Самое необходимое на вызове

[medik200]

Недавно разговаривали с нашим ст. врачом по экспертизе и она сказала фразу касающуюся заполнения карты вызова, - " А что тут уметь то, вас же в институте учили" Я задумался и понял, что как раз этому нас и не учили. Всё таки карта вызова отличается от истории болезни. стал думать дальше, а что я вообще знаю о карте вызова и понял, что ничего. Ровным счётом ничего. А ведь когда то появилась первая карта вызова, как то они оформлялись, или действительно, развитие шло по принципу "кто во что горазд" Ведь по всей стране карты разные и оформляются по разному. Интернет мне не помог, никакой информации не нашёл. Коллеги, помогите информацией, может кто найдёт или уже имеет интересную информацию про то, без чего не может быть обслужен ни один вызов. История, разные документы, воспоминания, всё важно и интересно. Слышал на Урале есть медодички по оформлению карты вызова, но сами найти не смог.

[reg4803]

Сейчас в основном все картывызова однотипные. Приказом МЗ РФ строго регламентроваено их заполнение.

[venensihoito]

"Покуда старые карты вызова не кончатся, новые не будем заказывать" - так решили у нас. А этих бланков, доставшихся нам в наследие от городской скорой, которая уже давно перешла на новую систему, хватит надолго. Поэтому пока не подчеркиваем, а пишем полностью.

А в качестве образца (по крайней мере для описания объективного статуса) можно использовать карту из нового приказа.

 

20. Жалобы: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

21. Анамнез _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

22. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.

Общее состояние: удовлетв; ср.ст.тяжести; тяжелое; агональное; смерть

Поведение: спокойное; возбужденное; агрессивное; депрессивное

Сознание: ясное; спутанное; заторможенное; отсутствует (кома),____б. по шк. Глазго

Менингеальные знаки: есть; нет Зрачки: нормальные; широкие; узкие

Анизокория: есть; нет Нистагм: есть; нет Р-ия на свет: есть; нет

Кожный покров: обычный; бледный; гиперемированный; желтушный; сухой

Акроцианоз: нет; есть Мраморность: есть; нет Отеки: нет; есть, локал. ________ Сыпь: нет; есть, локализация _____________________________________________________

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:__________________________________________________________________

слева: отсутствует; везикулярное; жесткое; ослабленное; бронхиальное; хрипы _____

справа: отсутствует; везикулярное; жесткое; ослабленное; бронхиальное; хрипы _____

Хрипы: нет; сухие; влажные Одышка: инспират; экспират; смешанная

_________________________________________________________________ ЧД ______ в мин.

ОРГАНЫ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Тоны сердца: ритм; аритм; ясные; глухие

Шум: систол; диастол; трение перикарда

Пульс: норм.; ритм.; аритм.; напряжен; слабого наполн.; нитевидный; отсутствует

Пульс ______уд.в мин. ЧСС _______в мин. АД ______________ мм.Hg

Рабочее АД ______________ мм.

ОРГАНЫ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Язык: влажный; сухой; чистый; обложен

Живот: мягкий; б/б; вздут; напряженный; болезненный; участвует в дыхании: да; нет С-мы раздражения брюшины: да; нет Печень: не увеличена; увеличена ________________

Перистальтика: выслушивается; нет; _______________________

температура __________0C пульсоксиметр.______________, глюкометр. _______ ммоль/л

Мочеиспускание ___________________________ Стул _________________________________ Другие симптомы _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Доп.объект.данные. Локальный статус._____________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

ЭКГ до оказания м/п (время проведения)___________________________________________

_________________________________________________________________________________

после оказания м/п(время проведения) ____________________________________________

_________________________________________________________________________________

23. Диагноз _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________код по МКБ-10 _____

24. Осложнение: клин.смерть; шок; кома; серд.астма; эмболия; отек легких;

асфиксия; аспирация; о.кровотечение; коллапс; анурия; судороги; ОДН

нарушение с/ритма; с-м полиорганной недостат; психомоторное возбуждение;

суицид.настрой; энцефалопатия; токсикоз; другое ________________________

25. Эффективность мероприятий при осложнении: устранено; улучшение; б/эффекта

26. Оказанная помощь на месте вызова (манипуляции и мероприятия):________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

27. Оказанная помощь в автомобиле СМП (манипуляции и мероприятия):________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

28. Эффективность мероприятий: АД _________ мм.Hg, ЧСС _____ в мин., Т __________0C

 

пульс ____ в мин., ЧД _____ в мин., пульсоксиметрия _________, глюкометрия _______

29.Согласие на медицинское вмешательство

В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

_______________________________________________ ______________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)

_______________________________________________ ____________________(подпись)

(Ф.И.О., должность медицинского работника,предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)

30.Отказ от медицинского вмешательства

В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.

_______________________________________________ ______________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)

______________________________________________ __________________(подпись)

(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства

и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)

31.Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.

Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены._______________

(число)(месяц)

_______________________________________________ ______________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)

______________________________________________ ___________________(подпись)

(Ф.И.О., должность медицинского работника,получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)

32. Результат оказания СМП: улучшение; без эффекта; ухудшение

33. Больной: нуждается в акт.выезде ч/з___час; подлежит а/посещ.врачом п-ки № ___;

34. Способ доставки б-го в автомобиль СМП: перенесен на носилках; на других подручных средствах; передвигался самостоятельно

35. Результат выезда: оказана помощь, оставлен на месте; доставлен в т/пункт______

доставлен в больницу ________________, время приема больного: "__" час. "__" мин.;

диагноз п/отделения: _____________________, подпись дежурного врача _____________;

передан спец.бригаде N ____ в "___" час. "___" мин.; отказ от трансп.

смерть в присутствии бригады СМП, время смерти в "___" час."____" мин.;

смерть в автомобиле СМП, время смерти "___" час. "____" мин.

Безрезультатный выезд: не найден на месте; отказ от помощи (от осмотра);

адрес не найден; ложный вызов; увезен до прибытия СМП; вызов отменен; практически здоров обслужен врачом п-ки до прибытия СМП; другое ______________________________

смерть до приезда СМП, время смерти в "__" час. "__" мин.;

36. Километраж выезда _____ 37. Примечания _______________________________________

 

Врач (фельдшер) _________________________ фельдшер ________________________

Карта проверена (результат экспертной оценки):

Старший врач смены ______________________ ___________________________ (подпись) (Ф.И.О.)

[medik200]

Ну новая карта это притча во языцех. Руки бы оторвать тем, кто её разрабатывал. Просто бы на них посмотреть, на этих вредителей. Неумеешь если, зачем лезть?

А вот знает ли кто ни будь историю. Как регистрировали больных на первой станции скорой помощи в России?

[Dr.Snaut]

Просто бы на них посмотреть, на этих вредителей.

А вы разве телевизор не смотрите?

 

Не умеешь если, зачем лезть?

Они умеют самое главное - стричь безропотных двуногих баранов (как в белых халатах, так и без оных), а это умение самое нужное на данном историческом отрезке времени.

 

Как регистрировали больных на первой станции скорой помощи в России?

В журнале обращений; если пациент госпитализировался, оформлялся "скорбный лист" (так раньше называли историю болезни).

[markmayorov]

Ну новая карта это притча во языцех. Руки бы оторвать тем, кто её разрабатывал. Просто бы на них посмотреть, на этих вредителей. Неумеешь если, зачем лезть?

Да, дебилизм полный! Даже разумному обсуждению недоступен. А сколько расписок больного!

[интар]

Скорбный лист - какое "впечатляющее" название.Сейчас бы я так назвала бы справку о констатации.

[markmayorov]

Скорбный лист - какое "впечатляющее" название.Сейчас бы я так назвала бы справку о констатации.

Или очередную объяснительную о мнимых "прегрешениях".... Типа:

 

Зав. п/с № имярек

выездного врача бригады № имярек

Скорбный лист

Довожу до Вашего сведения нижеследующее:.....

или

 

По существу предъявленных мне обвинений сообщаю нижеследующее:.....

[medik200]

А сколько расписок больного!

Таковые перекочевали из нашей старой карты. В принципе они не всегда заполняются. Проводим опрос больного и объясняем ему, что необходим осмотр, даём роспись. Если от осмотра или лечения отказывается, только тогда заполняем отказ, ну а уж если нуждается в госпитализации и не желает этого, тогда роспись в графе отказ от госпитализации. Но дураков всё же не так уж и много, поэтому обилие расписок нас не пугает. Да и вообще, ведь прокурор говорил, что расписки нужны нам и они действительно имеют какую то силу. Не помню правда в каком посте, не могу точно сослаться.

[medik200]

А вот скажите коллеги. Что вы пищете в разделе ЖАЛОБ, если на момент осмотра больной предъявляет вычурные жалобы и вывести на путь истинный в плане детализии таковых, вам не удаётся. (В голове лягушки квакают, и в животе будто вода лъётся, а больше ничего не беспокоит и не болит)

[kiloMETR]

А вот скажите коллеги. Что вы пищете в разделе ЖАЛОБ, если на момент осмотра больной предъявляет вычурные жалобы и вывести на путь истинный в плане детализии таковых, вам не удаётся. (В голове лягушки квакают, и в животе будто вода лъётся, а больше ничего не беспокоит и не болит)

Меня учили-видишь кошку на подоконнике-пиши, что видел! Правда под утро данное правило с о-о-о-ченнь трудом выполняется !

[Е.Спиридонов]

А вот скажите коллеги. Что вы пищете в разделе ЖАЛОБ, если на момент осмотра больной предъявляет вычурные жалобы и вывести на путь истинный в плане детализии таковых, вам не удаётся. (В голове лягушки квакают, и в животе будто вода лъётся, а больше ничего не беспокоит и не болит)

 

Так жалобы, если я совсем пропедевтику не забыл, и пишем со слов больного. На что жалуется - то и пишем.

[Ирушка]

А вот скажите коллеги. Что вы пищете в разделе ЖАЛОБ, если на момент осмотра больной предъявляет вычурные жалобы и вывести на путь истинный в плане детализии таковых, вам не удаётся. (В голове лягушки квакают, и в животе будто вода лъётся, а больше ничего не беспокоит и не болит)

Я пишу обычно: Жалобы на посторонний шум в голове или животе,со слов больного "квакают лягушки" или "льется вода" и т.п.Вроде не придирались к таким формулировкам.

[medik200]

Так жалобы, если я совсем пропедевтику не забыл, и пишем со слов больного. На что жалуется - то и пишем.

Вот тут я хочу возразить. Мы должны писать жалобы со слов больного, но трансформировать их в доступный язык медицинских терминов, то есть адаптировать их под слух другого медика. Если больной скажет: "Доктор я пять дней про...ться не могу", - разве будет ошибкой написать"Жалобы на отсутствие стула в течении 5 дней"???

[SVETEL7]

Вот тут я хочу возразить. Мы должны писать жалобы со слов больного, но трансформировать их в доступный язык медицинских терминов, то есть адаптировать их под слух другого медика. Если больной скажет: "Доктор я пять дней про...ться не могу", - разве будет ошибкой написать"Жалобы на отсутствие стула в течении 5 дней"???

Все правильно, но если описать шум в голове, похожий , со слов больного, на "кваканье лягушек", то по идее, претензий быть не должно; мы ведь описываем характер болей при прободной язве как "кинжальный", хотя никто никаким кинжалом данного больного в живот не бил? Дело другое, если со слов больного в анамнезе получения ЗЧМТ напишете "во время разгрузки товара е####ся с грузовика" - я такую запись в карте вызова лично видел, вот тогда мало Вам не покажется...

[medik200]

Все правильно, но если описать шум в голове, похожий , со слов больного, на "кваканье лягушек", то по идее, претензий быть не должно;

А если так попробовать? Предъявляет множество вычурных жалоб"ощущение кваканья лягушек в голове" Я так думаю, что есть и более глупые жалобы, моя бабушка однажды жаловалась, когда у неё была температура под 40 "жабы за ноги тянут" Такие жалобы видимо должны отражать страдание психической сферы больного, поэтому жду подсказки психиатров.

[venensihoito]

Одна бывшая коллега написала в карте вызова повод к вызову так, как сказал вызывающий: "Крыша поехала". Ей за это влетело. Сказали, что нужно было интерпретировать: "странно себя ведет".

[MicDoc]

"на момент осмотра жалуется на показания электронного тонометра (142-106), внятных жалоб на состояние здоровья не предъявляет"

"на момент осмотра жалуется на плохое самочувствие, периодически-головокружеие, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, в течении многих лет. Внятно назвать жалобы, послужившие непосредственным поводом к вызову СМП-не может".

Типичные дураки примерно так выглядят.

[medik200]

"на момент осмотра жалуется на показания электронного тонометра (142-106), внятных жалоб на состояние здоровья не предъявляет"

 

Нет, как то не так. Жалобы это субъективные ощущения больного. Лучше так. ЖАЛОБЫ:На момент осмотра жалоб не предъявляет.

АНАМНЕЗ: Хронические заболевания такие то, Во время очередного измерения АД выявил повышение до 142-106, вызвал 03.

[MicDoc]

Я пишу то, что есть. И получается то, что есть, 1/2 вызовов 03 необоснованны вообще, там никто не нужен, на 1/4 нужен, м.б. уч врач, а вот не более 1/4-это то где есть жалобы на что-то внезапное и экстренно возникшее про здоровье.

[SazMed]

АНАМНЕЗ: Хронические заболевания такие то, Во время очередного измерения АД выявил повышение до 142-106, вызвал 03.

Вызывают кстати еще и потому, что участковые терапевты говорят, если вы не чувствуете свое давление, то это уже край и трамвай на тот свет.

Как-то видел написанную терапевтом печатными буквами табличку у одной бабушки: "Мерить давление утром и вечером. Если давление 150, вызвать скорую. Телефон 03". Про таблетки ничего не написано

[medik200]

Я пишу то, что есть. И получается то, что есть, 1/2 вызовов 03 необоснованны вообще, там никто не нужен, на 1/4 нужен, м.б. уч врач,

Ну ладно, это всё конечно плохо, но к теме не относиться. Давайте не будем отклоняться.

[papaR]

Когда-то один фельдшер на нашей подстанции записал жалобы так:

 

Жалуется на собаку, которая кусается

 

(диагноз, ессно, укушенная рана голени, алкогольное опьянение.)

[eps]

если я могу перевести жалобы на понятный язык, я это делаю. когда пациент говорит , что "сердце молотит так, как будто щас выпрыгнет", то я пишу все же "учащенное сердцебиение". Но ,когда жалобы не переводимы , то я пишу дословно....например:"сердце в груди , как конский хвост" *127

[Dramamin]

Один пациент жаловался на то, что ему "тУмно и мОтошно". В местном диалекте я таких слов не встречал.