земский_врач Опубликовано 7 Июля, 2011 в 10:22 Жалоба Опубликовано 7 Июля, 2011 в 10:22 Повод к вызову - сердечный приступ. 8.30 утра. Мужчина 80 лет. В анамнезе : дважды Q-ОИМ ( 1997, 2010).В 2010 же проведено АКШ -2 шунта. Около 8 лет -сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия с макс.АД до 180 /110 мм.рт.ст. Получает: бисопролол -5мг ,лизиноприл 20 мг ,кардикет 60мг, диабетон -3 таб/сут. Со слов встретившей нас дочери: нашла отца лежащим в постели без сознания сегодня утром. Время начала заболевания неизвестно. Накануне вечером жаловался на боль за грудиной , сегодня под утро поднимался в туалет. До СМП получил 3 дозы изокет-спрея под язык. Сам больной жалоб не предъявляет ввиду нарушения сознания ,продуктивный контакт невозможен. Объективно : сознание -сопор( 9 баллов по Глазго). Следы мочеиспускания и дефекации на белье и постели. В присутствии бригады - обильная рвота переваренной пищей, без примесей. Кожные покровы бледные ,холодные ,покрыты потом. АД- 90 /60 мм.рт.ст ( рабочее 150 / 90 мм. рт. ст.) ЧСС - 26 в минуту. Пульс -26 в мин ритмичный слабый. Тоны сердца - глухие ( ожирение !). Дыхание - 20 в минуту везикуляное ,небольшое количество сухих хрипов в нижних полях (D=S). Отёков нет. Лицо симметрично . Менингеальные и пирамидные знаки - отрицательные. Позже( после начала лечения) были выполнены глюкометрия - сахар крови 12 ммоль/л и термометрия - 35.9 С На ЭКГ - полная АВ-блокада, дистальный тип . Желудочковый ритм - 26 - 28 в мин. На ЭКГ месячной давности - синусовая брадикардия 58 в мин АВ- блокада 1 степени ( PQ -0 24 сек.). Рубцовые поля по нижней стенке ЛЖ. Диагноз : ОКС ? Полная АВ-блокада с приступами Морганьи -Адамса-Стокса . Помощь : 1) Санация ВДП . 2) Кислород через маску -8 л /мин. Мониторинг ЭКГ. 3) ПК G-22 в правое предплечье . Введен 1 мл 0.1% атропина сульфата в 9 мл физраствора. Через 2 минуты ритм участился до 34-36 в минуту ,без изменения в степени сознания( сопор). Ещё через 3 минуты - опять ритм 24 - 28 в минуту 4) Дофамин 4% -2.5 мл в 200 мл физраствора - .Начали с 12 капель в минуту довели до 20 капель в минуту. На ЭКГ - ускоренный ритм из АВ -соединения с ЧСС -100 в минуту. АД- 120/80 мм.рт.ст. Больной пришёл в себя . Сознание-15 баллов по Глазго. Обстоятельств произошедшего с ним не помнит. Ночью и утром беспокоила давящая боль за грудиной. Сейчас - только общая слабость. Кожные покровы - сухие . Дали пожевать аспекард - 3 таблетки ( ацетилсалициловая к-та по 100 мг в таблетке ). 5) ПК G-20 в другую руку . Дексалгин 50 мг /2мл на физрастворе внутривенно . Затем в эту же вену -капельно 200 мл физраствора. 6) Госпитализация в стационар. По пути : кислород ,дофамин в одну вену , физраствор в другую. Ритм по-прежнему ускоренный АВ -узловой 100 в минуту. В стационаре отключили дофамин и сразу же - полная АВ -блокада с ЧСС - 22 в минуту ,опять сопор. Катетеризация подключичной вены. Временная кардиостимуляция. Через 2 дня узнаю судьбу больного . Мой "ОКС" и оказался ГИПЕРКАЛИЕМИЕЙ ( калий при поступлении -7.8 ммоль/л ). Очевидно диабетическая нефропатия и хроническая почечная недостаточность ( + лизиноприл ) привели к гиперкалиемии и нарушению ритма. Больной пролечен , после нормализации калия крови - синусовый ритм с ЧСС -62 в минуту без острой коронарной патологии . Выписан с улучшением. 2 Цитата
чУмNick Опубликовано 7 Июля, 2011 в 10:40 Жалоба Опубликовано 7 Июля, 2011 в 10:40 Вполне житейская история. Цитата
morg Опубликовано 7 Июля, 2011 в 13:55 Жалоба Опубликовано 7 Июля, 2011 в 13:55 А эуфиллин в этой ситуации не поиог бы? Цитата
Алекс-53 Опубликовано 7 Июля, 2011 в 14:28 Жалоба Опубликовано 7 Июля, 2011 в 14:28 Надеюсь Вы его физом не наводняли, если просто вену подержать, то понятно. Кстати, идея с эуфиллином довольно интересна, ведь больной ещё и ББ получал, что для полной A-V очень в струю, а эуфиллин как известно, антагонист ББ. Цитата
чУмNick Опубликовано 7 Июля, 2011 в 17:57 Жалоба Опубликовано 7 Июля, 2011 в 17:57 В 07.07.2011 в 14:28, Алекс-53 сказал: ...эуфиллин как известно, антагонист ББ.А можно чуть поподробнее в каком смысле антагонист? Антидот? Конкурентный антагонист? Еще как? Цитата
Алекс-53 Опубликовано 7 Июля, 2011 в 19:24 Жалоба Опубликовано 7 Июля, 2011 в 19:24 Ну, мы ещё в 80-х использовали его (эуфиллин), как антидот при отравлении ББ. Хотя по действию скорее конкурентный антагонист. Тут вам и B1 и В2. Отсюда и тропность к проводящей системе. Цитата
чУмNick Опубликовано 7 Июля, 2011 в 19:40 Жалоба Опубликовано 7 Июля, 2011 в 19:40 В 07.07.2011 в 19:24, Алекс-53 сказал: ... эуфиллин... антидот... конкурентный антагонист.Тут вам и B1 и В2... тропность к проводящей системе.Оууу! Т.е. Вы утверждаете, что эуфиллин не симптоматический препарат, а конкурирует за адренорецепторы с бета-блокаторами?! Цитата
Алекс-53 Опубликовано 8 Июля, 2011 в 04:00 Жалоба Опубликовано 8 Июля, 2011 в 04:00 Какую то ...ню написал. Конечно на В- он не действует, только на аденозиновые, но являясь антидотом ББ. И на проводящую систему воздействие через аденозиновые рецепторы. Миль пардон, это с устатку, вызовами вчера затрахали. Цитата
чУмNick Опубликовано 8 Июля, 2011 в 06:22 Жалоба Опубликовано 8 Июля, 2011 в 06:22 Дело житейское! Суть-то эуфиллина при бради ясна, я просто за термин "антидот" глазом зацепился, вот и решил уточнить. Цитата ...Наряду с антидотами применяют многочисленные средства, устраняющие отдельные симптомы отравления... Этими средствами широко пользуются при лечении отравлений, хотя в строгом смысле слова они не являются антидотами... (с) Цитата
MYG Опубликовано 8 Июля, 2011 в 08:59 Жалоба Опубликовано 8 Июля, 2011 в 08:59 А ЭКГ нельзя увидеть? Кстати, аналогичный случай имел место и в нашей деревеньке. Доставлена пациентка с ЧСС 30. Гиперкалиемия на комбинации лизиноприл+верошпирон без диуретиков у пациентки с СД II типа и креатинином 1,3 мг% (не бог весть какой высокий, кстати). К - 6,9 ммоль/л. Вылечилась лазиксом и глюкозой с глюконатом кальция. Цитата
KDE Опубликовано 8 Июля, 2011 в 11:50 Жалоба Опубликовано 8 Июля, 2011 в 11:50 отсебятина: при подобных атропина делаю до 2 мг (доза. полностью закрывающая вагус). А вот более этой дозировки одномоментно делать уже смысла нету. Цитата
чУмNick Опубликовано 8 Июля, 2011 в 15:24 Жалоба Опубликовано 8 Июля, 2011 в 15:24 В 08.07.2011 в 08:59, MYG сказал: ...верошпирон без диуретиков...Не, смысл сентенции вполне мне понятен, но сама по себе формулировка порадовала! Типа "бисопролол без бета-блокаторов" Цитата
eps Опубликовано 9 Июля, 2011 в 15:55 Жалоба Опубликовано 9 Июля, 2011 в 15:55 не понял первичную оценку по Глазго.......сопор??? 9 баллов?? Можно подробнее? По каждому из оцениваемых параметров.... Цитата
barmental Опубликовано 9 Июля, 2011 в 16:36 Жалоба Опубликовано 9 Июля, 2011 в 16:36 В 07.07.2011 в 10:22, земский_врач сказал: На ЭКГ месячной давности - синусовая брадикардия 58 в мин АВ- блокада 1 степени ( PQ -0 24 сек.). Рубцовые поля по нижней стенке ЛЖ. А признаков гиперкалиемии никаких ? Цитата
земский_врач Опубликовано 9 Июля, 2011 в 17:48 Автор Жалоба Опубликовано 9 Июля, 2011 в 17:48 В 08.07.2011 в 08:59, MYG сказал: А ЭКГ нельзя увидеть? Карточка к сожалению уже ушла в статотдел. Достать проблематично. В столе нашёл обрывки записей с дефимонитора. Скорость -25 мм/сек Первый фрагмент - исходная. (Третий комплекс по-видимому артефакт) Второй фрагмент - после начала введения дофамина. Большой размер В 09.07.2011 в 15:55, eps сказал: не понял первичную оценку по Глазго.......сопор??? 9 баллов?? Сейчас уже не помню удельный вес каждого компонента ,но в сумме вышло 9 баллов. Стало быть -сопор. В 09.07.2011 в 16:36, barmental сказал: А признаков гиперкалиемии никаких ? Может АВ-блокада 1 степени и была первым звоночком , поскольку более ранних выписных эпикризов и лент ЭКГ ,в той ситуации не нашлось. Цитата
medikkkkk Опубликовано 10 Июля, 2011 в 09:58 Жалоба Опубликовано 10 Июля, 2011 в 09:58 В 09.07.2011 в 17:48, земский_врач сказал: Может АВ-блокада 1 степени и была первым звоночком Не факт, скорее просто усугубилась на фоне гиперкалиемии. Цитата
barmental Опубликовано 10 Июля, 2011 в 17:27 Жалоба Опубликовано 10 Июля, 2011 в 17:27 В 10.07.2011 в 09:58, medikkkkk сказал: Не факт, скорее просто усугубилась на фоне гиперкалиемии. Лизиноприл-то клиент наверняка не только последний месяц употреблял. Калий, как я понимаю, у него вообще не определялся, не говоря уже о клиренсе креатинина. Почему такое усугубление? Резкое падение уровня клубочковой фильтрации? Кстати, неужели диабетическая нефропатия в выписке не фигурирует? При таком раскладе там уже и ХПН , вероятно, присутствует. Цитата
Лис Опубликовано 10 Июля, 2011 в 23:47 Жалоба Опубликовано 10 Июля, 2011 в 23:47 В 07.07.2011 в 10:22, земский_врач сказал: ...5) ПК G-20 в другую руку . Дексалгин 50 мг /2мл на физрастворе внутривенно. Только у меня вызывает недоумение этот пункт в терапии? Цитата
MicDoc Опубликовано 11 Июля, 2011 в 00:22 Жалоба Опубликовано 11 Июля, 2011 в 00:22 Мне пора социализироваться и начинать соответствовать современным заходам 25мм/сек, а то я тахикардический синдром в одном отведении вижу и всё. Найду что интересное-аналогичный формат мозга будет у всех, привыкших к 25мм/сек., ибо я буду постить информативное 50мм/сек. Цитата
barmental Опубликовано 11 Июля, 2011 в 07:24 Жалоба Опубликовано 11 Июля, 2011 в 07:24 В 11.07.2011 в 00:22, MicDoc сказал: Мне пора социализироваться и начинать соответствовать современным заходам 25мм/сек, а то я тахикардический синдром в одном отведении вижу и всё. Так топикстартер и это предусмотрел и заранее позаботился В 09.07.2011 в 17:48, земский_врач сказал: В столе нашёл обрывки записей с дефимонитора. Скорость -25 мм/сек Цитата
morg Опубликовано 11 Июля, 2011 в 07:46 Жалоба Опубликовано 11 Июля, 2011 в 07:46 коллеги! Так никто и не ответил- помог бы эуфиллин в этой ситуации (ну если только сбросить гиперкалиемию со счетов) Цитата
barmental Опубликовано 11 Июля, 2011 в 12:49 Жалоба Опубликовано 11 Июля, 2011 в 12:49 В 11.07.2011 в 07:46, morg сказал: коллеги! Так никто и не ответил- помог бы эуфиллин в этой ситуации (ну если только сбросить гиперкалиемию со счетов) ИМХО. Эффект был бы примерно такой же как у автора на допамине, улучшения АВ-проводимости значимой не последовало бы, "пошли" бы эктопические ритмы. Плюс допамина в управляемости его действия , что не скажешь об эффекте от однократого болюса эуфилллина. Цитата
eps Опубликовано 11 Июля, 2011 в 23:09 Жалоба Опубликовано 11 Июля, 2011 в 23:09 а я за эуффилин...... Цитата
morg Опубликовано 12 Июля, 2011 в 05:43 Жалоба Опубликовано 12 Июля, 2011 в 05:43 Я тоже за эуфиллин. А зачем болюсои - и капельно можна. Цитата
Микрон 57 Опубликовано 12 Июля, 2011 в 08:13 Жалоба Опубликовано 12 Июля, 2011 в 08:13 По сабжу все было сделанно правильно на дгэ и если уж ни атропин и ни дофамин не возымели должного эффекта по всем канонам является показанием к ЭКС ,а эуфиллин тем более капельно погоды не сделает ни какой. Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.