Медицина, основанная на доказательствах vs. личный опыт

[Dr.Suvorowww]

Многочисленные местные "религиозные войны" сторонников т.н. "доказательной медицины" и приверженцев "личного опыта" побудили меня создать эту тему в качестве резервации холивара.

 

Человечество за свою историю выдумало массу способов в попытках познания окружающей среды и себя. Первым был накопление знаний в виде личного опыта. Чем старше был человек, тем больше накапливал опыт взаимоотношений с окружающим миром. Естественно, что пытливый человеческий ум пытался познать связь явлений, установить сущностные моменты, влияющие на окружающий мир. Чем люди только не пытались объяснить наблюдаемые явления - от Перуна и расположения звезд до теоретической физики и доказательной медицины. Процесс познания мира, накопления и сохранения данных и передачи знаний потомкам приобрел множество форм, в том числе в обществе появилась каста хранителей знаний - "гуру", "жрецов", "ученых". Часть информации человеком сохраняется в неявном (невербализованном, необъясненном) виде.

Окружающий нас мир оказался чрезвычайно сложным по структуре и числу взаимодействующих элементов. Поэтому любой способ человеческого познания имеет свои ограничения - модель всегда проще реальности и реакция модели на некое воздействие более-менее соответствует реакции объекта лишь в определенном узком диапазоне условий. Соответственно, как бы ни хороша была модель, рано или поздно она становится неработоспособной (т.е. не может объяснить наблюдаемые явления). Ищется новая модель. Часть явлений в той или иной степени объясняется новой моделью. Но жизнь сложнее - новая модель тоже оказывается неполноценна. Круг замыкается.

В этом цикличном процессе на какой-то n-ной итерации появилось т.н. "научное" познание. Сложилась некая система правил проведения исследования (эксперимента), позволяющая воспроизвести его результаты другим исследователям, использующим ту же аппаратуру, методику и т.п. "Воспроизводимость" результатов - один из критериев корректности как организации эксперимента, так и используемой модели. Т.е. если мы наблюдаем устойчивую связь явлений, то на основании имеющихся знаний делаем некие выводы о причинно-следственных взаимоотношениях, в том числе подводя "теоретическую базу" - некое устраивающее окружающих объяснение "почему происходит так, как происходит". Возможно, "научное" объяснение, устраивающее сегодня, не будет устраивать завтра, как ушли в прошлое флогистон и "трупный яд".

Часть событий внешнего мира не находится в жесткой причинно-следственной связи. Возможно, она эта связь и существует, но сейчас мы ее выявить не можем. Иными словами, с точки зрения наблюдателя событие носит вероятностный характер - "могу встретить динозавра, могу не встретить". Для описания такого рода явлений применяется такой аппарат, как математическая статистика. Тоже в своем роде упрощенная модель, описывающая наблюдаемые явления.

Как сказано выше, любое объяснение сути наблюдаемых явлений носит ограниченный характер, поскольку основывается на упрощенной модели мира. Так что любой "гуру", "жрец" или "ученый" не в состоянии объяснить всех окружающих его явлений. Всегда есть возможность со временем поставить под сомнение его объяснение (т.е. модель мира). Кроме того, человек в роли "хранителя знаний" может по разным субъективным причинам (амбиции, желание получить финансовые выгоды, опасения за свой статус, жажда власти, забывчивость, негибкость мышления, etc.) искажать доступную информацию и даже злоупотреблять ею. Естественно, что другие люди стараются противодействовать такому поведению.

За века сформировались принципы научного познания мира или - иначе говоря - принятые правила "добывания знаний" и их осмысления. Собственно

говоря, кандидатская диссертация предполагает, соискатель демонстрирует владение методологией проведения научного исследования с соблюдением принятых в обществе принципов - формулирование проблемы (цели исследования), сбора информации (в виде анализа литературных данных и сбора собственных данных), обработки и анализа полученных данных, формулирования и объяснения (доказательства) решения поставленной перед исследователем цели. Подавляющее большинство исследований проводится по этой схеме, соответственно строятся и научные публикации (статьи).

Принципиально другой исследователь должен иметь возможность повторить исследование и воспроизвести такой же результат. В реальной жизни практически никто так не делает - нужны затраты времени, сил и материальных ресурсов. А в случае биологических и медицинских исследований существуют также естественные ограничения, связанные со сложностями подбора "одинаковых" изучаемых объектов. Поэтому в обществе негласно принят некий принцип "научного доверия": если исследование проведено с соблюдением принятой схемы (методологии), его результатам можно доверять. Конечно, такой подход - с верой в "честное пионерское!" коллеги - слабо гарантирует от появления в науке "остапобендерсвующих" личностей. Появляются псевдонаучные (наукообразные) исследования, результаты которых "подгоняются" под желаемый результат. Причины этого самые разные - см. выше абзац про поводы искажения знаний "хранителями".

Медицина - одна из наиболее сложных для научного познания областей. В силу сложности объекта изучения, множества факторов, влияющих на него, массы ограничений для экспериментального исследования (нельзя разрушать изучаемый объект или сильно повреждать его, etc.), естественных различий между объектами (индивидуальными особенностями). Для получения корректных результатов важны тщательность соблюдения методологии при проведении исследования, что увеличивает затратность при проведении исследования. Кроме того, с учетом большого числа вероятностных связей, для выявления существенных взаимосвязей необходимо наблюдение большого числа объектов и корректная математическая (статистическая) обработка полученных данных. В этом смысле в медицинской науке чрезвычайно велико влияние субъективных факторов на публикуемые результаты исследований. От неумения пользоваться статистическим аппаратом для обработки данных до злонамеренного искажения результатов (например, в интересах получения денег от фармацевтических компаний или доказательства "эффективности" собственного изобретения).

Одним из способов преодоления этих конфликтов и выявления "чистого знания" стало появление т.н. "медицины, основанной на доказательствах" (evidence-based medicine, EBM) или "доказательной медицины". По сути дела, это сформулированные этические принципы оценки доказательности результатов научных исследований для применения в клинической практике. Основная цель ДМ - оценить взаимоотношение рисков и выгод от назначаемого лечения или проведения диагностических процедур на основании оценки доказательств, полученных из различных источников. Уровень доказательности исследований ранжируется от самого высокого, основанного на мета-анализе многих независимых исследований в разных клиниках, проведенных на основании жестких правил (двойные слепые, рандомизированные, плацебо-контролируемые и т.д.) до самого низкого, основанном на экспертном мнении (личном опыте профессионала). Соответственно на основании этих данных могут строиться как клинические решения в индивидуальных случаях, так и формироваться руководства (guidelines), приниматься организационно-управленческие решения. Надо четко осознавать, что риски применения решений, основанных на личном мнении профессионала выше, чем риски использования данных множества исследований по теме, проведенных на больших группах пациентов по строгим правилам.

Есть ли ограничения ДМ?

Безусловно. Во-первых, множество процессов, воздействий и явлений просто еще не изучены в достаточной мере (не накоплен опыт). Во-вторых, по определению, любые данные ДМ - осмысление результатов наблюдения за несколькими пациентами, поэтому действие многих факторов "усредняется", какие-то влияния могут ускользать от исследователей, либо не иметь достаточной для корректного принятия решения выраженности (допустим, из-за недостаточной по численности группы изучаемых объектов, иного распределения по группам, etc.). В-третьих, мозаика, складывающаяся в индивидуальном случае - сумма влияний множества факторов. Как срабатывают "вероятности" различных исходов в конкретном случае - всегда сложно предсказать. Особенно это сложно для медицины критических состояний, где на принятие клинического решения активно влияет и фактор дефицита времени.

[morg]

Ув Доктор. Открытая Вами тема напоминает сюжет - кризис филосовской мысли!Именно её кризис привел к теперешним результатам и в экономике в том числе. Именно накопленный опыт ну прям никак не вяжеться с новейшими разработками? Мысль Вашу я правильно понял?

[Dr.Suvorowww]

Ув Доктор. Открытая Вами тема напоминает сюжет - кризис филосовской мысли!Именно её кризис привел к теперешним результатам и в экономике в том числе. Именно накопленный опыт ну прям никак не вяжеться с новейшими разработками? Мысль Вашу я правильно понял?

Прочитайте текст еще раз.

Опыт накапливается по разному. Научное исследование - тоже накопление опыта. Речь идет о соотношении индивидуального и коллективного опыта. Об их роли в принятии конкретного решения в конкретной ситуации.

И если уж глобальный научный кризис в чем и проявляется, так это в отсутствии системной "теории человека", осмысления принципов функционированая организма как целого. Сейчас в некотором смысле наука о человеке - набор разрозненных фактов различных дисциплин (генетики, биохимии, иммунологии, неврологии, микробиологии и т.п.). Целостной теории со времен академика Павлова не создано.

[morg]

А мне кажеться что попытка создать целостную систему - путь в никуда! Именно система противоречий -двигатель прогресса.Что касается темы- доказательная медицина это гут! Но и личный опыт стоит не меньше!

[docent]

Я бы, лично, наверное чуть иначе задал вопрос - Вы лечите основываясь на, и в голосовалку добавил бы еще один вопрос - основываясь на принципах доказательной медицины с опорой на личный опыт.

Но если вопрос именно про данные, то не колеблясь ответил в первом пункте.

[morg]

Я бы, лично, наверное чуть иначе задал вопрос - Вы лечите основываясь на, и в голосовалку добавил бы еще один вопрос - основываясь на принципах доказательной медицины с опорой на личный опыт.

Но если вопрос именно про данные, то не колеблясь ответил в первом пункте.

Тогда смысл опроса теряется. Все бы на него и указали! Вы сомневаетесь?

[vedmed]

Да, доказательна медицина это не просто Гут, это большой ГУТ, но всегда возникает вопрос о корректности доказательств...Например тут, или здесь, однако по личному опыту могу сказать что если это не лучше и не хуже полиглюкина, при грамотном применении (на ДГЭ ) по крайней мере, то это, объективно помогает при ОРЗ (мне лично) проверенно термометрией , подтверждено субъективными ощущениями. Или например утверждение что ГКС при ОИМ увеличивают зону некроза? Ранее, около 15-20 лет назад, при неприменении ГКС при ОИМ с низким давлением( напишем так) получали по меньшей мере замечание с формулировкой:"Помощь оказана не в полном объёме- не введены ГКС", то теперь прямо наоборот...Или применение тромболитиков, например, вызывает ряд вопросов в моём незрелом уме: например: До какого уровня происходит распад (растворение ) тромба, и куда потом летят нерастворившиеся кусочки? Почему ОНМК (геморрагическое) в течении полугода после ТЛТ случившееся ряд зарубежных авторов прямо связывает с ТЛТ, хотя тромболитики столь долго по времени не действуют? Вопросы конечно глупые, но всё же...Или такой вопрос, лет ....ндцать назад во многих процедурках висели "таблицы совместимости лекарственных препаратов" типографски кстати изданные, а теперь модно утверждение о раздельном введении лекарств, но ведь в организме-то лекарства "встретятся"( напишем так) ...

[docent]

Ну почему, у меня есть знакомые товарищи, которые только на своем опыте основываются - "Я всю жизнь капал рибоксин и буду капать"; и есть, которые слепо основываются только на ЕВМ - "я бы назначил этот препарат, но доказательная медицина его не изучала, значит в печку его".

[morg]

А еще! Введение эуфиллина в одном шприце с коргликоном? Ну несовместимая даже химически смесь! И Че? Вводят до сих пор!

[vedmed]

Проблема на мой , сугубо непосвящённый взгляд, в том, что в некоторые клинические вопросы напрямую включаются интересы разного рода бизнеса, ведь не секрет, кому то при гипертонической болезни помогает адельфан, но если произведено более дорогое лекарство( а на его разработку и производство затрачены ДЕНЬГИ) то его нужно продать, а для этого доказать что ранее применявшееся лекарство неэффективно...

[andrey]

Вот вот....лоббируют тему и появляются различные синдромы "беспокойных ног" хотя .,я ,к доказательной медицине отношусь с большим уважением.

[docent]

Кстати, у меня есть знакомый анестезиолог, который говорит буквально следующее:

- Мы не применяем при седации ГОМК.

- Почему?

- Его эффективность не доказана.

- Какое нужно доказательство, если больной после введения спит?

- Этого мало.

[vedmed]

А частный вопрос применения милдроната при гипертонической болезни? Пришёл участковый врач, выписал милдронат, после недельного-десятидневного приема приехала "скорая", увезла в больницу с ОНМК, по стандартам проведя терапию мексидолом ...

 

Или при доказанном диагнозе бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза применение Н₁-блокаторов обоснованно или нет?

[morg]

А вера в чудо капельницы? Самое печальное что это прописывают врачи ВОПы. На мои вопросы ответ один - Надо же дневной стационар кем то заполнять..........

[vedmed]

А применение при затянувшемся приступе бронхиальной астмы (когда больной и так уже беровсякойхреньюдуалом) выше бровей набрызгался волшебного аппарата сиречь небулайзер с неменее волшебным ипратропиумбромидом ?

[Dr.Guevara]

Ну почему, у меня есть знакомые товарищи, которые только на своем опыте основываются - "Я всю жизнь капал рибоксин и буду капать"; и есть, которые слепо основываются только на ЕВМ - "я бы назначил этот препарат, но доказательная медицина его не изучала, значит в печку его".

А истина, как всегда, где-то между!

К сожалению, для "Скорой помощи" на нынешнем этапе её деградации развития вопрос об оценке собственного клинического опыта vs данных медицины, основанной на доказательствах, решён ни в ту и ни в другую сторону, а в третью - в сторону тупого исполнения "Алгоритмов"...

[vedmed]

Очень интересен вопрос о необходимости разведения лекарственных препаратов при внутривенном введении, не секрет, что бытующее мнение рекомендует разводить любой лекарственный препарат при введении в вену, Но надо ли разводить 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы? И если надо то чем? А при гипогликемической коме надо ли разводить 40%(явно гипертонический) раствор глюкозы?

[morg]

Однако нас понесло куда то не туда.... Г-н Суворов А Ваш личный опыт когда нибудь вступал в противоречие с постулатами доказательной медицины?

[Dr.Guevara]

Очень интересен вопрос о необходимости разведения лекарственных препаратов при внутривенном введении, не секрет, что бытующее мнение рекомендует разводить любой лекарственный препарат при введении в вену, Но надо ли разводить 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы? И если надо то чем? А при гипогликемической коме надо ли разводить 40%(явно гипертонический) раствор глюкозы?

Демагогия, оффтоп и флуд! АТФ тоже разводить будете?

[ФОРМАлин]

Вот моё скромное мнение. ДМ - лишь очередная попытка создать механизм познания. Никто же не возьмётся утверждать, что она совершенна. Многие моменты не охвачены. К примеру, кто-нибудь, когда-нибудь изучал влияние валидола в рамках EBM? Я, например, считаю, что если нет доказательств эффективности методики, то это не значит, что она неэффективна (ну, в данном случае, я не про валидол, а вообще). Исследования в рамках ДМ громоздки (и пространственно, и по времени), дорогостоящи. Препараты и методики, изучаемые в рамках таких исследований не могут быть дешёвыми (это уже экономические законы). И вот тут - большое поле для спекуляций. А статистика - точная наука лишь для тех, кто не умеет манипулировать цифрами. Люди, занимающиеся медстатистикой (и занимавшиеся ею раньше) могут порассказать, как в статотчётах появляются "нужные" данные, "мёртвые души", "округления" и прочее. Опять-таки, кто может поручиться, что методы статистики абсолютно точны? Может быть, на этапе сбора данных и меньше возможности подтасовки (в силу рандомизации, ослепления и т.д.) , но на этапе обработки, на мой скромный взгляд, хоть отбавляй.

Самое плохое в ДМ то, что она своим существованием антагонизирует эмпирической (позиционируется, как современная альтернатива). Хотя уж чего чего, а опыта в медицинской науке предостаточно (со времён шаманов, лечивших кореньями, по сию пору). К этому опыту, конечно, надо относиться критично, но не отвергать его. Может так статься, что в один прекрасный день мы получим результаты исследований в рамках ЕВМ, которые покажут неэффективность лечения отдельных нозологий имеющимися средствами. Какие же выводы из этого последуют? Не лечить ничем?

Понравился пример уважаемого Доцента о ГОМК. Помимо ЕВМ есть ведь здравый смысл. И уж лишать последнего здравого смысла людей, делая их рабами представлений, навязанных т.н. "доказательной медициной" (которую придумали люди, со всеми её плюсами и минусами) - не comme il faut.

И вот ещё что. На мой взгляд, ЕВМ превращает врача в исполнителя чьих-то наработок, убивая исследователя в самом враче. А врач должен быть исследователем.

И напоследок. Всё-таки, медицина - больше искусство, чем наука. Слишком сложен и многообразен (я бы сказал даже - неповторим) объект изучения. О чём, конечно, писали коллеги выше.

[doctor_Livcy]

На мои вопросы ответ один - Надо же дневной стационар кем то заполнять..........

 

Глубокая мысль, между прочим.

 

Если надо, заполним дневные стационары.

А если надо - докажем их неэффективность.

 

Если надо - "Арбидол" окажатся панацеей.

А если надо - то... не окажется.

 

Мы с вами, коллеги, относимся к Надстройке Общественно-экономической формации. Если Базис распорядится, то мы это распоряжение выполним.

 

А доказательная медицина - штука хорошая. Скажите, что нужно доказать, мы это докажем.

 

Смотрит Господь на нашу возню в песочнице, называемую "Поиски истины"...

[Dr.Suvorowww]

Г-н Суворов А Ваш личный опыт когда нибудь вступал в противоречие с постулатами доказательной медицины?

Не очень понял суть вопроса: что вы имеете в виду под "постулатами".

Если вы имеете в виду расходился ли мой опыт с данными других специалистов, оцениваемых по принципам ДМ, то мой ответ - да, конечно. Мой опыт регулярно не совпадает с мнением экспертов (самый низкий уровень доказательности), а также с результатами некоторых опубликованных исследований, проведенных на небольшом числе пациентов (3-го уровня доказательности).

 

Что касается сведений высокого уровня доказательности (например, приведенных в мета-анализе), то таких случаев не припомню. Скорее наоборот: внедрение современных протоколов (основанных на исследованиях с высокими уровнями доказательности) имело позитивные результаты.

[docent]

А истина, как всегда, где-то между!

Вот и я об этом.

[Dr.Suvorowww]

Вот моё скромное мнение. ДМ - лишь очередная попытка создать механизм познания. Никто же не возьмётся утверждать, что она совершенна. ... Я, например, считаю, что если нет доказательств эффективности методики, то это не значит, что она неэффективна (ну, в данном случае, я не про валидол, а вообще). Исследования в рамках ДМ громоздки (и пространственно, и по времени), дорогостоящи. Препараты и методики, изучаемые в рамках таких исследований не могут быть дешёвыми (это уже экономические законы). ... А статистика - точная наука лишь для тех, кто не умеет манипулировать цифрами. Люди, занимающиеся медстатистикой (и занимавшиеся ею раньше) могут порассказать, как в статотчётах появляются "нужные" данные, "мёртвые души", "округления" и прочее. Опять-таки, кто может поручиться, что методы статистики абсолютно точны? Может быть, на этапе сбора данных и меньше возможности подтасовки (в силу рандомизации, ослепления и т.д.) , но на этапе обработки, на мой скромный взгляд, хоть отбавляй.

Самое плохое в ДМ то, что она своим существованием антагонизирует эмпирической (позиционируется, как современная альтернатива)....И уж лишать последнего здравого смысла людей, делая их рабами представлений, навязанных т.н. "доказательной медициной" ... не comme il faut.

... На мой взгляд, ЕВМ превращает врача в исполнителя чьих-то наработок, убивая исследователя в самом враче. А врач должен быть исследователем.

... Всё-таки, медицина - больше искусство, чем наука. ...

Извините за прямоту, но ваш пост показывает, что даже в юных головах полный мусор в отношении понятия "доказательная медицина".

 

Доказательная медицина - не какой-то новый процесс познания. Это классификация медицинской информации в соответствии с тем, насколько она соответствует современным принципам проведения научных исследований. Больше того, вы даже не заметили, что личное мнение эксперта (т.е профессионала, имеющего эмпирический опыт в определенной области) тоже включено в систему ДМ. Заголовок темы в этом смысле провокационен донельзя. Как и опрос в начале темы

Изначально ДМ - попытка разобраться и систематизировать бешеный объем научных данных (публикаций), накопленный к моменту введения термина (начало 90-х). Как раз цель - отделить "зерна от плевел". Иначе говоря, данные, полученные с соблюдением принятой методологии, от данных, полученных некорректно, фальсифицированных или "передернутых".

Любой эксперт может ошибаться, ибо опыт человека ограничен. Вероятность ошибки остается при проведении любых исследований с любыми объемами данных. Эта вероятность может быть больше или меньше, но она есть всегда. Она отражена в уровне статистической значимости (р). Если написано, что р=0,034 - значит, определенная статистическим методом вероятность ошибки в данном случае 3,4%.

 

Вас никто не ограничивает в проведении исследований или использовании их результатов. Вам дают инструмент оценки: насколько можно верить той или иной публикации других исследователей. Прочитайте любой мета-анализ или систематический обзор по любой теме.

 

Что касается медицинской статистики. Для начала разделите два термина: статистическую отчетность и медицинскую статистику.

Если отчитывающегося "бьют" за показатели, отраженные в отчетности (допустим, уровень осложнений при инвазивных манипуляциях), то отчетность будет фальсифицироваться. В итоге, допустим, у нас в стране никто не знает действительное число осложнений при катетеризации центральных вен. Оно каждый год снижается и уже в десятки раз ниже, чем в европейских и северо-американских странах ("по статистике", естественно).

Медицинская статистика как инструмент познания и оценки данных - инструмент очень мощный и сложный. К сожалению, людей действительно владеющих этим инструментов очень немного. Отсюда неквалифицированное использование и непонимание его возможностей. Наука превращается в наукообразие.

 

Что касается публикаций, то в серьезных импортных журналах очень серьезное рецензирование. В обществе есть такая вещь, как репутация. Зарабатывается годами и десятилетиями, теряется моментально. Особенно в наш информационно-интернетный век. Нормально опубликованные данные легко проверяются. Я это уже демонстрировал на примере импортной публикации, на которую ссылалась doc.

[Bembis]

Всё-таки, медицина - больше искусство, чем наука. Слишком сложен и многообразен (я бы сказал даже - неповторим) объект изучения. О чём, конечно, писали коллеги выше.

 

Безусловно так. Только не всегда в ней есть потребность в творчестве. В стандартных ситуациях - стандартный обдуманный подход, в более сложных, когда чёткие решения не известны или не эффективны и не могут быть обговорены, можно и даже нужно говорить об творческом подходе. Я не думаю, что ту же самую дефибрилляцию надо проводить с творческим подходом, отрезая провода у бытовых приборов. Опять же ведение пациента на ИВЛ с ОРДС может просить нестандартных решений.