Инфаркт миокарда, осложнённый кардиогенным шоком.

[Ляличка]

Вашу ссылку я не нашла.

[Vakik]

Вашу ссылку я не нашла.

 

посмотрите тут

[Иванушка]

Удивительно, что есть еще дискуссии по данному вопросу. Обезболить! - фентанилом ли, морфином, а затем - все остальное!

[Bembis]

Да, если у Вас пациент без давления или в терминальном состоянии? Начнёте с морфина?

[Trepalcin]

Я раз начал.И вскоре констатировал.Морфин-как ганглиоблокатор.Давление низкое роняет ещё больше.Эту мысль хорошо вдолбил нам такой авторитет,как Руксин, на семинаре.(летом этого года).Так что дискуссии в этом смысле быть не должно-нельзя при низком АД морфин.Берите другие.(если,конечно,ваша цель эвтаназия- морфин пойдёт за милую душу!)

[Катямба]

Я раз начал.И вскоре констатировал.Морфин-как ганглиоблокатор.Давление низкое роняет ещё больше.Эту мысль хорошо вдолбил нам такой авторитет,как Руксин, на семинаре.(летом этого года).Так что дискуссии в этом смысле быть не должно-нельзя при низком АД морфин.Берите другие.(если,конечно,ваша цель эвтаназия- морфин пойдёт за милую душу!)

А я по шапке получила недавно совсем за фетанил при ИКШ)))

Мне доказывали, что даже промедол сильней , я правда не поверила..

А морфин ведь можно титровать, развести на 10, и по кубику, если фентанила нет в укладке.

Лечение начинать все таки лучше с обезболивания, так вот с порога ведь не отличишь ИКШ или коллапс на фоне боли.

[Фонендоскоп]

А Вы хотите сказать что фентанил не снижает АД?

[Катямба]

в меньшей степени

[MYG]

Во всех рекомендациях морфин - препарат выбора при инфаркте.

[Trepalcin]

Прям-таки во всех?

 

Мне доказывали, что даже промедол сильней , я правда не поверила..

Хм...Промедол2%-1мл;фентанил 0,005%(!)-2 мл.Фентанил сильнее,его просто разбавили ,иначе он бы просто убивал,как в ,,Норд-осте". Всякие чудаки пышуть,что он в 100 раз сильнее и морфина.Дураки,наверно?Считать не умеют?

[Фонендоскоп]

Фентанил сильнее, но продолжительность действия около получаса.

[advanced]

Прям-таки во всех?

Во всех.

[Trepalcin]

Погляжу-ка в инете...

http://www.google.ru/search?hl=ru&lr=l...tart=0&sa=N

Плиз,сэр! Ню и ?

[advanced]

Почитайте какие - нибудь приличные гайды по лечению ОИМ, тогда узнаете, что препарат выбора - морфин. Другое дело, если его нет, а обезболить надо.

Но это уже получается не оптимальная медикаментозная терапия.

[Trepalcin]

А ежели морфина энтого-море,а вот давление упало(ну.скажем,кардиогеный шок)?Всё пофиг?Усё равно морфин? Как звучит:препарат выбора!М-м-м...А выбирать -то мне...И давление поднимать мне...Выбор-то делаем из чего?Что Родина дала?Или что лучше в конкретной ситуации?Или что подешевле?Ах, у фентанила короткое действие...Сильное,но короткое...А мы ж и морфин дробно...А кто ж мешает нам фентанил дробно,повторно...А ?А чтой-то наркотики всё разрабатывают,разрабатывают химики-фармакологи?Ведь есть же препарат выбора-морфин.От добра добра не ищут...

[Bembis]

Почитайте какие - нибудь приличные гайды по лечению ОИМ, тогда узнаете, что препарат выбора - морфин.

 

Конечно же при ИК шоке, если требуется обезболивание ОИМ, с точки зрения проблемы гемодинамической стабилизации в более раньших этапах оказания помощи (а значит в условиях дгэ) более применим фентанил. Что и сказанно во всех мне известных протоколах клиник занимающихся вопросами инвазивной кардиологии и кардиохирургии. Общего гайда результатов этих исследований нет и не предвидется. Шаблона на все случаи жизни нет, а детали и понятия общего порядка, складывающие картину - известны. Гайд - это путеводитель и не следует преувеличивать его значение.

 

А протокол в отличие от гайдлайна имеет силу некоего стандарта (но тоже в пределах конкретной клиники). Повторю - гайдлайн не является стандартом для лечения врачом-профессионалом. Силы закона у него нет и не будет никогда. Ибо начитаясь гайдлине, врачом стать не возможно. Гайдлайн по сути - подсказка направления и принципы хорошей практики. От необходимости думать и понимать он не освобождает никоем образом.

[advanced]

Конечно же при ИК шоке, если требуется обезболивание ОИМ, с точки зрения проблемы гемодинамической стабилизации в более раньших этапах оказания помощи (а значит в условиях дгэ) более применим фентанил.

А я разве где-то говорил про ИКШ?

Почитайте какие - нибудь приличные гайды по лечению ОИМ, тогда узнаете, что препарат выбора - морфин.

А по-поводу гайдов - я с Вами несовсем согласен. Я уже это озвучивал...

З.ы. кстати, что это у Вас шрифт поменялся?

[Bembis]

А я разве где-то говорил про ИКШ?

Адвансед, но название темы и беседа, как понимаю именно про шок .

Про шрифт - гы, причудо транслита.

[MYG]

Да никто не против фентанила, если Вы его любите. Обезболивает он не хуже морфина. Но в гайдах морфин. Вы их, кстати, прочитайте, они полезные. И много нового для себя узнаете. Я читал и удивлялся...

[advanced]

Уважаемый Михаил Юрьевич, тем не менее, как мне кажется, вопрос поставлен ребром! Можно ли вводить морфин при ИКШ на начальном этапе лечения?

Особенно если у пациента СИ, ЦВД, ДЗЛА, АД (предположим на секунду, что все эти параметры нам известны) резко снижены, и обусловлено это не изначально существовавшей гиповолемией (например, из-за внутреннего кровотечения), а естественным процессом развития КШ, при котором происходит переполнение кровью периферических капилляров, перемещение части жидкости из кровеносного русла в интерстициальные пространства, спазм венул - обстоятельства, в равной степени затрудняющий венозный возврат (в отечественной литературе - "терминальная" стадия КШ)? ИМХО, на первом месте должна стоять коррекция гемодинамических нарушений. А введенный морфин, не "уронит" ли он гемодинамику окончательно? Как Вы считаете?

[richard]

Целиком и полностью согласен с advanced. Основные задачи при кардиогенном шоке (кроме аритмогенного) это качественная анальгезия и удержание стабильной гемодинамки, все остальное - на втором месте. Фентанил намного сильнее морфина (как анальгетик), а то, что он короткого действия - никто и ничто не мешает ввести фентанил повторно. На гемодинамику же фентанил влияет намного меньше, чем морфин. ЗнАчимое снижение преднагрузки при исходно сниженном СВ - до добра не доводит. Неоднократно приходилось выезжать в помощь линейным бригадам, у которых после введения морфина на КШ гемодинамика больного оставляла желать много лучшего, несколько раз все заканчивалось, увы, "в присутствии".

Да и седативный эффект морфина в этом случае не нужен. Если мне потребуется седатировать пациента (ну можно представить и такое), то есть препараты с прямым эффектом седации, а не с побочным .

Так что, ИМХО, в начальную стадию ИКШ, до достижения более-менее стабильной гемодинамики морфий скорее вреден, чем полезен. Фентанил - из имеющихся наркотиков - для данной ситуации препарат выбора.

[Bembis]

Да никто не против фентанила, если Вы его любите.

Скорее мне не нравится морфин. Понятно, что в гайдах он из за усреднённой ситуации, где в большинстве случаев также требуется разгрузка малого круга. Спору нет - в этих случаях он хорош. И в большинстве обезболиваний ОИМ - самое верное решение. Тут же ситуация более сложна - задан вопрос об использовании при шоке. Более углубляясь в исследованиях гемодинамических еффектов морфина, хочу заметить, что более противоречивого медикамента я не знаю - их читая также можно много нового узнать. Я также не против гайдлайнов, я против автоматических действий в слепую и идеализации стандартного подхода в тех случаях, когда этим можно нанести вред. У любой палки два конца. Имхо, конечно всегда учитываем гайд а потом расцениваем данную ситуацию более глубже - достаточно подробны ли линии для конкретной ситуации. Имение лудшего и обоснованного решения (как заметил Адвансед, если уверены в том что делаем) - это нормальное явление и ничего странного в этом нет.

 

Основные задачи при кардиогенном шоке (кроме аритмогенного) это качественная анальгезия и удержание стабильной гемодинамки, все остальное - на втором месте.

 

Коллега - шок, сам по себе, практически никогда в аналгезии не нуждается. Особенно если рассматриваем ИКШ. В остальном согласен - самое главное значение имеет стабилизация гемодинамики, точнее выброса. В таких случаях, до суппортных мер, стабилизация достигается по крупинкам. В клинике же, когда всё налажено, то лишний насос (с фетанилом) ставить может и не надо. Тут, если необходимо, можно и морфин.

 

P.S.

... Я читал и удивлялся...

Безусловно есть вещи о которых не знал. Но больше всего удивлялся особенно там, где не понять даже логики рекомендаций.

 

А введенный морфин, не "уронит" ли он гемодинамику окончательно? Как Вы считаете?

Я не Михаил Юрьевич, но тоже Юрьевич. Поэтому разрешу себе прокоментировать - 50/50. Может и не свалит. А может быть свалит.

[dimedrol24]

а у нас по шапке дают,если мы промедол вместо морфия делаем.все про стандарты твердят,будь они не ладны.

[Feld_Max]

а у нас по шапке дают,если мы промедол вместо морфия делаем.все про стандарты твердят,будь они не ладны.

Ну обезболить и промедолом можно, уменьшить пред и пост-нагрузку нитратами.

Так, что не вижу ничего страшного. А вот если приступ Серд.Аст. на фоне повышенного А/Д то лучше морфина нет ИМХО !

[Geka]

. А вот если приступ Серд.Аст. на фоне повышенного А/Д то лучше морфина нет ИМХО !

Гипертонический криз, осложненный ОЛЖ (сердечной астмой, отеком легких) без морфина и других наркотических анальгетиков вылечивается...тоже, как это..ИМХО