз хочу подчеркнуть, что не хочу кого-либо обижать, но мне показалось, что последующая консультация у лучшего диагноста обусловлена весьма своеобразным осмотром и последующей оценкой клинической картины заболевания.

Либо рассматриваемый случай так описан специально, для придания остроты сюжету...

Как говорится, «три пишем – два в уме».

В дебри, как я уже писал, не лезу. Всё лежит на поверхности.

[pich]

По моему тут нет особых причин для яростного спора, доктор на момент осмотра мог действительно даже не заподозрить менингит, все дело в неправильной тактике

[земский_врач]

При такой температуре – положение активное?

Мои пациенты при такой температуре пассивные, норовят положение вынужденное занять,

Не так.

Активное положение - подразумевает , что человек cамостоятельно ,без посторонней помощи может менять своё положение в постели( повернуться на бок ,повернуться на живот ,сесть ). В данной ситуации ,несмотря на лихорадку - положение активное.

Так какой диурез определяли? И для чего этим заниматься врачу линейной бригады «скорой помощи»?

Насколько я помню, для определения «неврологического статуса» требуются не только знания, но и навыки,

А как Вы обычно заполняете ,соответствующие пункты( диурез ,стул ,неврологический статус ) в медицинской карте ? Меня интересует: полнота описания и каким образом Вы ухитряетесь всё это втиснуть, в ограниченный объём карточки .

Насколько я помню, для определения «неврологического статуса» требуются не только знания, но и навыки, в сочетании с набором специальных неврологических инструментов и оборудования, которого на линейной бригаде просто нет, а карманы врача не поместится.

Для определения функций 12 черепно-мозговых нервов -какие инструменты нужны ?

Для ориентировочного определения двигательной и чувствительной функций -какие особые инструменты нужны ?

-Поза Ромберга и координационные пробы

-верхний и нижний Барре

- спичка и кусочек ваты ( для определения чувствительности)

-менингеальные знаки

и ещё ряд признаков - это "инструментарий" который всегда с тобой.

[Dr.Suvorowww]

А почему, собственно, клиника должна рассматриваться в отрыве от анамнеза?

В приведенных Вами примерах нет никаких анамнестических данных относительно наличия/отсутствия иммунодефицита или той же, кстати, спленэктомии в анамнезе.

Если бы из анамнеза было установлено наличие подозрений на иммунодефицит, что проявлялось бы частыми рецидивирующими инфекциями дыхательных путей, кандидозами слизистых и кожи, рецидивирующими гнойно-воспалительными заболеваниями, гастроэнтеритами и т.д., то в это должно было быть указано. При минимальной внимательности осматривающих пациента к сбору анамнеза, этот момент "засветился" бы в описании клинического течения заболевания. Ни в одном из трех клинических описаний мы не видим такого рода сведений. Тем более, что нет никаких подтверждений лабораторными данными наличия иммунодефицитного состояния до возникновения генерализованной менингококковой инфекции. Поэтому все разговоры об "иммунодефиците" - не более, чем разговоры. Напомню Вам, что ребенок из случая, представленного pozharsky, прожил 8 (восемь!) лет после спленэктомии. Наличие иммунодефицита (если оно было) за это время так или иначе проявилось бы. Во всяком случае, цепочка иммунодефицит => менингококкцемия для всех трех обсуждаемых случаев выглядит исключительно "виртуальным умопостроением", без каких-либо реальных клинических доказательств.

 

...любые анамнестические данные, указывающие на наличие любого иммунодефицита в анамнезе должны настораживать в отношении риска развития менингококциемии...

Имхо, примерно это и хотел до нас донести автор топика, за что ему и респект, поскольку напоминаний о бдительности в отношении детишек и менингококковой инфекции лишних не бывает....

Вы лично сколько в своей жизни видели пациентов с молниеносным течением генерализованной менингококковой инфекции? Эта ситуация крайне редкая. Можно за всю профессиональную карьеру с ней никогда не встретиться. Поэтому "напоминать о бдительности" можно сколько угодно. В реальной жизни подозрения у докторов возникают при выявлении: а) признаков раздражения менингеальной оболочки, б) геморрагической сыпи.

Описанная тетрада симптомов - гипертермия, вялость, боли в животе, рвота - никакой "специфичностью" не обладает. Иметь в виду менингококковую инфекцию в качестве одного из возможных заболеваний про проведения дифференциальной диагностики - да, необходимо. Но на основании скудного клинического описания, представленного нам pozharsky, ставить клинический диагноз "менингококкцемия" - по меньшей мере странно. Ретроспективно, зная исход ("задним умом") - все молодцы и большие знатоки "как надо было".

Можно обсуждать и даже осуждать тактику врача СМП. Но ставить ему в вину "пропущенную" менингококкцемию?

 

ЗЫ. Dr.Suvorowww, не сочтите за упрёк, но при личном обращении к собеседнику в письменной форме считается признаком хорошего тона и уважения к собеседнику написание местоимения Вы с заглавной буквы...

Раз уж Вы затронули данную тему, отвечу. Когда-то мы с pozharsky были даже "на ты". После определенных высказываний pozharsky в мой адрес, я перешел на "вы", но при общении с ним у меня почему-то стала заедать клавиша "Shift".

[SVETEL7]

 

Описанная тетрада симптомов - гипертермия, вялость, боли в животе, рвота - никакой "специфичностью" не обладает. Иметь в виду менингококковую инфекцию в качестве одного из возможных заболеваний про проведения дифференциальной диагностики - да, необходимо. Но на основании скудного клинического описания, представленного нам pozharsky, ставить клинический диагноз "менингококкцемия" - по меньшей мере странно. Ретроспективно, зная исход ("задним умом") - все молодцы и большие знатоки "как надо было".

Можно обсуждать и даже осуждать тактику врача СМП. Но ставить ему в вину "пропущенную" менингококкцемию?

 

 

 

Все настолько емко сказано,что нечего добавить.

 

Сочетание ребенка, температуры, рвоты и ЛКК обычно бывает после пропущенного менингита

 

А еще аппендицита и пневмонии.

Изначально по описанию пациентки, могла "вылезти" любая из вышеперечисленных патологий,и с наибольшей вероятностью пневмония или менингит. И мне сдается,что выискивать дотошно на ДГЭ конкретную патологию,вникая в особенности бактериемии и пр. ошибочно,а правильная тактика- госпитализация с "комбинированным" диагнозом или активное наблюдение через 2 часа(при отказе от госпитализации).

 

Каюсь,я спленэктомию упустил из виду, а ведь отсутствие селезенки - весьма значимый фактор риска, и не суть важно,когда спленэктомия была- хоть 8 лет назад, хоть 28. Нас учили так- госпитализации подлежат все больные с ОРВИ, у которых имеются значимые сопутствующие заболевания или факторы риска, могущие обеспечить развитие фатальных осложнений; т.е. отсутствие селезенки,грубо говоря,можно приравнять к иммунодефициту,имхо.

 

А вот диагноз "ротавирусная инфекция" вообще никаким местом не подходит

[pozharsky]

Что в данном конкретном случае свидетельствует о "дефектности" иммунной реакции, обусловленной именно спленэктомией?

Развитие менингококцемии.

...вы сами опровергаете собственный тезис

Вам это мерещится.

Вот тут граждане написали, что для пациента без селезенки опасны любые бактерии

Для Вас и для граждан которые "вот тут написали" (Вы им, кстати, передадите, Вас не затруднит?) я могу сказать, что, конечно, ВИЧ-инфекцию, отсутствие селезёнки, лейкоз, агранулоцитоз и проч. можно объединить термином иммунодефицит, однако, почему-то при всех этих состояниях больные умирают от совершенно разных инфекций. Вы не в курсе почему? Так я Вам укажу, что иммунологической функцией селезёнки является выработка антител и удаление из кровотока инкапсулированных возбудителей, к коим (какое совпадение!) как раз и относятся Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis.

...все они скромно сведены вами в категорию "грамотрицательные палочки".

И что это доказывает? Да, у пациентов, лишённых селезёнки могут возникать различные инфекции, для них более, чем для других опасны укусы животных. И что? В приведённом мной случае надо было до умопомрачения исключать бабезиоз?

Кстати, доведу до вашего сведения, что бактериемия...

Принято к сведению.

P.S. Вы еще просили прокомментировать очевидную ошибку перевода.

Вы приводите в качестве доказательства собственного мнения источник явно не заслуживающий доверия. Я Вам на это указал. Рефлексии излишни.

 

...«случаев из практики», представленных подобным образом.

Представленный случай --- протокол ЛКК. Качество проведения ЛКК и оформления их результатов - разговор отдельный. Мне показалось, что данный случай поучителен даже в таком виде, поскольку несмотря на возражения отдельных товарищей содержит достаточно информации для далеко идущих выводов.

P.S. Я один раз в этой теме, да и в другой тоже позволю себе оффтоп и личные высказывания. Вот по этому поводу:

После определенных высказываний pozharsky в мой адрес, я перешел на "вы", но при общении с ним у меня почему-то стала заедать клавиша "Shift".

Dr.Suvorowww, я понимаю, что за давностью лет Ваши воспоминания подверглись некоторой удобной для Вас трансформации. Поэтому внесу маленькую поправку: это я перешёл с Вами на "вы" после Ваших высказываний в адрес taravan'а. ОК? И, обратите внимание, клавиша Shift у меня западать не стала. Тут, скорее всего, проблема воспитания.

[Лис]

Иметь в виду менингококковую инфекцию в качестве одного из возможных заболеваний про проведения дифференциальной диагностики - да, необходимо. Но на основании скудного клинического описания, представленного нам pozharsky, ставить клинический диагноз "менингококкцемия" - по меньшей мере странно...

Можно обсуждать и даже осуждать тактику врача СМП. Но ставить ему в вину "пропущенную" менингококкцемию?

Я понял Вас. Однако, никто, как мне кажется, и не пытался вывести диагноз менингококцемии на основании факта спленэктомии в анамнезе. Речь, в общем-то, шла о том, что данный фактор следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики, прогнозе развития заболевания и выборе тактики, а данный случай - пример в тему. Имхо, принципиальных разногласий с Рozharsky у Вас нет, а вся полемика с привлечением наших, британских и прочих пацанов авторитетных источников носит скорее личностный характер...

[pozharsky]

Описанная тетрада симптомов - гипертермия, вялость, боли в животе, рвота - никакой "специфичностью" не обладает.

Чёрт! Придётся позволить себе ещё один оффтоп.

Dr.Suvorowww: и "тетрада", и "триада" и даже взятые по отдельности эти симптомы обладают ещё ого-го какой специфичностью, в отличие от чувствительности.

[doctor_Livcy]

Представленный случай --- протокол ЛКК. Качество проведения ЛКК и оформления их результатов - разговор отдельный.

 

Простите, коллега, Вы несколько смещаете акценты.

Я вёл речь о Вашем первом посте, с описанием наблюдения пациентки врачом линейной бригады.

О Протоколе ЛКК речь не идёт. По нему как раз вопросов у меня нет.

[чУмNick]

Да ну! Вполне себе интересный клинический случай. Отчасти назидательный. Правда дидактичность его только в неверной тактике "невывоза" в больничку, а вовсе не в пропущенном менингите.

Просто этот топик вернее было б адресовать в раздел "Интересные клинические случаи", а не в "Задачник". На (условно говоря) "казуистике" поучительности сильно не нагонишь, кроме простого напоминания про "SНit happens".

Я тоже ,бывало так промахивался с местом размещения, за что был справедливо раскритикован МикДоком...

 

По-поводу "офф-топов" - коллеги, а нельзя ли крайне интересные, но не относящиеся к данной теме вопросы (что есть специфичность, сколько ангелов на острие иглы, для чего нужна кнопка Shift и можно ли ее заменять CAPS'ом) виртфайтить дискутировать где-нибудь в другом месте? А то у меня еще по "он-топу" любознательность не иссякла...

Вот, например, скажите мне, коллеги, а чем именно исходно описанная картина тут не тянула на вротавируса?

[pozharsky]

to doctor_Livcy: то есть мой первый пост представленный цитатой из протокола ЛКК у Вас вызывает вопросы, но к самому протоколу у Вас вопросов нет. Это как?

 

На (условно говоря) "казуистике" поучительности сильно не нагонишь, кроме простого напоминания про "SНit happens".

Нихрена себе казуистика! Этот щит хэппенед с незавидной регулярностью. Постоянно кто-нибудь, где-нибудь пропускает менингококцемию.

[земский_врач]

Вот, например, скажите мне, коллеги, а чем именно исходно описанная картина тут не тянула на вротавируса?

Отсутствует диарея.

[Граф]

Господа, и особенно топикстартер, а может ли кто-то привести ссылки на серьезные исследования, подтверждающие наличие значимого иммунодефицита у пациентов, перенесших спленэктомию? Т. е. применительно к обсуждаемому вопросу - насколько часто данная популяция болеет нейроинфекциями по сравнению с общей популяцией.Предлагаю серьезно подойти к предмету обсуждения, а то все предположения без наличия доказательной базы пока остаются всего лишь личными мнениями участников дискуссии.

[чУмNick]

Отсутствует диарея.

Ну, во-первых это не факт! Просто неизвестно какой именно был

...Стул сегодня утром...

Во-вторых, при ротавирусе диарея не всегда сразу появляется, может и попозже

 

...Согласно протоколу ЛКК диагноз можно было установить сразу...

"Бессовестно врут!" (с)

 

...Нихрена себе казуистика! Этот щит хэппенс с незавидной регулярностью. Постоянно кто-нибудь, где-нибудь пропускает менингококцемию.

Я ж сказал "условно говоря" казуистика.

Сама по себе менингококкцемия вообще - да бывает, а вот декларируемая тут именно связь именно менингококкцемии именно со спленэктомией... Хм, не казуистика, не?

[pozharsky]

...ссылки на серьезные исследования, подтверждающие наличие значимого иммунодефицита у пациентов, перенесших спленэктомию?

Сама по себе менингококкцемия вообще - да бывает, а вот декларируемая тут именно связь именно менингококкцемии

Вот это да! Оказывается я Америку открыл.

P.S. Из под стола вылезу не скоро.

[Граф]

Вацлав, хотелось бы получить не эмоции, а конкретные ссылочки, ОК? Именно в контексте нейроинфекции.

[pozharsky]

Граф, Вы прикидываетесь или действительно не понимаете, что вопрос "может ли кто-то привести ссылки на серьезные исследования, подтверждающие наличие значимого иммунодефицита у пациентов, перенесших спленэктомию", тем более от Вас, вызывает у меня гомерический хохот? Следующим вопросом будет что-то вроде: "существуют ли серьёзные исследования, указывающие на связь между менингококковым менингитом и недостаточностью комплемента?".

Ищите и обрящите, а для меня тема исчерпана, поскольку несвою мысль я до аудитории донёс; надеюсь эта информация, как бы высокопарно это не звучало, оказавшись с моей помощью в подходящей голове спасёт чью-нибудь жизнь, а голову от ЛКК.

Dixi

[Граф]

Граф, Вы прикидываетесь

Нет, Вацлав, я всего лишь прошу Вас подтверждать хоть чем-то свои домыслы (не первый раз, кстати, как и Вашего учителя), так как мы с Вами находися в клиническом разделе профессионального форума, а не в курилке. Для меня, как и для Сергея, Петра и других участников форума, совершенно неочевидна связь между спленэктомией и менингококковой инфекцией в описываемом Вами случае.

[Trepalcin]

Вакцинация от менингококковой инфекции Вакцинация показана: взрослым лицам с анатомической или функциональной аспленией или дефицитом терминальных компонентов системы комплемента; школьникам и студентам, проживающим при учебном заведении; микробиологам, работающим с Neisseria meningitidis; призывникам; лицам, посещающим или проживающим в странах с высокой заболеваемостью менингококковой инфекцией.(спёрто у нашего вероятного противника) http://www.antibioti...hp?article=1329

[drkris]

Антон, это не исследование, но тем не менее... http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/mening/who-vaccinate-hcp.htm

 

Плюс, вот еще ссылочка по теме

 

Preventing severe infection after splenectomy: risk of malaria and meningitis increases with asplenia.

Lipman HM.

Comment on

BMJ. 2005 Aug 20;331(7514):417-8.

 

Лично мне задачка понравилась именно своей СМПшностью...

[Dr.Suvorowww]

Dr.Suvorowww: и "тетрада", и "триада" и даже взятые по отдельности эти симптомы обладают ещё ого-го какой специфичностью, в отличие от чувствительности.

 

pozharsky, толковый словарь русского языка приравнивает значения слов "специфичный" и "специфический" и информирует о значении слова "свойственный только данному предмету, лицу, явлению и т.п.; характерный, отличительный". В этом значении и было мной употреблено данное слово в процитированном вами предложении.

Я понимаю, что вам, как третьекурснику, хотелось "пощеголять" знанием о применении данного слова применительно к характеристике диагностической ценности теста, употребляемого в клинический эпидемиологии. Так вот, если брать это значение слова "специфичность", то в популяции с низкой вероятностью заболевания, чем реже встречается заболевание, тем меньше прогностическая ценность положительного результата диагностического теста (даже высокоспецфического), т.к. большинство положительных результатов результатов будут ложноположительными.

Книжные знания - они такие книжные.

 

Придираться к моим словам - это верный способ попасть впросак. Ответьте лучше на вполне конкретные мои вопросы, заданные выше. А то действительно получается, что данная тема не для Задачника, а принадлежит к категории "угадай мелодию" для "Интересных клинических случаев".

[Граф]

Кирилл, спасибо, но подобные ссылки (в отношении вакцинации) приводил Сергей выше. Мне действительно интересно было бы получить информацию о частоте менингококковой инфекции у пациентов, перенесших спленэктомию. Теоретически все как бы логично (именно "как бы", так как система иммунитета не ограничена одной селезенкой), а вот действительно ли имеет место причинно-следственнная связь между удалением селезенки 8 лет назад и менингококковой инфекцией? Мне не удалось пока найти что-то значимое на эту тему. Вполне возможно, что просто искал не то или не там, поэтому буду благодарен за любую информацию по этому вопросу.

[drkris]

а вот действительно ли имеет место причинно-следственнная связь между удалением селезенки 8 лет назад и менингококковой инфекцией? Мне не удалось пока найти что-то значимое на эту тему.

Meningitis after splenectomy.

C D Selby and P J Toghill

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1292085/

 

Sepsis and Meningitis Due to Capnocytophaga cynodegmi after Splenectomy

Abbas A. Khawari, James W. Myers, Donald A. Ferguson Jr, and Jonathan P. Moorman

 

http://cid.oxfordjournals.org/content/40/11/1709.full

 

Staphylococcus Aureus Meningitis in a Post Splenectomy Patient

Saleem Sharief,Majeed Memon,Arif R Sarwari

 

http://www.jpma.org.pk/full_article_text.php?article_id=3092