ТЭЛА?ОИМ?Лечение тактика?Помогите разобраться

[MrAstrah]

Всем здравствуйте. Сегодня на смене произошел очень не ясный для меня случай!

Поступает просьба от фельдшера ФАПА по перевозки больного с диагнозом пневмония!

Посылают линейную бригаду Молодой врач стаж 1,5 года молодой фельдшер стаж 1 год!!!

Вызов в район время доезда 30 минут приехав на место мужчина находится в вынужденом положении лежит на левом боку.Жалобы на одышку инспираторного характера,боль в груди жгучего характера по правой около грудинной линии с иррадиацией в правую руку ,правую лопатку,в угол челюсти справа,боль распирающего характера в правом подреберье.Данное состояние развилось остро около 2 часов назад появилась одышка затем боль какой именно области не помнит,вызвал фельдшера поставлен анальгин вызвали СМП!Анамнез жизни Тромбоз глубоких вен нижних конечностей!

Постоянно лекарство не пьет.

Обьективно: Больной лежит на левом боку.Кожа бледная имеется мраморность верхних конечностей,руки холодные.Цианоз лба,ноги теплыеСостояние тяжелое Сознание ясное.При аускультации легких имеются влажные хрипы в нижних отделах с обоих сторон ЧД 66. Тоны ясные ритмичные ЧСС посчитать ухом не возможно более 140 АД померить не удалось не слышно пульса на обоих руках нет.При польпации живота печень из под края реберной дуги 5 см. не пульсирует резко болезнена.Снимаем ЭКГ имеем повышение ST V1-V5 Суправентрикулярная тахикардия ЧСС140,в 3 отведении комплекс типа QrS Также в avf.В первом глубокий S.Приложить не могу извените!!!

Лечение NaCl со скоростью 20 в минуту усугубило отдышку и общее состояния.Морфин обезболил но боль в подреберье осталась,Допмин не помог ЧСС около 180 перестали инфузию боимся фибриляции,Гепарин 10000,аспирин.Состояние постепенно ухутшается попытки поднять давление допмином приводят к увеличению ЧСС ,а физ раствором увеличивают одышку,принето решение везти не компенсированным.Довезли в реанимации цианоз шеи головы.Подскожите что делать в такой ситуации

[medikkkkk]

Выраженность подъема ST ,и его форма ? Реципрокность ? Ритм я так понял не синусовый ? Ширина QRS ? Если ритм не синусовый в первую очередь показана ЭИТ. Жаль что нет ЭКГ... "ЧДД 66" - это вы наверное опечатались ?

[morg]

температуру изиеряли?

[andrey]

Жалко описано не очень хорошо.Возраста больного нет.Анамнеза..

ЭКГ бы самому посмотреть,так не понятно.

Думаю что это ТЭЛА хотя и ИМ с кардиогенным шоком нельзя отмести.

[medved81]

Лежит????ТЭЛА?При ТЭЛЕ,астматическом статусе,отеке легких не лежат,вернее лежат,но тогда когда они уже умерли..Почему на ЛЕВОМ боку?"Что делать?Кричать ратуйте!!!"

Морфин обезболил или облегчил состояние?

И вообще, как в ясном сознании может быть тяжелое состояние?

[lionlosh]

и анамнеза достаточно, и жизненного, и болезненного, и клиника в порядке, ТЭЛА она и есть

а кислород где?

морфий согласен, допмин - нет, ни к чему совсем, гепарина не жалей если тромболизис делать нечем, можно и 20000. ну ,а так 4000, дальше тромболизис сам или в стационаре

[docent]

Привезли живым - молодцы! Это и надо было делать - экстренно госпитализировать, тем более, что попытки стабилизировать гемодинамику инфузией или вазопрессорами очевидно ухудшали состояние больного. Гепарин, аспирин и морфий - согласен. Кислород, надеюсь, давали.

Может и ТЭЛА, может и не ТЭЛА (расслоение аневризмы восходящей аорты, как пример, со сдавлением полой вены или правых отделов сердца), но по клинике у такого тяжеленного больного вряд ли однозначно можно сказать что с ним и от чего.

Вы тогда проследите его судьбу и отпишитесь нам, хотя скорее всего больной погиб.

 

тромболизис

Что лизировать собираетесь? У Вас стопроцентная уверенность, что это ТЭЛА или инфаркт?

[Алекс-53]

Простите Христа ради, морфин, физ. и кислород, конечно, а вот гепарин и ну и аспирин не горят. На данном этапе отдефиренцировать ТЭЛА от расслаивающей, наверное не представляется возможным. По сему и терапия NON NOCERE. Только поддержка витальных функций. И скорее в стационар. Ну, не дело это "скорой", такие диф.диагнозы проводить.

[lionlosh]

тромбоз вен нижних конечностей в анамнезе - раз

одышка внезапно возникшая, ЧДД 66 - два

боль в правом подреберье - три

QIII - SI - четыре

диффузный цианоз шеи и головы - пять

наконец боль в груди, сохраненное сознание, тахикардия

да уверен что субтотальная ТЭЛА

[Dr.Guevara]

Кстати, при ТЭЛА как раз характерна одышка без ортопноэ (т.е. пациент вполне может лежать). Тромболизис на ДГЭ при ТЭЛА не проводится, а вот высокие дозы гепарина как раз показаны.

[doktorina]

Молодому врачу - при ТЭЛА в отличие от ОЛЖН больным легче в положении лежа.

[Лапин]

Где норадреналин, реополиглюкин и оксигенотерапия?

[Граф]

Тоже больше склоняюсь к ТЭЛА.

[docent]

Лапин, не желая вступать с вами в пространные дискуссии, все же хочу задать один вопрос, вот хотя бы про реополиглюкин поведайте - с какой целью вы его собираетесь в этом случае применять? Какие показания? Вас не останавливает тот факт, что от минимальной инфузии физраствора больной ухудшается? Хотя бы чуточку попробуйте поразмышлять.

Или вы форсируете пополнение того самого личного кладбища, которое есть у каждого врача?

[Лапин]

При желании также : вместо морфия- фентанил+дроп.+при желании димедрол; глюкоза 40% 20,0+дексазон 8 или 12 мг в/в стр. перед капельницей; при СД в анамнезе-полярка; аспирин; гипервентиляция или ПДКВ; вызов СКБ или БИТ и т. д. по показаниям. А какое лекарство должен был пить больной?

[docent]

Лапин - вредный бот! Он не слышит обращенной к нему речи, причем нигде. Он говорит сам с собой, продолжая лепить белиберду.

[critical_care]

Лапин, сколько Вам платят за констатацию?

[ul3x]

Лапин, зачем вы травите? На нулевом давлении таламанал (фентанил + ДРОПЕРИДОЛ) делать? А димедролить-то пациента зачем?

[Лапин]

Уважаемый Доцент!!!!! Я имел ввиду покапать 200 мл этого препарата для разжижения крови и улучшения кровоснабжения. Я знаю, что иду на риск. Кстати, на случай альвеолярного есть спирт, но с ним оооч. аккуратненько. Также есть положение, что сначала капают кристаллоиды, а затем коллоиды, т. е. полиглюкин или реополиглюкин. Я выбрал последний исходя из вышеуказанных соображений. Дигоксин назначать не буду из-за ишимии миокарда на ЭКГ. Ну, может быть можна еще и амиодарон сделать, но эт на крайняк. И по повод стрептазы не вижу обоснования. Другие мероприятия по показаниям.

[Freb]

Описанная клиника больше похожа на аритмогенный шок, все-таки, я бы начал лечение с ингаляции кислорода, введения гепарина и проведения ЭИТ мощностью 50-100ДЖ. Далее по данным ЭКГ после ЭИТ. Коллоиды в данном случае абсолютно ПРОТИВОПОКАЗАНЫ.

[ul3x]

Объясните пожалуйста неопытному коллеге почему противопоказаны коллоидные растворы. Обещаю запомнить!

[Алекс-53]

Уважаемый Граф, согласитесь, что склоняться к диагнозу ТЭЛА, в данной ситуации, мы все будем. Но только склоняться. И S1-Q3, и внезапное начало, и даже боли в правом подреберье, не говоря о тромбофлебите, не подтвердят диагноз ТЭЛА. А по сему, гепарин, вероятно разумней оставить до стационара. А вот нанипрус, если у кого есть, препарат №1. Опять же, по гемодинамике.

 

Коллоиды, кстати, при запредельно низком давлении, не противопоказаны. Терапия отчаяния.

 

Но вместе с прессорами.

[MrAstrah]

Лежит????ТЭЛА?При ТЭЛЕ,астматическом статусе,отеке легких не лежат,вернее лежат,но тогда когда они уже умерли..Почему на ЛЕВОМ боку?"Что делать?Кричать ратуйте!!!"

Морфин обезболил или облегчил состояние?

И вообще, как в ясном сознании может быть тяжелое состояние?

Морфин облегчил боль в груди,Температуру не мерели

[Dramamin]

А вот нанипрус, если у кого есть, препарат №1. Опять же, по гемодинамике.

Можно уточнить, почему именно он, в чем его отличие от нитроглицерина, изокета?

[MrAstrah]

большое всем спасибо но дело в следующим. во время работы с пациентом в моей голове крутилась одна мысль править ритм в такой ситуации или нет.Я имею очень низкое давление ЭИТ нет спец бригад нет,ЧСС прямо скажем высокая нужно ли его править Кордароном или нет Вдруг именно тахикардия вызывает гемодинамические нарушения.В Сердце проблема ТЭЛА ИЛИ ОИМ еще и тахикардия здоровеная у каго какое мнение на счет кардарона.Я знаю что он тоже иногда роняет АД но может рИскнуть.Про кислород я забыл написать конечно мы его довали,использовать дроперидол боялся уронить АД,норадреналина нет,