Торакоалгия. Везти-не везти

[gusya]

вызов в 3 часа ночи. Женщина, 56 лет. Жалобы на тяжесть и чувство сдавления в левой половине грудной клетки, усиливающиеся в положении лежа, боли давящего характера в спине слева "изнутри", тяжесть и боли в левом плечевом суставе, онемение и слабость в левой руке, "чужая" кисть, головокружение, чувство нехватки воздуха.

Боли появились в 01ч 30 мин (течение 10 мин) после неожиданного тяжелого стресса( известие о трагедии в семье дочери, находящейся очень далеко).НОсят постоянный характер. Онемение и слабость в руке развивались более постепенно.

В анамнезе- ГБ 2ст, с "привычным" 110/70. Мах подЪемы (со слов) до 175/90 мм рт ст.; незначительные онемения пальцев (без боли) отмечает в течение последних 3-4 месяцев.

Объективно. Темп 36,4 ,АД 150/90 , ЧСС 80 в мин. Экг-синусовый ритм, повторная ЭКГ в 04ч в приемном покое - без динамики . Глюкоза 4,6 мМоль/л. Дыхание везикулярное, хрипов нет , ЧДД 18 в мин, от положения тела не зависит.

Поведение спокойное, положение сохраняет по возможности неподвижное из-за усиления тяжести в груди и спине

Неврологический статус. Зрачки с нормальной фотореакцией, нистагма и анизокории нет, лицо симметрично, речь не нарушена. сухожильные рефлексы D=S оживлены, тонус мышц верхних конечностей D=S. Сила в левой кисти резко снижена, но пациентка связывает это с усилением боли в плече при попытке более сильного пожатия,рука в вертикальном положении не удерживается( медленно опускается). Патологические со стоп не вызываются, В позе Ромберга устойчива, менингиальных нет .

пальпация области левого плечевого сустава, паравертебральных точек и межреберий - безболезненна.

Незначительный цианоз носогубного треугольника.

 

В общем, на носилки ее, кислородик, валидольчик с сибазоном, актовегин с глицином, магнезии чуток и в приемник. Оттуда ее и отправили домой с диагнозом Острая реакция на стресс. Торакоалгия.

 

Могла ли я ее не везти в стационар? Пленка осталась в приемнике(

[Geka]

 

Могла ли я ее не везти в стационар?

Не только могли, но и были должны именно НЕ везти.

[Ядовитый]

С каким диагнозом вы ее госпитализировали?

[ul3x]

Торакалгия - не показание для экстренной госпитализации.

[MicDoc]

А я бы поставил "ОНМК?" и повёз.

Мудрым неврологам виднее, от чего у нее мышечна сила снижена.

[gusya]

Везла с диагнозом ОНМК-? Ситуационный невроз

[MicDoc]

За ситуационный невроз без консультации психиатра можно поучение словить.

[Фонендоскоп]

Могла ли я ее не везти в стационар?

Могли. На вызове были именно Вы. Соответственно, Вам и решать.

 

А ОНМК откуды Вы взяли?

[MicDoc]

Ассиметрия мышечнечной силы и нарушение чувствительности в в/к.

[Фонендоскоп]

Ассиметрия мышечнечной силы и нарушение чувствительности в в/к.

Пардон, ввиду послесуточной целлофанопатии не разглядел.

[gusya]

Чуть не забыла. Я там в 3 ч ночи еще и гипостезию по наружней поверхности руки "наколола".

 

За ситуационный невроз без консультации психиатра можно поучение словить.

А он у нас в другом стационаре обретается!!!! Невроз ночью консультировать не рванет

Жаль диагноз АХЗЧ официально не принят

[morg]

Считаю , что правильно сделали ,что госпитализировали. Лэди в неврозе - с таким анамнезом (имею ввиду ГБ) и до ОНМК недалеко.

А дианоз невроз ставлю часто- как правило претензий не было. А как по другому это состояние назвать?

 

PS- ну да мона еще НЦД . тут уж надоть совсем Цицероном быть ,чтобы добиться внимания приемника.

[Uhta]

Поставила бы ОКС без подъема ST учитывая возраст,нитроспрей под язык,есть ли улучшение на него,торакоалгия в сопутствующий ДЗ

[Geka]

Поставила бы ОКС без подъема ST учитывая возраст,

Бредятина..

[medikkkkk]

А по мне так больше на дорсопатию шейного и грудного отдела позвоночника похоже, либо НЦД.

[bosonojka]

Торакалгия - не показание для экстренной госпитализации.

Сомнительный лозунг

Вот если Вы затрудняетесь эту "торакалгию" расшифровать - лучше увезите, ибо инфаркт - тоже в своего рода торакалгия.

Понимаете чётко что именно в грудной клетке болит - замечательно, можете принимать тактическое решение исходя из этого понимания, и помощь оказывать в соответствии с видением ситуации своим. Если этого понимания нет - перестрахуйтесь, госпитализируйте.

 

По данной конкретной больной... Нда... Лучше один раз увидеть, чем сто раз прочитать. Я бы на месте ориентировалась уже. Одно точно скажу: если у Вас, gusya, возникло желание госпитализировать больную на носилках и с кислородом - именно Вам её госпитализировать следовало однозначно. Почему так написала? В смысле, о том, что именно Вам - стоило, отвечу. Если вот такой способ транспортировки Вы избрали, значит, диагноз в своей голове Вы держали достаточно серьёзный; значит, исходя из всей имеющейся у Вас на тот момент информации выходило так, что больной лучше бы минимум нагрузки и кислородная поддержка, так? Стало быть, чего-то Вы опасались, исключить не могли, спрогнозировать. Или прогноз выходил ну очень неблагоприятным. О чём речь? Конечно, везти.

В этой же ситуации другой доктор волен был поступить сообразно тому, как он бы увидел и расценил ситуацию. Допустим (именно просто допустим мысль, хотя лично мне она не близка), что тот другой доктор, расценил бы состояние больной как истерическую какую-то реакцию, напоил бы её корвалолом, подержал за ручку, сделал релахи по вене - и тут произошло бы чудо: всё прошло, никаких онемений, цианозов носогубных треугольников, парестезий. Выздоровела, повеселела, ничё больше не надо - носилки с кислородом кажутся глумлением, да никто и не настаивает уже Так вот, этот доктор вполне бы мог женщину оставить дома - всё вписалось у него в диагноз типа острая реакция на стресс, помощь оказана, есть хороший эффект, больная не нуждается в стационарном лечении и дообследовании каком-то. Вопросов нет.

Поэтому никто Вам не скажет, как именно нужно было поступить, нет здесь единственно правильного ответа. Есть варианты. Вы выбираете тот, который оптимален, на Ваш взгляд. Ваш багаж знаний, практических навыков, опыта - и Ваша больная. Решение Вашим должно быть. Только Вашим.

[Dr.Snaut]

Не только могли, но и были должны именно НЕ везти.

Очень сомнительный тезис. Разве остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника не может быть в сочетании с ОКС? Или разве если нет изменений на плёнке в ближайший час после появления непонятных болей это 100% исключает развитие ОИМ? По-моему, всё-таки приоритет за клиникой, а она довольно "мутная". Ну не держим мы все истины в своих санитарских горстях (С), а кто думает, что держит - тот рано или поздно здорово нарвётся. Через это, наверное, все проходят...

P.S. Всё правильно сделали, что отвезли.

[Geka]

По-моему, всё-таки приоритет за клиникой, а она довольно "мутная".

Да бросьте вы, коллега!Я это слышу от вас, Снаут??? Клиникой ОКС здесь и не пахнет, так же, как и какой-либо другой "клиникой" которая подразумевает вызов скорой и, тем более, доставку в стационар.

[bosonojka]

*диагноз ставлю подразумевая и другие (нестабилка, нарушняк, реакция на стресс).

*по лечению: изокет 2 дозы...дибазол 1% 3,0+анальгин 50% 2,0+димедрол 1% 2,0+физраствор 10,0 в/в...магнезь 25% 5,0+дроп 0,25% 2,0+глюкоза 40% 10,0 в/в...но-шпа 2% 1,0+10,0 40% глюкозы в/в... и везём в приёмник с вышеуказанным диагнозом...

Не довезёте, отвечаю

особенно, если там "нарушняк"...

[Geka]

Что не тема, то стеб!

[gusya]

Понимаете чётко что именно в грудной клетке болит - замечательно, можете принимать тактическое решение исходя из этого понимания, и помощь оказывать в соответствии с видением ситуации своим. Если этого понимания нет - перестрахуйтесь, госпитализируйте.

Спасибо, bosonojka , вот так я и мыслила. Когда сердцем чуешь, а доказать не можешь ...Осадок только остается от чувства, что , похоже, не по-детски облажалась ошиблась

[bosonojka]

gusya, вовсе не за что.

Пусть лучше останется чувство, что в чём-то ошиблись Вы, но больная будет передана в надёжные руки. Есть ведь другой вариант: Вы уверенны в собственной непогрешимости, а человечек погибает ещё до того, как Вы получили следующий вызов. Мне всегда как-то милее был первый вариант.

С ошибками можно работать, на них можно учиться... Смерть исправить нельзя. Догоспитальный этап - это самый ответственный этап. Именно на этом этапе действительно "тяжёлый" пациент получает право на вторую жизнь. Именно от нашего тактического решения и оказанной помощи зависит, получит он этот шанс или нет. Нельзя его этого лишать.

gusya, всё Вы сделали правильно.

 

Up:

Вот о чём захотелось рассказать Вам, gusya...

Дело было в одну из первых моих смен врачебных на кардиобригаде. Мы работали вдвоём с опытным фельдшером, Серёжей. Так вот. Один из первых вызовов, около 8 утра. Ж., 52 года, повод типа боль в груди.

Доезд минут 5-6, не больше. Ж. рассказывает: около 20ти минут назад на кухне подняла бутылку с водой пятилитровую дабы переставить её на более подходящее место. В момент поднятия этой бутылки возникла резкая боль в области нижней трети грудной клетки с иррадиацией под левую лопатку. Боль женщина описывала как "простреливающую". И была эта боль настолько интенсивной, с её слов, что сразу бросило в пот, закружилась голова, появилась резкая слабость. Женщина легла и вызвала, ибо боялась пошевелиться и на работу идти явно не могла - боль усиливалась при малейшем движении.

Объективно очень кратко напишу, ладно? Повышенного питания, в сознании, адекватна, ориентирована. Кожные покровы бледные, сухие. АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 88 в минуту. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

При пальпации в области нижней трети грудины и по паравертебральным точкам в грудном отделе слева выраженная болезненность. Травматических повреждений нет.

ЭКГ: ритм синусовый, признаки ГЛЖ.

Всё.

Вроде бы всё, но, блин, мне не нравится больная. Просто сразу с порога не нравится. Стаж на линии к тому моменту лет 6, и интуиции своей я доверяю. Прошу Серёжу поднести больной изокет с целью хоть какой-то диф. диагностики, на что Серёга шепчет мне: "хондроз, блин, не мудри, кетонал сделать и всё"... И я понимаю, что может быть он прав. На кардиобригаде он несколько лет, а я что? Только что села - перестраховщица...

Но назначение выполняет. И через пару минут больная говорит мне: напишите, пожалуйста, доктор, на листочке мне название препарата этого, у меня всё прошло, я на работу пойду и куплю себе по дороге на случай, если вдруг снова заболит...

В этот момент я для себя чётко усвоила, что эта больная на работу не пойдёт стопудово. Ей была оказана помощь в соответствии со стандартом оказания помощи больным с нестабильной стенокардией. Боли не рецидивировали. После того, как все препараты были даны и обеспечен доступ в вену я попросила переснять ЭКГ. Слабо отрицательный Т V4-V6. И я попросила Серёгу организовать нам транспортировку на носилках, на что в очередной раз мне было предложено другое решение проблемы: ножками, с 5го этажа ножками... Неврологам...

Я просто посмотрела на Серёгу так, что он всё понял. Я вложила в этот взгляд всё: страх за больную, неуверенность в том, что поступаю правильно, надежду на то, что вот именно Серёга на сегодня - тот человечек, на которого я могу положиться. И он понял. Всё было организовано за какие-то 5-7 минут, и мы поехали в кардиореанимацию.

Я понимала, что с вероятностью процентов 80-90 мне скажут, что это - лажа, и что путь наш - к неврологам. Мне не хотелось прослыть доктором, который возит "лажу", особенно учитывая что всё время интернатуры я провела именно в этом отделении, что все врачи там учили меня как надо и очень рассчитывали на то, что я буду лечить как надо и привозить - по делу... Но мы всё равно поехали туда. И нас приняли. И женщину оставили там. А через 30 минут оттуда один из докторов позвонил мне на сотовый и сказал: "Ты молодец. Расслаивающая аневризма тут..."...

Эта больная погибла не попав на операционный стол, а для меня это стало очень классным уроком...

gusya, я не знаю, каким грузом легла бы на мои плечи смерть этой женщины, поведись я на диагноз типа остеохондроз, не будучи вовсе в этом уверенной...

Я до сих пор благодарю Бога за этот урок...

Изменено 13 Апреля, 2011 в 17:58 пользователем bosonojka

[леонидович]

Полностью присоединяюсь к предыдущему посту, если нет 100, а лучше 120% уверенности в том что жизни больного ни чего не угрожает и от ваших действий не станет хуже лучше перестраховаться, уязвленное самолюбие не смертельно, ибо Noli nocere. Всегда надеемся на лучшее, но готовимся к худшему.

[103]

Бредятина..

Я смотрю, автор комента крутой, как яйцо всмятку

[Uhta]

Бредятина..

Да нет вроде,я в своем уме.Был такой же случай,привезли,отказали(торакоалгия) При повторном вызове(без сознания)клиническая.Успешная реанимация-через 8 часов повторная клиническая-констатация.