Полная АВ-блокада

[земский_врач]

Повод к вызову - сердечный приступ. 8.30 утра.

Мужчина 80 лет. В анамнезе : дважды Q-ОИМ ( 1997, 2010).В 2010 же проведено АКШ -2 шунта.

Около 8 лет -сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия с макс.АД до 180 /110 мм.рт.ст.

Получает: бисопролол -5мг ,лизиноприл 20 мг ,кардикет 60мг, диабетон -3 таб/сут.

Со слов встретившей нас дочери: нашла отца лежащим в постели без сознания сегодня утром. Время начала заболевания неизвестно. Накануне вечером жаловался на боль за грудиной , сегодня под утро поднимался в туалет. До СМП получил 3 дозы изокет-спрея под язык.

Сам больной жалоб не предъявляет ввиду нарушения сознания ,продуктивный контакт невозможен.

Объективно : сознание -сопор( 9 баллов по Глазго). Следы мочеиспускания и дефекации на белье и постели.

В присутствии бригады - обильная рвота переваренной пищей, без примесей. Кожные покровы бледные ,холодные ,покрыты потом.

АД- 90 /60 мм.рт.ст ( рабочее 150 / 90 мм. рт. ст.) ЧСС - 26 в минуту. Пульс -26 в мин ритмичный слабый. Тоны сердца - глухие ( ожирение !). Дыхание - 20 в минуту везикуляное ,небольшое количество сухих хрипов в нижних полях (D=S). Отёков нет. Лицо симметрично . Менингеальные и пирамидные знаки - отрицательные.

Позже( после начала лечения) были выполнены глюкометрия - сахар крови 12 ммоль/л и термометрия -

35.9 С

На ЭКГ - полная АВ-блокада, дистальный тип . Желудочковый ритм - 26 - 28 в мин.

На ЭКГ месячной давности - синусовая брадикардия 58 в мин АВ- блокада 1 степени ( PQ -0 24 сек.). Рубцовые поля по нижней стенке ЛЖ.

 

Диагноз : ОКС ? Полная АВ-блокада с приступами Морганьи -Адамса-Стокса .

Помощь :

1) Санация ВДП .

2) Кислород через маску -8 л /мин. Мониторинг ЭКГ.

3) ПК G-22 в правое предплечье . Введен 1 мл 0.1% атропина сульфата в 9 мл физраствора.

Через 2 минуты ритм участился до 34-36 в минуту ,без изменения в степени сознания( сопор).

Ещё через 3 минуты - опять ритм 24 - 28 в минуту

4) Дофамин 4% -2.5 мл в 200 мл физраствора - .Начали с 12 капель в минуту довели до 20 капель в минуту.

На ЭКГ - ускоренный ритм из АВ -соединения с ЧСС -100 в минуту. АД- 120/80 мм.рт.ст.

Больной пришёл в себя . Сознание-15 баллов по Глазго. Обстоятельств произошедшего с ним не помнит. Ночью и утром беспокоила давящая боль за грудиной. Сейчас - только общая слабость.

Кожные покровы - сухие .

Дали пожевать аспекард - 3 таблетки ( ацетилсалициловая к-та по 100 мг в таблетке ).

5) ПК G-20 в другую руку .

Дексалгин 50 мг /2мл на физрастворе внутривенно . Затем в эту же вену -капельно 200 мл физраствора.

6) Госпитализация в стационар. По пути : кислород ,дофамин в одну вену , физраствор в другую.

Ритм по-прежнему ускоренный АВ -узловой 100 в минуту.

 

В стационаре отключили дофамин и сразу же - полная АВ -блокада с ЧСС - 22 в минуту ,опять сопор.

Катетеризация подключичной вены. Временная кардиостимуляция.

 

 

Через 2 дня узнаю судьбу больного . Мой "ОКС" и оказался ГИПЕРКАЛИЕМИЕЙ ( калий при поступлении -7.8 ммоль/л ).

Очевидно диабетическая нефропатия и хроническая почечная недостаточность ( + лизиноприл ) привели к гиперкалиемии и нарушению ритма.

Больной пролечен , после нормализации калия крови - синусовый ритм с ЧСС -62 в минуту без острой коронарной патологии . Выписан с улучшением.

[чУмNick]

Вполне житейская история.

[morg]

А эуфиллин в этой ситуации не поиог бы?

[Алекс-53]

Надеюсь Вы его физом не наводняли, если просто вену подержать, то понятно. Кстати, идея с эуфиллином довольно интересна, ведь больной ещё и ББ получал, что для полной A-V очень в струю, а эуфиллин как известно, антагонист ББ.

[чУмNick]

...эуфиллин как известно, антагонист ББ.

А можно чуть поподробнее в каком смысле антагонист? Антидот? Конкурентный антагонист? Еще как?

[Алекс-53]

Ну, мы ещё в 80-х использовали его (эуфиллин), как антидот при отравлении ББ. Хотя по действию скорее конкурентный антагонист. Тут вам и B1 и В2. Отсюда и тропность к проводящей системе.

[чУмNick]

... эуфиллин... антидот... конкурентный антагонист.Тут вам и B1 и В2... тропность к проводящей системе.

Оууу! Т.е. Вы утверждаете, что эуфиллин не симптоматический препарат, а конкурирует за адренорецепторы с бета-блокаторами?!

[Алекс-53]

Какую то ...ню написал. Конечно на В- он не действует, только на аденозиновые, но являясь антидотом ББ. И на проводящую систему воздействие через аденозиновые рецепторы. Миль пардон, это с устатку, вызовами вчера затрахали.

[чУмNick]

Дело житейское!

Суть-то эуфиллина при бради ясна, я просто за термин "антидот" глазом зацепился, вот и решил уточнить.

...Наряду с антидотами применяют многочисленные средства, устраняющие отдельные симптомы отравления... Этими средствами широко пользуются при лечении отравлений, хотя в строгом смысле слова они не являются антидотами... (с)

[MYG]

А ЭКГ нельзя увидеть?

Кстати, аналогичный случай имел место и в нашей деревеньке. Доставлена пациентка с ЧСС 30. Гиперкалиемия на комбинации лизиноприл+верошпирон без диуретиков у пациентки с СД II типа и креатинином 1,3 мг% (не бог весть какой высокий, кстати). К - 6,9 ммоль/л. Вылечилась лазиксом и глюкозой с глюконатом кальция.

[KDE]

отсебятина: при подобных атропина делаю до 2 мг (доза. полностью закрывающая вагус). А вот более этой дозировки одномоментно делать уже смысла нету.

[чУмNick]

...верошпирон без диуретиков...

Не, смысл сентенции вполне мне понятен, но сама по себе формулировка порадовала!

Типа "бисопролол без бета-блокаторов"

[eps]

не понял первичную оценку по Глазго.......сопор??? 9 баллов?? Можно подробнее? По каждому из оцениваемых параметров....

[barmental]

На ЭКГ месячной давности - синусовая брадикардия 58 в мин АВ- блокада 1 степени ( PQ -0 24 сек.). Рубцовые поля по нижней стенке ЛЖ.

А признаков гиперкалиемии никаких ?

[земский_врач]

А ЭКГ нельзя увидеть?

Карточка к сожалению уже ушла в статотдел. Достать проблематично.

В столе нашёл обрывки записей с дефимонитора.

Скорость -25 мм/сек

 

Первый фрагмент - исходная. (Третий комплекс по-видимому артефакт)

Второй фрагмент - после начала введения дофамина.

Большой размер

 

не понял первичную оценку по Глазго.......сопор??? 9 баллов??

Сейчас уже не помню удельный вес каждого компонента ,но в сумме вышло 9 баллов. Стало быть -сопор.

А признаков гиперкалиемии никаких ?

Может АВ-блокада 1 степени и была первым звоночком , поскольку более ранних выписных эпикризов и лент ЭКГ ,в той ситуации не нашлось.

[medikkkkk]

Может АВ-блокада 1 степени и была первым звоночком

Не факт, скорее просто усугубилась на фоне гиперкалиемии.

[barmental]

Не факт, скорее просто усугубилась на фоне гиперкалиемии.

Лизиноприл-то клиент наверняка не только последний месяц употреблял. Калий, как я понимаю, у него вообще не определялся, не говоря уже о клиренсе креатинина. Почему такое усугубление? Резкое падение уровня клубочковой фильтрации? Кстати, неужели диабетическая нефропатия в выписке не фигурирует? При таком раскладе там уже и ХПН , вероятно, присутствует.

[Лис]

...5) ПК G-20 в другую руку .

Дексалгин 50 мг /2мл на физрастворе внутривенно.

Только у меня вызывает недоумение этот пункт в терапии?

[MicDoc]

Мне пора социализироваться и начинать соответствовать современным заходам 25мм/сек, а то я тахикардический синдром в одном отведении вижу и всё.

Найду что интересное-аналогичный формат мозга будет у всех, привыкших к 25мм/сек., ибо я буду постить информативное 50мм/сек.

[barmental]

Мне пора социализироваться и начинать соответствовать современным заходам 25мм/сек, а то я тахикардический синдром в одном отведении вижу и всё.

 

Так топикстартер и это предусмотрел и заранее позаботился

 

В столе нашёл обрывки записей с дефимонитора.

Скорость -25 мм/сек

 

[morg]

коллеги! Так никто и не ответил- помог бы эуфиллин в этой ситуации (ну если только сбросить гиперкалиемию со счетов)

[barmental]

коллеги! Так никто и не ответил- помог бы эуфиллин в этой ситуации (ну если только сбросить гиперкалиемию со счетов)

ИМХО. Эффект был бы примерно такой же как у автора на допамине, улучшения АВ-проводимости значимой не последовало бы, "пошли" бы эктопические ритмы. Плюс допамина в управляемости его действия , что не скажешь об эффекте от однократого болюса эуфилллина.

[eps]

а я за эуффилин......

[morg]

Я тоже за эуфиллин. А зачем болюсои - и капельно можна.

[Микрон 57]

По сабжу все было сделанно правильно на дгэ и если уж ни атропин и ни дофамин не возымели должного эффекта по всем канонам является показанием к ЭКС ,а эуфиллин тем более капельно погоды не сделает ни какой.