Перейти к содержанию
alextrofimov

Японские боги - Реаниматологи что-то явно скрывают!

Рекомендуемые сообщения

Всем доброго времени суток.

Думал сначала разместить этот случай в задачник, но как-то мне не нравится ответ этой задачи.

 

Значит, 3/05.2011г. нашу линейную бригаду вызывает другая линейная бригад для того, чтобы снять ЭКГ (у них не было кардиографа).

По приезду лежит мужчина, 120 кг. спиной к нам, на диване. Ноги поджаты к животу, спина немного выгнута. Мокрый (как будто недавно вспотел), кожные покровы теплые, обычной окраски. На наш разговор не реагирует.

Жена поясняет, что 2 дня жаловался на головную боль. Вчера, т.е. 2 апреля, еще подвозил ее на работу на машине. Семья приличная. Думаю обманывать не будут. Мужчине, кстати, всего 58 лет.

Значит на вопросы не отвечает, заторможен. Смотрю зрачки - на свет реагируют содружиственно, реакция живая. НО! Сразу плющит глаза, начинает отмахиваться руками. Пробую еще светить начинает произносить матерные слова и вспоминать японских богов. Пытаюсь громко спросить как его зовут. Начинает прятаться и натягивает на себя одеяло. Пробую проверить РМЗ - напрягает шею. Поэтому не уверен, что будет там регидность. При проверке Кернига - положительно справа. Бабинского - начинает отдергивать ноги при малейшем прикосновении до стопы и снова вспоминает японских богов.

аускультативно - в легких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые хрипы справа в н/отделах. Перкуторно легочной звук. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 78, Ps на лучевой артерии 78. АД - 150/90 мм.рт.ст. Утром жена меряла темп-ру тела, говорит, что и минуты не подержала, вырвал руку. Была температура 37,6. Мы так и не смогли определить температуру, т.к. постоянно мохал руками и вырывался. Как переставали трогать - отварачивался к стенке на левый бок и засыпал.

На ЭКГ ритм синусовый, правильный. Горизонтальное положение ЭОС. Сняли только стандарты и усиленные отведения, т.к. вырывался, не могли удержать. Комплексы QRS не деформированы, зубцы P и Т нормальные. (ЭКГ не смогу выложить, ибо нет ее у меня).

Сахар крови - 6,5 ммоль/л.

Да, при нас была дважды рвота. Естественно спросить об облегчении после рвоты не реально - не поддается контакту.

Значит трогаешь дяденьку - начинает быть возбужденным, говорит матерные слова и вспоминает японских богов. Не трогаешь - отворачивается к стенке на левый бок, прижимает ноги к животу и засыпает.

Дело было утром, около 7.00. Первая бригада доставила его в больничку. В тот же день он загрузился. Но уже сегодня утром пришел в себя.

 

По дороге, забежал в реанимацию, где он находится, поговорил с реаниматологом. Он сказал мне ответ. Которые меня немного смущает.

Вот, что вы думаете коллеги по этому поводу? *90

 

Что это может быть? На что похоже? Что в тактике?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Еще такое дополнение - травм головы не было. По крайней мере муж ничего не рассказывал о травмах. Алкоголь эти дни не употреблял.

Болезней хронических не было, поэтому серьезных лекарств не принимал.

 

Жена вызвала бригаду СМП по поводу температуры и неадекватного поведения мужа.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Очень похоже на менингит. Также не исключается субарахноидальное, однако динамика развития заболевания все-таки больше склоняет к менингиту. Да и поза характерная (т.н. "поза легавой собаки" - больной лежит на боку с выгнутой спиной и приведенными к животу ногами).

 

Что же Вам сказал реаниматолог?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Значит в сопроводиловке д-з был следующим:

1. Менингит?

2. Субарахноидальное кровоизлияние?

3. Внегоспитальная правосторонняя н/долевая пневмония?

 

С приемника сразу повезли на МРТ. Предположили субарахноидальное кровоизлияние. На следующий день этот диагноз сняли, т.к. переделали МРТ.

Говорил сегодня с неврологом, которая его смотрела - сказала, что их там ничего нет.

Инфекционисты исключили менингит, т.к. ликвор чистый.

Пока стоит один диагноз - ДЭП II степени.

 

???

 

Спрашиваю реаниматолога, как это возможно? Он пожимает плечами. Говорит, что, если что-то и было. то это останется в тайне. Я так понял, что они сами не знают, что это было.

Сегодня после обеда мужчина находится в хорошем самочувствии.

Т.к. есть родственники, кот. работают в инфекционном отеделении (мледший мед.персонал) - то инфекционисты не должны были ничего пропустить. Хотя?

И с их слов, врачи в реанимации не знают, что это могло быть, что его так загрузило?!

 

По поводу лечения на ДГЭ.

Сделано Дексаметазона 8 мг. в/в. Фуросемида 40 мг. в/м Цефтриаксон 1,0 г. в/м. (Тактика как при менингите) Капалку не поставили, т.к. еле сделали те инъекции. Держали мужика все. Уж очень он мускулистый оказался. Т.к. не далеко было от больнички - та бригада быстренько его транспортировала.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

т.к. ликвор чистый.

Сегодня после обеда мужчина находится в хорошем самочувствии.

При серозном менингите( вирусном) он и будет чистым. Его пропунктировали - снизили ВЧД ,вот ему и полегчало.

 

1)Гиперэстезия

2)Рвота

3)Лихорадка

4)Головная боль

5)Светобоязнь

6) Расстройства сознания.

 

Все признаки налицо!

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вот и я о том же. И другая бригада, которая больше склоняется к менингиту.

Ведь на момент осмотра была явно острая патология. Неужели она так быстро ушла? Буду завтра близко к реанимации обязательно зайду спрошу, чем лечили. И дальнейшую судьбу мужчины.

Что еще может давать подобные симптомы? Может мы чего-то не досмотрели? Что еще можно было бы проверить дома?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А по-моему вы максимально осмотрели больного. Доступные Вам диагностические мероприятия провели. Менингит. А так более ничего в голову и не приходит.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не кусал его никто?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не кусал его никто?

Жена этого не знает. Может и кусал. Если так - то он ей этого не сказал. В больничке, когда снимок обзорный делали грудно клетки - нашли давний перелом ребер. Видно была травма, но жене он так и не сказал.

 

 

Белочкой не болеет? Может тихий алкоголик?

Жена отрицает.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Внутричерепная гипертензия неясного совершенно неясного генеза)))))

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Белочкой не болеет? Может тихий алкоголик?

Если предполагать делирий,то в последнюю очередь.У реаниматолога можно было-бы спросить результаты биохимии крови...Особенно АЛТ,АСТ,билирубин.Тропаниновая проба (в ОРИТ),кстати тоже не помешает.Соматику исключить-в первую очередь.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

- Госпитализация

- ЛП (химия и бактериология)

- КТ / МТР

- Общий анализ крови

- Биохимия крови + электорлиты

- Кровь на бактериологию и токсикологихческие панели

 

У меня пока три вариата:

1. "Это он что-то съел" (с) - интоксикация

2. "Его кто-то/что-то укусил" или на него "кто-то чихнул" - нейроинфекция

3. "Что-то с ним внутри не так" - метаболическая или аутоиммунная патология

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

- Госпитализация

- ЛП (химия и бактериология)

- КТ / МТР

- Общий анализ крови

- Биохимия крови + электорлиты

- Кровь на бактериологию и токсикологихческие панели

Было бы идеально,при условии,если бы брались по дежурству.На неделе был в 31й клинике с поводом "подозрение на ЗНС",а у них из биохимии по cito только мочевина с креатинином и электролиты...Оставил в ОРИТ на дообследование,без вариантов.

  • Поддерживаю! 1
  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Странно. ЭКГ сняли . а температуру не измеряли...Ох!!! *26

 

а потом.

При таких делах левомицетин вводят ,ане цефтриаксон. Я не прав?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Как сказал сегодня в соседнем топике коллега ДЕЖУРНЫЙ_ПСИХИАТР: "... довольно сложно что-либо предполагать,не видя больного" ©.

Нормального размера и формы зрачки с хорошей живой двухсторонней реакцией уже сразу указывает на то, что причина его обтундации не "структуной" природы. Т.е. не травматическая. Чаще всего обтундация (или как многие называют это - "оглушение") с нормальной или даже немного земедленной реакцией зрачнков и при их одинановой величине и формы (даже если зрачки и узкие) указывает на метаболические / биохимические причины. Экзогенные интоксикации и метаболический "derangement" (почечаная или печеночная недостаточность, аутоиммунные реакции, эндокрийные заболевания и всё такое подобное) могут стать причиной. Положительные менингеальные симптомы с рвотой и температурой могут конечно и наводить на мысль о нейроинфекционном процессе, но не обязательно. Явления менингизма могут так же наблюдаться у больных с нейротравмой, экзогенными отравлениями и метаболическими нарушениями по причине внутренних болезней. Сказать точно что с больным случилось и что могло стать причиной его обтундации сознания и появления симптомов менингизма практически (заочно и не проведя соответствующей его картине вспомогательной диагностики) не возможно. Вариантов здесь может быть много.

 

Сегодня после обеда мужчина находится в хорошем самочувствии.

А в соастояние "хорошего самочувствия" он сам перешел? Или после терапии в реанимации?

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вы знаете . я Вас понимаю! У меня то же. Вызов на темпер , а по приезду гемморагический инсульт при t=41

 

Да и дифдиагностика ОНМК не входит в задачи СМП

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Neuron

конечно не сам. Мой просчет в том, что не спросил вчера у реаниматолога, чем его лечили и вывели из такого состояния.

Почему цефтриаксон? Просто по стандартам он у нас идет, как альтернатива левомицетину. Тем более, что у него были влажные, мелкопузырчатые хрипы справа. Авось пневмнония себя так ведет?

Почему температуру не измеряли? Да он не давался ничего делать как только к нему прикосались. Про 120 кг. я не просто так писал.

Простро странно, откуда такое состояние у него переменчивое. То заторможен, спит. То резко возбуждается, если его трогаешь. ???

Сегодня надеюсь в ночную дежуру узнаю больше подробностей.

Спасибо, Neuron, что наставили на путь истинный :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

help-дгуги указите---- реакцию содружественные-что они обозначают по вашему?

 

Млин!!! не пойму- А как же ЭКГ сняли?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

При таких делах левомицетин вводят ,а не цефтриаксон. Я не прав?

Не совсем правы. Цефтриаксон предпочтительнее - дает гораздо меньше побочных реакций. Как-то недавно обсуждали это на форуме.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

....Простро странно, откуда такое состояние у него переменчивое. То заторможен, спит. То резко возбуждается, если его трогаешь. ???

"флюктуация" сознания - это кстати еще один плюс в сторону мысли о метаболических нарушениях. При травмах или геморрагиях обычно два варианта динамики нарушения сознания. Либо больной сразу впадает в сопор и через короткий промежуток времени oн/она уже в коме. Либо плавный но быстрый переход от обтундации в гиперсомноленцию и затем в сопор и кому. При метабололических нарушениях или отравлениях может наблюдаться эпизоды спонтанной реверсии в состоянии сознаниия. То больной выглядит летаргичным, то потом просыпается но остаётся оgлушенным, то переходит в сотояние делирия, то снова становиться летаргичным и/или гиперсомнолентным. Если не принимать терапевтические меры коррекции метаболизма или детоксикации, то в итоге, после такого "пинг-понга" сознания больного, он впадает в кому. Правда и то, что "флюктуация" сознания может быть и при острой нейроинфекции и при ишемических инсультах.

 

Японские боги. Правительство Японии Реаниматологи что-то явно скрывают

Я подумал что эта задача / случай каким-то боком относится к пострадавшему от радиации на АЭС "Фукусима" *101

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не совсем правы. Цефтриаксон предпочтительнее - дает гораздо меньше побочных реакций. Как-то недавно обсуждали это на форуме.

Ув Граф! Одно дело наши с Вами наблюдения и опыт , а другое стандарты. За цефтриаксон двумя руками но...Хотя с другой стороны затаскали препарат маленько по делу и без...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ув Граф! Одно дело наши с Вами наблюдения и опыт , а другое стандарты. За цефтриаксон двумя руками но...Хотя с другой стороны затаскали препарат маленько по делу и без...

Топикстартер работает в Беларуси, а по белорусским стандартам допускается цефтриаксон, если я не ошибаюсь.

 

Да дело и не только в том, что затаскали. Левомицетин in vivo может вести себя как бактерицидный антибиотик, провоцируя развитие ИТШ и усугубляя интоксикацию. Кроме того, он сам по себе значительно токсичнее цефтриаксона.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×