Японские боги - Реаниматологи что-то явно скрывают!

[alextrofimov]

Всем доброго времени суток.

Думал сначала разместить этот случай в задачник, но как-то мне не нравится ответ этой задачи.

 

Значит, 3/05.2011г. нашу линейную бригаду вызывает другая линейная бригад для того, чтобы снять ЭКГ (у них не было кардиографа).

По приезду лежит мужчина, 120 кг. спиной к нам, на диване. Ноги поджаты к животу, спина немного выгнута. Мокрый (как будто недавно вспотел), кожные покровы теплые, обычной окраски. На наш разговор не реагирует.

Жена поясняет, что 2 дня жаловался на головную боль. Вчера, т.е. 2 апреля, еще подвозил ее на работу на машине. Семья приличная. Думаю обманывать не будут. Мужчине, кстати, всего 58 лет.

Значит на вопросы не отвечает, заторможен. Смотрю зрачки - на свет реагируют содружиственно, реакция живая. НО! Сразу плющит глаза, начинает отмахиваться руками. Пробую еще светить начинает произносить матерные слова и вспоминать японских богов. Пытаюсь громко спросить как его зовут. Начинает прятаться и натягивает на себя одеяло. Пробую проверить РМЗ - напрягает шею. Поэтому не уверен, что будет там регидность. При проверке Кернига - положительно справа. Бабинского - начинает отдергивать ноги при малейшем прикосновении до стопы и снова вспоминает японских богов.

аускультативно - в легких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые хрипы справа в н/отделах. Перкуторно легочной звук. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 78, Ps на лучевой артерии 78. АД - 150/90 мм.рт.ст. Утром жена меряла темп-ру тела, говорит, что и минуты не подержала, вырвал руку. Была температура 37,6. Мы так и не смогли определить температуру, т.к. постоянно мохал руками и вырывался. Как переставали трогать - отварачивался к стенке на левый бок и засыпал.

На ЭКГ ритм синусовый, правильный. Горизонтальное положение ЭОС. Сняли только стандарты и усиленные отведения, т.к. вырывался, не могли удержать. Комплексы QRS не деформированы, зубцы P и Т нормальные. (ЭКГ не смогу выложить, ибо нет ее у меня).

Сахар крови - 6,5 ммоль/л.

Да, при нас была дважды рвота. Естественно спросить об облегчении после рвоты не реально - не поддается контакту.

Значит трогаешь дяденьку - начинает быть возбужденным, говорит матерные слова и вспоминает японских богов. Не трогаешь - отворачивается к стенке на левый бок, прижимает ноги к животу и засыпает.

Дело было утром, около 7.00. Первая бригада доставила его в больничку. В тот же день он загрузился. Но уже сегодня утром пришел в себя.

 

По дороге, забежал в реанимацию, где он находится, поговорил с реаниматологом. Он сказал мне ответ. Которые меня немного смущает.

Вот, что вы думаете коллеги по этому поводу?

 

Что это может быть? На что похоже? Что в тактике?

[земский_врач]

Субарахноидальное кровоизлияние ? Серозный менингит ?

Пункция покажет. Плюс- КТ головы.

[alextrofimov]

Еще такое дополнение - травм головы не было. По крайней мере муж ничего не рассказывал о травмах. Алкоголь эти дни не употреблял.

Болезней хронических не было, поэтому серьезных лекарств не принимал.

 

Жена вызвала бригаду СМП по поводу температуры и неадекватного поведения мужа.

[Граф]

Очень похоже на менингит. Также не исключается субарахноидальное, однако динамика развития заболевания все-таки больше склоняет к менингиту. Да и поза характерная (т.н. "поза легавой собаки" - больной лежит на боку с выгнутой спиной и приведенными к животу ногами).

 

Что же Вам сказал реаниматолог?

[земский_врач]

поговорил с реаниматологом. Он сказал мне ответ. Которые меня немного смущает.

Неужели волчанка ?

[alextrofimov]

Значит в сопроводиловке д-з был следующим:

1. Менингит?

2. Субарахноидальное кровоизлияние?

3. Внегоспитальная правосторонняя н/долевая пневмония?

 

С приемника сразу повезли на МРТ. Предположили субарахноидальное кровоизлияние. На следующий день этот диагноз сняли, т.к. переделали МРТ.

Говорил сегодня с неврологом, которая его смотрела - сказала, что их там ничего нет.

Инфекционисты исключили менингит, т.к. ликвор чистый.

Пока стоит один диагноз - ДЭП II степени.

 

???

 

Спрашиваю реаниматолога, как это возможно? Он пожимает плечами. Говорит, что, если что-то и было. то это останется в тайне. Я так понял, что они сами не знают, что это было.

Сегодня после обеда мужчина находится в хорошем самочувствии.

Т.к. есть родственники, кот. работают в инфекционном отеделении (мледший мед.персонал) - то инфекционисты не должны были ничего пропустить. Хотя?

И с их слов, врачи в реанимации не знают, что это могло быть, что его так загрузило?!

 

По поводу лечения на ДГЭ.

Сделано Дексаметазона 8 мг. в/в. Фуросемида 40 мг. в/м Цефтриаксон 1,0 г. в/м. (Тактика как при менингите) Капалку не поставили, т.к. еле сделали те инъекции. Держали мужика все. Уж очень он мускулистый оказался. Т.к. не далеко было от больнички - та бригада быстренько его транспортировала.

[земский_врач]

т.к. ликвор чистый.

Сегодня после обеда мужчина находится в хорошем самочувствии.

При серозном менингите( вирусном) он и будет чистым. Его пропунктировали - снизили ВЧД ,вот ему и полегчало.

 

1)Гиперэстезия

2)Рвота

3)Лихорадка

4)Головная боль

5)Светобоязнь

6) Расстройства сознания.

 

Все признаки налицо!

[alextrofimov]

Вот и я о том же. И другая бригада, которая больше склоняется к менингиту.

Ведь на момент осмотра была явно острая патология. Неужели она так быстро ушла? Буду завтра близко к реанимации обязательно зайду спрошу, чем лечили. И дальнейшую судьбу мужчины.

Что еще может давать подобные симптомы? Может мы чего-то не досмотрели? Что еще можно было бы проверить дома?

[avic03]

А по-моему вы максимально осмотрели больного. Доступные Вам диагностические мероприятия провели. Менингит. А так более ничего в голову и не приходит.

[MicDoc]

Не кусал его никто?

[говорящаяголова]

Белочкой не болеет? Может тихий алкоголик?

[alextrofimov]

Не кусал его никто?

Жена этого не знает. Может и кусал. Если так - то он ей этого не сказал. В больничке, когда снимок обзорный делали грудно клетки - нашли давний перелом ребер. Видно была травма, но жене он так и не сказал.

 

 

Белочкой не болеет? Может тихий алкоголик?

Жена отрицает.

[Dramamin]

Внутричерепная гипертензия неясного совершенно неясного генеза)))))

[ДЕЖУРНЫЙ_ПСИХИАТР]

Белочкой не болеет? Может тихий алкоголик?

Если предполагать делирий,то в последнюю очередь.У реаниматолога можно было-бы спросить результаты биохимии крови...Особенно АЛТ,АСТ,билирубин.Тропаниновая проба (в ОРИТ),кстати тоже не помешает.Соматику исключить-в первую очередь.

[Neuron]

- Госпитализация

- ЛП (химия и бактериология)

- КТ / МТР

- Общий анализ крови

- Биохимия крови + электорлиты

- Кровь на бактериологию и токсикологихческие панели

 

У меня пока три вариата:

1. "Это он что-то съел" (с) - интоксикация

2. "Его кто-то/что-то укусил" или на него "кто-то чихнул" - нейроинфекция

3. "Что-то с ним внутри не так" - метаболическая или аутоиммунная патология

[ДЕЖУРНЫЙ_ПСИХИАТР]

- Госпитализация

- ЛП (химия и бактериология)

- КТ / МТР

- Общий анализ крови

- Биохимия крови + электорлиты

- Кровь на бактериологию и токсикологихческие панели

Было бы идеально,при условии,если бы брались по дежурству.На неделе был в 31й клинике с поводом "подозрение на ЗНС",а у них из биохимии по cito только мочевина с креатинином и электролиты...Оставил в ОРИТ на дообследование,без вариантов.

[morg]

Странно. ЭКГ сняли . а температуру не измеряли...Ох!!!

 

а потом.

При таких делах левомицетин вводят ,ане цефтриаксон. Я не прав?

[Neuron]

Как сказал сегодня в соседнем топике коллега ДЕЖУРНЫЙ_ПСИХИАТР: "... довольно сложно что-либо предполагать,не видя больного" ©.

Нормального размера и формы зрачки с хорошей живой двухсторонней реакцией уже сразу указывает на то, что причина его обтундации не "структуной" природы. Т.е. не травматическая. Чаще всего обтундация (или как многие называют это - "оглушение") с нормальной или даже немного земедленной реакцией зрачнков и при их одинановой величине и формы (даже если зрачки и узкие) указывает на метаболические / биохимические причины. Экзогенные интоксикации и метаболический "derangement" (почечаная или печеночная недостаточность, аутоиммунные реакции, эндокрийные заболевания и всё такое подобное) могут стать причиной. Положительные менингеальные симптомы с рвотой и температурой могут конечно и наводить на мысль о нейроинфекционном процессе, но не обязательно. Явления менингизма могут так же наблюдаться у больных с нейротравмой, экзогенными отравлениями и метаболическими нарушениями по причине внутренних болезней. Сказать точно что с больным случилось и что могло стать причиной его обтундации сознания и появления симптомов менингизма практически (заочно и не проведя соответствующей его картине вспомогательной диагностики) не возможно. Вариантов здесь может быть много.

 

Сегодня после обеда мужчина находится в хорошем самочувствии.

А в соастояние "хорошего самочувствия" он сам перешел? Или после терапии в реанимации?

[morg]

Вы знаете . я Вас понимаю! У меня то же. Вызов на темпер , а по приезду гемморагический инсульт при t=41

 

Да и дифдиагностика ОНМК не входит в задачи СМП

[alextrofimov]

Neuron

конечно не сам. Мой просчет в том, что не спросил вчера у реаниматолога, чем его лечили и вывели из такого состояния.

Почему цефтриаксон? Просто по стандартам он у нас идет, как альтернатива левомицетину. Тем более, что у него были влажные, мелкопузырчатые хрипы справа. Авось пневмнония себя так ведет?

Почему температуру не измеряли? Да он не давался ничего делать как только к нему прикосались. Про 120 кг. я не просто так писал.

Простро странно, откуда такое состояние у него переменчивое. То заторможен, спит. То резко возбуждается, если его трогаешь. ???

Сегодня надеюсь в ночную дежуру узнаю больше подробностей.

Спасибо, Neuron, что наставили на путь истинный

[morg]

help-дгуги указите---- реакцию содружественные-что они обозначают по вашему?

 

Млин!!! не пойму- А как же ЭКГ сняли?

[Граф]

При таких делах левомицетин вводят ,а не цефтриаксон. Я не прав?

Не совсем правы. Цефтриаксон предпочтительнее - дает гораздо меньше побочных реакций. Как-то недавно обсуждали это на форуме.

[Neuron]

....Простро странно, откуда такое состояние у него переменчивое. То заторможен, спит. То резко возбуждается, если его трогаешь. ???

"флюктуация" сознания - это кстати еще один плюс в сторону мысли о метаболических нарушениях. При травмах или геморрагиях обычно два варианта динамики нарушения сознания. Либо больной сразу впадает в сопор и через короткий промежуток времени oн/она уже в коме. Либо плавный но быстрый переход от обтундации в гиперсомноленцию и затем в сопор и кому. При метабололических нарушениях или отравлениях может наблюдаться эпизоды спонтанной реверсии в состоянии сознаниия. То больной выглядит летаргичным, то потом просыпается но остаётся оgлушенным, то переходит в сотояние делирия, то снова становиться летаргичным и/или гиперсомнолентным. Если не принимать терапевтические меры коррекции метаболизма или детоксикации, то в итоге, после такого "пинг-понга" сознания больного, он впадает в кому. Правда и то, что "флюктуация" сознания может быть и при острой нейроинфекции и при ишемических инсультах.

 

Японские боги. Правительство Японии Реаниматологи что-то явно скрывают

Я подумал что эта задача / случай каким-то боком относится к пострадавшему от радиации на АЭС "Фукусима"

[morg]

Не совсем правы. Цефтриаксон предпочтительнее - дает гораздо меньше побочных реакций. Как-то недавно обсуждали это на форуме.

Ув Граф! Одно дело наши с Вами наблюдения и опыт , а другое стандарты. За цефтриаксон двумя руками но...Хотя с другой стороны затаскали препарат маленько по делу и без...

[Граф]

Ув Граф! Одно дело наши с Вами наблюдения и опыт , а другое стандарты. За цефтриаксон двумя руками но...Хотя с другой стороны затаскали препарат маленько по делу и без...

Топикстартер работает в Беларуси, а по белорусским стандартам допускается цефтриаксон, если я не ошибаюсь.

 

Да дело и не только в том, что затаскали. Левомицетин in vivo может вести себя как бактерицидный антибиотик, провоцируя развитие ИТШ и усугубляя интоксикацию. Кроме того, он сам по себе значительно токсичнее цефтриаксона.