Болит рука.

[docent 1 341]

Эх, давно не брал я в руки балалайку. Но был в недавнем прошлом интересный и относительно поучительный случай, о котором я хочу изобразить задачку. Еще раз скажу, что писатель задач из меня тот еще, поэтому прощу тухлые помидоры усиленно не расточать.

Итак, почнем.

 

Вызов бригады 03 с поводом: м52 болит рука. По приезде, на кровати лежит мужчина, квартира чистенькая и уютная. Мужчина дремлет, при вашем заходе к нему открывает глаза и здоровается с вами, жена активно переживает, поэтому ему не дает сказать слова, на все ваши вопросы отвечает она. При попытке все же получить объяснения с хворого он отвечает, но инициативу все равно перехватывает любящая жена. Так вот жалобы на умеренные тянущие боли в области правого локтевого сустава, слабость, сонливость, появившиеся сегодня утром после пробуждения. Из анамнеза выяснено, что "ничем таким не болеет, даже апертонии нет", выпивает "по праздникам", работает слесарем в престижной фирме. Месяц назад по поводу бурсита сделана операция, а вот на днях "он ударился здорово на работе этим локтем и швы лопнули". Когда на днях? Ну на той неделе, ну неделю назад. Ну завязал чем было и никому ничего не говорил. Вчера пошел в полуклинику к хирургу, тот промыл (- Шприцом что то так серьезно там шуровал), перевязал, мазью намазал, дал больничный и сказал через три дня прийти. А сегодня вот...

При осмотре: Больной в сознании, однако вял и адинамичен (-Ну только что проснулся). На вопросы отвечает скорее односложно (Ну кто его знает, все же слесарь, а не академик). При отвлечении от него внимания снова начинает дремать. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температуры наощупь нет. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, хрипы не выслушиваются. ЧД 20-24 в мин. АД 90/60 мм.рт.ст (- А нормальное какое давление у вас? -Не знаем, говорит жена, никогда не мерили, ну наверное 120/80. - А где выписка или медкарта? -Ой, у дочки оставили, мы там жили после операции.) ЧСС 120 в мин. Тоны сердца обычной звучности, ритм их аускультативно правильный. Пульс ритмичный, не очень хорошего наполнения. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Мочится самостоятельно, дизурических расстройств не отмечает. Мочился вчера вечером (-А сегодня? -Сегодня еще нет. -А хочется? -Да нет.).

На правом локтевом суставе повязка сухая, ничем не пропитана, однако обращает на себя внимание отечность и гиперемия правой верхней конечности. Движения в локтевом суставе несколько ограничены, в кисти почти в полном объеме.

Мысли?

[Xvostik 1]

Ну как бы клиника шока.....Инфекционно-токсический??? Аллергический???(на новокаин, или что там хирурги вкололи)

[росомаха 50]

тааак... сопор, шок 1, локально все что ниже локтя грозит отвалиться... хммм!пульсация артерий на верхних коннечностях какая?

парацетамол кушал?

[Граф 306]

Саш, если можно - чуть подробнее по локальному статусу. Гиперемия какой области, ее площадь? Флюктуации нет? Движения в области сустава болезненны?

 

Росомаха, а где Вы сопор-то узрели?

[SazMed 1 650]

Что-то гнойное...

Гнойный артрит... Может уже вылезло все в окружающие ткани... Интоксикация соответственно. Может глушился алкоголем перед сном (может поход к хирургу для него праздник), вместе с анальгетиками. Возможно тромбофлебит еще...

[Катямба 121]

Остеомиелит правого локтевого сустава. Сепсис.

Повязку снять надо, всего больного раздеть и всего посмотреть. Проверить менингиальные. Снять ЭКГ.

[росомаха 50]

Росомаха, а где Вы сопор-то узрели?

Больной вял и адинамичен. На вопросы отвечает скорее односложно. При отвлечении от него внимания снова начинает дремать.

эээ... мнэээ.... ШКГ 13.... ну у него этсамое... засыпает он если перестать тормошить... я так слышал, мне в школе рассказывали...

пошел сверяться с гуглом, нашел прекрасную шкалу определения уровня сознания. угощайтесь!

[Cholera 87]

...чуть подробнее по локальному статусу. Гиперемия какой области, ее площадь? Флюктуации нет? Движения в области сустава болезненны?..

Уважаемый Docent, огласите весь список, пожалуйста (с)!

Гиперемия (неяркая/ с застойным(цианотичным) оттенком/ яркая), границы гиперемии (четкие/ нечеткие),

температура кожи верхней конечности на ощупь (повышена/нормальная),

флюктуация ( если есть - на какой площади, локализация),

размер раны, дно раны (мягкие ткани/ локтевой отросток/ костные фрагменты), отделяемое ( рана чистая, отделяемого нет/ серозное/гнойное/ гнойно-некротическое) ,

наличие эпидермальных пузырей на коже (локализация),

наличие увеличенных болезненных подмышечных лимфоузлов,

пульсация артерий правой в/конечности?

[Детский хирург 32]

Сепсис.

[docent 1 341]

А вот и снова я, дорогие мои детишечки

Всем все можно, и всё возможно, исполним по возможности все ваши желания

Итак:

Ну как бы клиника шока

Ну как бы похоже. Но как бы

Кожные покровы обычной окраски

пульсация артерий на верхних коннечностях какая?

парацетамол кушал?

Пульсация ничего, прощупывается на лучевых артериях, симметричная с обеих сторон. Неа, не кушал.

сопор

Скорее все же глубокое оглушение.

Гиперемия какой области, ее площадь? Флюктуации нет? Движения в области сустава болезненны?

Отек и гиперемия распространяется почти до плечевого сустава проксимальнее и почти до кисти дистальнее, причем в области повязки видно, что повязка сильно давит мягкие ткани. Нет, отчетливо не флюктуирует. Да не особо, ну вроде как неприятно, но не сильно больно.

Может глушился алкоголем перед сном (может поход к хирургу для него праздник), вместе с анальгетиками.

Да нет, говорят не пили ничего, да и ложился спасть все хорошо было, а за ночь такая бяка случимшись.

Повязку снять надо, всего больного раздеть и всего посмотреть. Проверить менингиальные. Снять ЭКГ.

Ай, Катюха, молодец! На пряник Сняли, повязка изнутри пропитана серозно-фибринозно-гнойным отделяемым, ну не особо обильным, чтобы пропитать добротную повязку наскрозь. Раздели догола - других находок нет. Менингеальных и очаговых нет. На ЭКГ кроме синусовой тахикардии других изменений нет.

[SazMed 1 650]

Сколько он спал? Может сдавление позиционное?

[Taravan 1 473]

Крипитации нет случайно? Запах отделяемого?

[docent 1 341]

Уважаемый Docent, огласите весь список, пожалуйста (с)!

Юля, и Вам пряник Глубокие вопросы:

Гиперемия (неяркая/ с застойным(цианотичным) оттенком/ яркая), границы гиперемии (четкие/ нечеткие),температура кожи верхней конечности на ощупь (повышена/нормальная),

Гиперемия не то, чтобы яркая, но выраженная по сравнению со здоровыми тканями, есть немного и цианотичного оттенка, границынечеткие, локальная температура повышена. Максимальный отек вокруг раны.

флюктуация ( если есть - на какой площади, локализация),

отчетливо нет.

размер раны, дно раны (мягкие ткани/ локтевой отросток/ костные фрагменты), отделяемое ( рана чистая, отделяемого нет/ серозное/гнойное/ гнойно-некротическое) ,

Сантиметров 5 в длину с раскрытыми краями, костей не видно, дно раны какое то серо-синюшное, с вялыми грануляциями, покрыто фибрином, отделяемое скорее серозно-фибринозное, явного гноя нет. Какого то сильно специфического запаха тоже нет.

наличие эпидермальных пузырей на коже (локализация)

Да, под повязкой, после её снятия, есть фликтены размером от проса до гороха, и петехии размером до 5-8 мм.

наличие увеличенных болезненных подмышечных лимфоузлов,

Вроде как немного увеличены, безболезненны.

 

Сколько он спал? Может сдавление позиционное?

Да нет, с боку на бок поворачивается регулярно, когда спит.

Крипитации нет случайно? Запах отделяемого?

Ну пальпаторно, на фоне выраженного отека, установить затруднительно. Есть какой то легкий неопределенный запашок, но так, чтобы воняло, такого нет.

 

Не пора ли нам начать лечиться и ехать в лечебницу?

[Cholera 87]

Стесняюсь спросить, по теме...

У нас единигласно на всех ( и до какой страницы обсуждения?...) распространяется пометка "для начинающих"?

[doctor-4ert 10]

тромбоз подключичной вены

[SazMed 1 650]

Рожистое воспаление))

Хотя если "с кровавой резней в финале", значит будут что-то резать...

А кстати на диете не сидел случайно?

[doctor-4ert 10]

А кстати на диете не сидел случайно?

скорее объелся))) желудок растянулся, диафрагма поднялась вот у него и сонливость и дышать вроде как тяжело)))

[росомаха 50]

флегмона штоль?

 

тактика "хватай-вези в приличную гнойную хирургию". пора!

[markmayorov 237]

Рожистое воспаление))

Тоже вначале подумал. А гипертермия иде?

[Катямба 121]

Синдром длительного сдавления?

тактика "хватай-вези в приличную гнойную хирургию". пора!

Сразу видно, к нам относитесь как к таксерам, больного капать начать надо не скупясь, транспортировка на носилках (коллапнуть может), ну и кислороду дать, а уж потом к хирургам - травматологам.

[SazMed 1 650]

Тоже вначале подумал. А гипертермия иде?

Он наелся аспирина (выяснится позже)...

[Cholera 87]

Не пора ли нам начать лечиться и ехать в лечебницу?

... больного капать начать надо не скупясь, транспортировка на носилках (коллапнуть может), ну и кислороду дать, а уж потом к хирургам - травматологам...

Ну, раз пошла такая пьянка Вы настаиваете, то этикеточку асептическую повязку на рану в локтевой области, руку подвешиваем на косынку и грузим с диагнозом: Посттравматический правосторонний локтевой бурсит. Флегмона правого предплечья (на счет вторичного остеомиелита разберутся в ликарне, если рентген в наличии имеется)...

 

А пока грузим, поищем по "03": Сахарный диабет, тип 2, (впервые выявленный?) ст. декомпенсации...

[Dr.Suvorowww 606]

Интересно, какой мазью намазал хирург + чем промывал. Справки нет?

[docent 1 341]

У нас единигласно на всех распространяется пометка "для начинающих"?

Юля, это я к тому, что вобщем то задача не очень сложная

тромбоз подключичной вены

Да вроде как не та клиника.

Рожистое воспаление))

Да не то, чтобы рожистое...

А кстати на диете не сидел случайно?

На вино-водочной, когда локтем хватанулся, потому неделю к доктору и не шел, алкоголь выветривал (позже жена под пытками выдала)

флегмона штоль? тактика "хватай-вези в приличную гнойную хирургию". пора!

Ну для классической флегмоны там температуры всякие нужны, флюктуации. Нет? Но мысль насчет гноерургов зачтена

А гипертермия иде?

Да! А вообще то никто ли не хочет пентературу вообще померить?

больного капать начать надо не скупясь, транспортировка на носилках (коллапнуть может), ну и кислороду дать, а уж потом к хирургам - травматологам.

Катямба, молодец снова. Так и сделали ребята со Скорой - катетер в жилу, правильную инфузию, кислород в клюв и "светофоры дайте визу...газу до отказу и сирену..." в лечебницу, но почему то именно на травматологов...

[росомаха 50]

Ну для классической флегмоны там температуры всякие нужны, флюктуации. Нет? Но мысль насчет гноерургов зачтена

флюктуация будет, но позже. и температура на пирогенах - антиблевотиках появится. не?

Катямба, молодец снова. Так и сделали ребята со Скорой - катетер в жилу, правильную инфузию, кислород в клюв и "светофоры дайте визу...газу до отказу и сирену..." в лечебницу, но почему то именно на травматологов...

вторичный гематогенный остеомиелит локтевой кости