Клопидогрел (плавикс) на СМП

[Фонендоскоп]

Михаил, а если 5000 Ед ввели, то почему возникает вопрос про время и дозу введения клексана?

[Dr.Guevara]

Кстати, хорошо бы они были. Зилт то гораздо дешевле плавикса.

Одна из причин этой дешевизны - как раз то, что из денег, вырученных от продажи Зилта (и Листаба тоже), очевидно, не предполагается финансирование проведения крупных рандомизированных исследований с этими препаратами. Увы, но "такова се ля ви".

[Geka]

ЗЫ: Кстати, если на ДГЭ при ОКС ввели 5000 гепарина, большой вопрос, когда и сколько клексана вводить...

Значит, если есть выбор, то лучше Клексан?

[placebo]

МИГ, а почему арикстру только на без ST?

[shalunish]

У нас есть плавикс на скорой по 75 мг. Пользуемся уже 2 года. Вот узнал на днях о форме выпуска по 300мг в таблетке. Обходится в 1.5 раза дешевле. будем заказывать.

[Илья Большов]

зилт-джендрик и эффект у него слабже. Наш кардиоцентр рисковать не хочет и лечит плавиксом.а мъ с него начинаем. 300 мг. Только на ОИМ. А еще клексан т.к.они им тоже лечат.

[Алекс-53]

Извините Илья, а как это эффект слабее или сильнее? Зилт, это ведь не анальгетик, как у него вычислить силу эффекта? И что такое слабее или сильнее? Да и исследований по нему серьёзных как бы не проводилось.

[Илья Большов]

ну на счет исследований не знаю точно, а вот частота рестенозов после АКШ И стентирования у него больше. На кардиосайте информация есть.

[Алекс-53]

Так это касается планового применения, а речь то о нагрузочной дозе в острой ситуации. А вот об этом действительно скудно.

[Илья Большов]

дак однократный приём даёт мало пользы. В основном для профилактики первых осложнений оим. Так-то мы начинаем курс клопидогрдля для предупреждения осложнений ОИМ поздних. Хотя согласен всё это спорные вопросы.

[MYG]

Простите за задержку с ответом.

2 Фонендоскоп.

Даже если ввели 4000, то когда и сколько клексана Вы введете потом? Через 4 часа, через 6? Просто, ИМХО, такие прекресты повышают риск кровотечений.

2 placebo

Арикстра в OASIS-VI была весьма невнятна и продемонстрировала свою эффективность только тогда, когда нет нужды в гепарине в/в, т. е. после введения стрептазы или при отстутствии ТЛТ. Если же делать ТЛТ альтеплазой/тенектеплазой, лучше использовать гепарин или эноксапарин. И производитель, вроде бы, именно так советует.

Уважаемый Илья Большов!

Увы, но клопидогрел хоть в виде плавикса, хоть в виде зилта на частоту рестенозов при стентировании и уж, тем более, при шунтировании не влияет. Он влияет на частоту тромбозов после стентирования. А смысл назначения клопидогрела после АКШ вообще не слишком понятен...

[placebo]

MYG, просто у Вас формулировка, что она вообще при подъемах не показана... По рекомендациям ее можно при ЧКВ, с гепарином...

А можно вопрос не в тему: у Вас есть опыт повторного применения симдакса? В какие сроки?

[MYG]

У меня и однократный то опыт применения симдакса ограничен 3-5 случаями.

[БРИТый]

Здравствуйте, коллеги. Подымаю тему из руин, крайне интересует один вопрос. В аннотации к плавиксу написано, что первая, она же максимальная нагрузочная доза при АКС 300мг до 75 лет и 75мг после 75 лет. Здесь(в Словакии ) в стационарах дают всем без учета возраста по 600мг. Оправдана ли такая тактика и, если да, то чем? Ведь, по сути, рекомендации производителя имеют большую силу или я ошибаюсь?

Здесь тоже в некоторых постах встречал дозировку 600мг. Это местные наработки или какая-то обновленная информация?

[MYG]

600 мг это если стентирование планируется делать в течение 2-х часов. Если нет, то 300 до 75 лет и 75 - после.

[Mikhail]

А у меня, грустное ощущение от всей этой дискуссии, что можно выразить одним словом - докатились! Получается, без разницы, кто лечит : парамедик, врач, фельдшер? Что лечит: инфаркт давностью до двух часов, прогрессирующую стенокардию или другую сосудистую патологию? Без разницы, какими возможностями диагностики и контроля располагаем?!

Что же, достижения и рекомендации соответствуют. Я бы понял, если бы дискутировали чиновники от медицины. Они и не на такое способны. Имеем: дозы плавикса от 75 до 600 мг!!! Аспирин 250 мг. Клексан, вессел, фраксипарин и, о чудо - гепарин в дозе, аж, 4 - 5 тысяч единиц!!!

Господа, медицинская наука в нашей стране тридцать лет назад была сильнее, а рекомендации обосновывали лучше! Не буду останавливаться на том, что не выявили, а лечить приходится или на той ситуации, когда не можем не понимаем, не знаем, а пыль в газа пустить хочется и хочется под раздачу не попасть, но случая первых двух часов обструкции сосуда коронарного или мозгового, коснусь. При отсутствии противопоказаний, гепарин рулит! Также, как тридцать лет назад, доза должна подбираться индивидуально, с учётом тех показателей свёртываемости, которые можем определить. Что касается скорой, тех, что способны определить у постели больного: времени свёртывания крови. При этом, доза в пять тысяч, в большинстве случаев, глубоко недостаточна. Применение тромболитиков без гепарина... Клексан и подобные ему, равно, как и плавикс я бы оставил стационару и следующему - амбулаторному периоду лечения. А в стационаре не забывал бы об антагонистах витамина "К", варфарин, например. Лечить без расчёта на эффект, как-то, не в моих правилах.

[БРИТый]

Да, эту тактику отметил. Но она нигде не прописана и, главное, в аннотации.

[MYG]

Уважаемый Михаил!

Недостаточность дозировки гепарина в 5000 ед это Ваш собственный опыт? В исследовании EXTRACT-TIMI доза свыше 4000 ед не давала дополнительных преимуществ, но вызывала больше кровотечений. Не могли бы Вы привести аргументы в необходимости применения высоких доз гепарина? Что касается плавикса, то его назначение на ДГЭ улучшает исходы при ИМ, есть и такое исследование.

[Mikhail]

Уважаемый Михаил!

Недостаточность дозировки гепарина в 5000 ед это Ваш собственный опыт? В исследовании EXTRACT-TIMI доза свыше 4000 ед не давала дополнительных преимуществ, но вызывала больше кровотечений.

Ага, посмейтесь. Ну, мой личный опыт тридцатилетней давности касается изменения доз и кратности введения гепарина по величине и характеру подкожных гематом, а также, длительности кровотечения из мест инъекций. Колем-то тяжёлых пациентов часто и не только гепарином. Конечно, не современно, дико, но это пришло не сразу, а после довольно длительного периода использования показателя длительности свёртывания крови для тех же целей. Боже, как далеко шагнула медицина с тех пор, только смертность от инфаркта, уменьшившись в тот период в три раза, так и замерла. Никаких рекомендаций, в гепаринотерапии с оценкой доз, приведённой Вами не должно быть! Мало того, что чувствительность индивидуальна, проявляется одно уникальное свойство гепарина: резкое повышение эффекта его применения, по мере проявления действия, требующее снижения кратности введения и дозы. Поддерживающая доза будет меньше начальной.

А знаете, где я впервые столкнулся с рекомендацией малых доз гепарина? Там, где он противопоказан! Эдакий трюк корифеев-теоретиков, которые сначала ввели рекомендации по гепаринотерапии ДВС-синдрома, а потом, видя рост смертности от кровотечений, уменьшили рекомендуемую дозировку до заведомо неэффективной.

Попробовали бы Вы эффективно предотвратить тромбоз сосудистого протеза применением, заранее определнных, изначально малых доз гепарина, аспирином, плавиксом, клексаном и от результата, написали бы рекомендации...

Ещё, не уверен, что кардиохирург будет в восторге, беря на стол пациента с выраженной гипокоагуляцией, доставленного скорой. Его сначала спросите, как лечить на догоспитальном этапе и какой результат его устроит.

[MYG]

Да чего ж смеяться-то. Плакать хочется. Не думаю, что имеет смысл продолжать дискуссию. Опыт, полученный на десятках тысяч пациентов конечно не способен переубедить того, кто ориентируется на подкожные гематомы. Готов спорить, что рекомендаций по ИМ с подъемом ST Вы не читали. Про сосудистый протез и кардиохирурга не совсем понял. Как часто ИМ попадали к кардиохирургу в Вашей практике. (Имеется в виду АКШ)?