Укус собаки и остальные проблемы

[MrAstrah]

Вызов в деревню покусала собака, со слов фельдшера, укусы щеки,предплечья, правого бедра.

Выехали доезд до места примерно 25 минут.

На месте женщина лежит без признаков сознания,в постели,отмыта переодета,перевязана.Из анамнеза родственники утверждали не чего интересного не помнят,кроме повышения АД.

От женщины нет не запахов, ничего необычного быстро измеряем гемодинамику, пульс не определяется на лучевой, давления нет,на сонной пульсация четкая примерно 120 в минуту.ЧСС120,ЧД не посчитали примерно 24 ,раствор NaCl 500 Струйно, без эфекта ,пока делали вливание смотрели, разбинтовывали. Из обьективного:Кома глубокая,зрачки D=S;Сухожильные рефлексы D=S; рефлексы снижены,кожа бледная,ничего необычного нет. Локально небольшая рваная рана щеки примерно1-2-0,3 не кровит, на предплечье раны расположены не совсем понятно, по типу треугольников,как углов. Раны примерно 3-0,2-0,1 множественные не кровят,внутрених гематом нет,на бедре точно такие же раны проникающие, внутрених гематом нет.раны не кровят.Подключаем коллоиды примерно 1500л в другую руку допмин 200 на 200 скорость 7 капель, нет эффекта, увеличиваем до 15 нет эффекта, затем еще быстрее нет эффекта.Совсем непонятно,грузим,кислород,гормоны 8мг дексаметазона. везем в реанимацию. Женщина до настоящего времени в коме,почему не могут сказать гемодинамика вроде в норме.Ваши мысли быть может совсем не то делали.ЭКГ не сняли просто у нас их всего 3 на кровотечения редко берем простите!!!!

 

прошу прощения лечили мы гиповолемический шок.

[docent]

Крови то много было на месте происшествия, на одежде? Что с кожными покровами - бледность, мраморность? Сколько женщине лет? Сколько весит пациентка? Какой объем инфузии, с каким темпом, за какое время?

То, что она сейчас в коме - скорее всего последствия перенесенной острой массивной кровопотери в виде постгипоксической энцефалопатии.

Да, и с дофамином, точнее с дозой - там такая доза получается, что то около сотых долей мкг/кг/мин, что как будто его и не вводили.

[Лапин]

Допамин на чем разводили? Где глюкоза в/в???

[Фонендоскоп]

Где глюкоза в/в???

С какой целью?

[Алекс-53]

Не а, извините Доцент, у них с допмином всё в порядке. При весе среднестатистической тётки в ~ 70 кг, у них стартовая доза более 5 мкг. А вот откуда гиповолемический шок при таких ранениях?

[medikkkkk]

Может она еще и головой ударялась ?

[docent]

1. Не а, извините Доцент, у них с допмином всё в порядке.

2. А вот откуда гиповолемический шок при таких ранениях?

1. Да-да-да, я от склероза почему то прикинул к 7 каплям в час, а не в минуту.

2. Ну очень часто раны, нанесенные собаками, очень кровавые. Почему я и спросил о примерном количестве крови на одежде и на месте происшествия.

 

Лапин, а можно вас попросить обосновывать ваши назначения? Может тогда мы вас поймем или сможем вам объяснить что к чему и зачем. Ну вот глюкоза зачем в данной конкретной ситуации?

[MrAstrah]

Крови то много было на месте происшествия, на одежде? Что с кожными покровами - бледность, мраморность? Сколько женщине лет? Сколько весит пациентка? Какой объем инфузии, с каким темпом, за какое время?

То, что она сейчас в коме - скорее всего последствия перенесенной острой массивной кровопотери в виде постгипоксической энцефалопатии.

Да, и с дофамином, точнее с дозой - там такая доза получается, что то около сотых долей мкг/кг/мин, что как будто его и не вводили.

К сожелению ее принесли и отмыли.Со слов фельдшера крови было не много,Женщине 57 лет весит она примерно около 60-70 кг.Капали физ раствор скорость струйно 500мл,затем гелофузин скорость примерно около 120 капель в минуту,но не струйно.До реанимации пролили примерно 1500л + допмин немного.

 

Допамин на чем разводили? Где глюкоза в/в???

разводим на физ растворе

 

Может она еще и головой ударялась ?

может быть не чего не понятно,еслибы не кома может быть и разобрались

[docent]

Вы начали респираторную поддержку (ИВЛ) или в ОРИТе? Если в курсе, то какие показатели красной крови были при поступлении и в динамике? Как быстро и каким темпом моча пошла?

[MrAstrah]

Вы начали респираторную поддержку (ИВЛ) или в ОРИТе? Если в курсе, то какие показатели красной крови были при поступлении и в динамике? Как быстро и каким темпом моча пошла?

К сожалению судьба больного в отделении мне не известна!На догоспитальном этапе нетю

[Лапин]

Про глюкозу-больная в коме и допамин должон на глюкозе разводиться, а если этого не было сделано, то хотя-бы можно было-бы 20 мл 40% глюкозы ввести. Забыл написать про ИВЛ с гипервентиляцией (кома+ДН (ЧД 24)). Допамин мезатоном-бы заменил (ЧСС 120). Если коллоидом был полиглюкин, то эт правильно (нет нарушений кровообращения (ОНМК, ОИМ и т. п.)). Гормонов (преднизонов) маловато, еще 1 ампулку в капельник чистый (желательно эт было сделать на этапе физии, но теперь уж делаем на чистом полиглюкине перед мезатоном) и хорош. Мезатон идет, т. к. нет норадреналина в сундуке со сказками у автора. Пока больше ни в чем больнач не нуждается. Неврологический статус? Зрачки узкие? Мочеиспускание и стул (непроизвольные)? Характер дыхания и хрипы? Цианоз? Кожа холодная? Рвота? Напряжение в брюшных мышцах? Алкоголь не пила? Обстаятельства травмы? Кубиталку ставили и новые повязки наложили-эт я не сомневаюсь. Крови скока было? Пока все...

[medikkkkk]

Зачем больной с геморрагическим шоком и соответственно с централизацией кровообращения мезатон, который еще больше вызывает вазоконстрикцию ?

[venensihoito]

Не совсем понятно, как развивалось заболевание. Сколько времени прошло с того момента, как больная была искусана и до того момента, когда развилось настоящее состояние. Неужели никто ничего не видел и не знает? Нет также информации о животном.

[alextrofimov]

Если это деревня - люди должны знать, что за собака, кому пренадлежит. Не у всех же жильцов собаки спущены с цепи. А собачку можно и на бешенство проверить.

Конечно, инкобационный период при бешенстве длительный. Но тоже, в зависимости от того, где укусы были.

Как вариант - короткий инкубационный период + сопутсвующая патология женщины???!

[Фонендоскоп]

Гормонов (преднизонов) маловато

"Опять гормоны на кровотечение..."(с)пёрто у Доцента.

Если мы подразумеваем геморрагический (вследствие кровопотери) шок, то какие могут быть гормоны и мезатоны?

Вливать жидкость в больного надо. После восполнения ОЦК и отсутствии положительной динамики подключаются кардиотонические средства. Только после восполнения ОЦК! Лапин, и прекратите всем подряд вливать реополиглюкин и полиглюкин.

Скажите, Вы знаете что такое "волемический эффект"?

[venensihoito]

Конечно, инкобационный период при бешенстве длительный. Но тоже, в зависимости от того, где укусы были.

Как вариант - короткий инкубационный период + сопутсвующая патология женщины???!

Укушенная рана на щеке - возможна короткая инкубация. Должно пройти, по крайней мере, дней 10, плюс развитие самого заболевания - еще несколько дней. Не очень подходит. Как-то не верится, что клиника бешенства осталась незамеченной.

[MicDoc]

Глюкоскоп на селе есть?

И что у тёти за хабитус? Не ПНД (+)? Не пианотко?

[Лапин]

Я знаю, что у больной геморрагеческий шок, но дицинон не буду назначать, пока не приспичет, т. е. не будет совсем крайняк. Ну из коагулянтов назначу тока кальций 5 мл, т. к. его действие при ухудшении состояния управляемо магнезией. По поводу полиглюкина-там шок, а если ответа на струйную физию нет, то его в ход. Если он не поможет, то- норадреналин, т. к. он урежает пульс, а его нет, то соответственно берем мезатон, тем более, что у Михайловича 1986 года издания он применяется у больных с ЖКК. Возможна я навлек на себя критику, но я потерплю. Кстати, похоже больная терминальная, а автора попрошу ответить на все вышеуказанные вопросы (предыдущий топик)...

[smp]

Вызов в деревню... со слов фельдшера...

А чем ее фельдшер лечил, кроме повязок, до приезда Вашего?

[Mikhail]

Не ясен смысл обсуждения, если нет возможности получить данные стационарного обследования и верифицированный диагноз. Коллапс любой этиологии с такими данными гемодинамики сам по себе приведёт к коме. При достаточной длительности столь глубокого расстройства гемодинамики возможна гибель коры мозга. Последующее восстановление гемодинамики после этого не решит проблему.

[MrAstrah]

Фельдшер в деревне вообще имеет мало препаратов, в основном ампульные формы. У них даже растворов нет.

В отделении больная так и не пришла в сознания,Хабитус крайне алкогольный. Если честно то тут вообще все не понятно, я тоже думал все все должны видеть но деревня молчит, говорят убили кобеля,но бешенство исключаю проверяли.

 

Больная вчера погибла,была секция, Судебка,ни кто в укусы не верит уж очень загадочные раны.На вскрытии обнаружилась субдуральная гематома в пределах одной теменной области.Микропрепараты еще не изучены,начали уголовное дело.

 

Коллеги обьясните почему не подействовали инотропные средства у кого какая версия

[docent]

Коллеги обьясните почему не подействовали инотропные средства у кого какая версия

Да много причин может быть, ну как вариант - массивная кровопотеря, декомпенсированный шок, никто не знает сколько все это по времени развивалось, да еще все это на фоне ЧМТ, Вашей инфузии было не совсем достаточно, да и от препарата может зависеть - брынцаловский дофамин работал по своему собственному усмотрению, независимо от дозы и желания врача.

[Алекс-53]

Мне кажется, всё таки, что причина смерти ЧМТ, а то что прессоры не работали, это из-за вклинения ствола и сдавления сосудодвигательного центра. А по характеру травм, геморрагический шок, как то не очень. Если только собачка артерию не прокусила. А на фоне нулевого давления кровотечение то и прекратилось. Да, за ствол и отсутствие анизокарии говорит.