MrAstrah 0 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Всем здравствуйте. Сегодня на смене произошел очень не ясный для меня случай! Поступает просьба от фельдшера ФАПА по перевозки больного с диагнозом пневмония! Посылают линейную бригаду Молодой врач стаж 1,5 года молодой фельдшер стаж 1 год!!! Вызов в район время доезда 30 минут приехав на место мужчина находится в вынужденом положении лежит на левом боку.Жалобы на одышку инспираторного характера,боль в груди жгучего характера по правой около грудинной линии с иррадиацией в правую руку ,правую лопатку,в угол челюсти справа,боль распирающего характера в правом подреберье.Данное состояние развилось остро около 2 часов назад появилась одышка затем боль какой именно области не помнит,вызвал фельдшера поставлен анальгин вызвали СМП!Анамнез жизни Тромбоз глубоких вен нижних конечностей! Постоянно лекарство не пьет. Обьективно: Больной лежит на левом боку.Кожа бледная имеется мраморность верхних конечностей,руки холодные.Цианоз лба,ноги теплыеСостояние тяжелое Сознание ясное.При аускультации легких имеются влажные хрипы в нижних отделах с обоих сторон ЧД 66. Тоны ясные ритмичные ЧСС посчитать ухом не возможно более 140 АД померить не удалось не слышно пульса на обоих руках нет.При польпации живота печень из под края реберной дуги 5 см. не пульсирует резко болезнена.Снимаем ЭКГ имеем повышение ST V1-V5 Суправентрикулярная тахикардия ЧСС140,в 3 отведении комплекс типа QrS Также в avf.В первом глубокий S.Приложить не могу извените!!! Лечение NaCl со скоростью 20 в минуту усугубило отдышку и общее состояния.Морфин обезболил но боль в подреберье осталась,Допмин не помог ЧСС около 180 перестали инфузию боимся фибриляции,Гепарин 10000,аспирин.Состояние постепенно ухутшается попытки поднять давление допмином приводят к увеличению ЧСС ,а физ раствором увеличивают одышку,принето решение везти не компенсированным.Довезли в реанимации цианоз шеи головы.Подскожите что делать в такой ситуации Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
medikkkkk 11 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Выраженность подъема ST ,и его форма ? Реципрокность ? Ритм я так понял не синусовый ? Ширина QRS ? Если ритм не синусовый в первую очередь показана ЭИТ. Жаль что нет ЭКГ... "ЧДД 66" - это вы наверное опечатались ? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
morg 13 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 температуру изиеряли? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
andrey 89 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Жалко описано не очень хорошо.Возраста больного нет.Анамнеза.. ЭКГ бы самому посмотреть,так не понятно. Думаю что это ТЭЛА хотя и ИМ с кардиогенным шоком нельзя отмести. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
medved81 23 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Лежит????ТЭЛА?При ТЭЛЕ,астматическом статусе,отеке легких не лежат,вернее лежат,но тогда когда они уже умерли..Почему на ЛЕВОМ боку?"Что делать?Кричать ратуйте!!!" Морфин обезболил или облегчил состояние? И вообще, как в ясном сознании может быть тяжелое состояние? 2 Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
lionlosh 1 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 и анамнеза достаточно, и жизненного, и болезненного, и клиника в порядке, ТЭЛА она и есть а кислород где? морфий согласен, допмин - нет, ни к чему совсем, гепарина не жалей если тромболизис делать нечем, можно и 20000. ну ,а так 4000, дальше тромболизис сам или в стационаре Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
docent 1 341 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Привезли живым - молодцы! Это и надо было делать - экстренно госпитализировать, тем более, что попытки стабилизировать гемодинамику инфузией или вазопрессорами очевидно ухудшали состояние больного. Гепарин, аспирин и морфий - согласен. Кислород, надеюсь, давали. Может и ТЭЛА, может и не ТЭЛА (расслоение аневризмы восходящей аорты, как пример, со сдавлением полой вены или правых отделов сердца), но по клинике у такого тяжеленного больного вряд ли однозначно можно сказать что с ним и от чего. Вы тогда проследите его судьбу и отпишитесь нам, хотя скорее всего больной погиб. тромболизис Что лизировать собираетесь? У Вас стопроцентная уверенность, что это ТЭЛА или инфаркт? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Алекс-53 14 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Простите Христа ради, морфин, физ. и кислород, конечно, а вот гепарин и ну и аспирин не горят. На данном этапе отдефиренцировать ТЭЛА от расслаивающей, наверное не представляется возможным. По сему и терапия NON NOCERE. Только поддержка витальных функций. И скорее в стационар. Ну, не дело это "скорой", такие диф.диагнозы проводить. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
lionlosh 1 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 тромбоз вен нижних конечностей в анамнезе - раз одышка внезапно возникшая, ЧДД 66 - два боль в правом подреберье - три QIII - SI - четыре диффузный цианоз шеи и головы - пять наконец боль в груди, сохраненное сознание, тахикардия да уверен что субтотальная ТЭЛА Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Dr.Guevara 536 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Кстати, при ТЭЛА как раз характерна одышка без ортопноэ (т.е. пациент вполне может лежать). Тромболизис на ДГЭ при ТЭЛА не проводится, а вот высокие дозы гепарина как раз показаны. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
doktorina 14 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Молодому врачу - при ТЭЛА в отличие от ОЛЖН больным легче в положении лежа. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Лапин 80 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Где норадреналин, реополиглюкин и оксигенотерапия? 3 Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Граф 306 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Тоже больше склоняюсь к ТЭЛА. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
docent 1 341 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Лапин, не желая вступать с вами в пространные дискуссии, все же хочу задать один вопрос, вот хотя бы про реополиглюкин поведайте - с какой целью вы его собираетесь в этом случае применять? Какие показания? Вас не останавливает тот факт, что от минимальной инфузии физраствора больной ухудшается? Хотя бы чуточку попробуйте поразмышлять. Или вы форсируете пополнение того самого личного кладбища, которое есть у каждого врача? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Лапин 80 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 При желании также : вместо морфия- фентанил+дроп.+при желании димедрол; глюкоза 40% 20,0+дексазон 8 или 12 мг в/в стр. перед капельницей; при СД в анамнезе-полярка; аспирин; гипервентиляция или ПДКВ; вызов СКБ или БИТ и т. д. по показаниям. А какое лекарство должен был пить больной? 1 2 Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
docent 1 341 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Лапин - вредный бот! Он не слышит обращенной к нему речи, причем нигде. Он говорит сам с собой, продолжая лепить белиберду. 1 Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
critical_care 2 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Лапин, сколько Вам платят за констатацию? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
ul3x 11 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Лапин, зачем вы травите? На нулевом давлении таламанал (фентанил + ДРОПЕРИДОЛ) делать? А димедролить-то пациента зачем? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Лапин 80 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Уважаемый Доцент!!!!! Я имел ввиду покапать 200 мл этого препарата для разжижения крови и улучшения кровоснабжения. Я знаю, что иду на риск. Кстати, на случай альвеолярного есть спирт, но с ним оооч. аккуратненько. Также есть положение, что сначала капают кристаллоиды, а затем коллоиды, т. е. полиглюкин или реополиглюкин. Я выбрал последний исходя из вышеуказанных соображений. Дигоксин назначать не буду из-за ишимии миокарда на ЭКГ. Ну, может быть можна еще и амиодарон сделать, но эт на крайняк. И по повод стрептазы не вижу обоснования. Другие мероприятия по показаниям. 2 Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Freb 3 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Описанная клиника больше похожа на аритмогенный шок, все-таки, я бы начал лечение с ингаляции кислорода, введения гепарина и проведения ЭИТ мощностью 50-100ДЖ. Далее по данным ЭКГ после ЭИТ. Коллоиды в данном случае абсолютно ПРОТИВОПОКАЗАНЫ. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
ul3x 11 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Объясните пожалуйста неопытному коллеге почему противопоказаны коллоидные растворы. Обещаю запомнить! Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Алекс-53 14 Жалоба Опубликовано 18 декабря, 2010 Уважаемый Граф, согласитесь, что склоняться к диагнозу ТЭЛА, в данной ситуации, мы все будем. Но только склоняться. И S1-Q3, и внезапное начало, и даже боли в правом подреберье, не говоря о тромбофлебите, не подтвердят диагноз ТЭЛА. А по сему, гепарин, вероятно разумней оставить до стационара. А вот нанипрус, если у кого есть, препарат №1. Опять же, по гемодинамике. Коллоиды, кстати, при запредельно низком давлении, не противопоказаны. Терапия отчаяния. Но вместе с прессорами. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
MrAstrah 0 Жалоба Опубликовано 19 декабря, 2010 Лежит????ТЭЛА?При ТЭЛЕ,астматическом статусе,отеке легких не лежат,вернее лежат,но тогда когда они уже умерли..Почему на ЛЕВОМ боку?"Что делать?Кричать ратуйте!!!" Морфин обезболил или облегчил состояние? И вообще, как в ясном сознании может быть тяжелое состояние? Морфин облегчил боль в груди,Температуру не мерели Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Dramamin 232 Жалоба Опубликовано 19 декабря, 2010 А вот нанипрус, если у кого есть, препарат №1. Опять же, по гемодинамике. Можно уточнить, почему именно он, в чем его отличие от нитроглицерина, изокета? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
MrAstrah 0 Жалоба Опубликовано 19 декабря, 2010 большое всем спасибо но дело в следующим. во время работы с пациентом в моей голове крутилась одна мысль править ритм в такой ситуации или нет.Я имею очень низкое давление ЭИТ нет спец бригад нет,ЧСС прямо скажем высокая нужно ли его править Кордароном или нет Вдруг именно тахикардия вызывает гемодинамические нарушения.В Сердце проблема ТЭЛА ИЛИ ОИМ еще и тахикардия здоровеная у каго какое мнение на счет кардарона.Я знаю что он тоже иногда роняет АД но может рИскнуть.Про кислород я забыл написать конечно мы его довали,использовать дроперидол боялся уронить АД,норадреналина нет, Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты