Медикаментозная поддержка перевода на ивл

[kalupsto]

Будьте добры опишите, кто с этим часто сталкивается, как вы переводите больного не ИВЛ по нозоологиям, в условиях СМП.

Интересует САК с эпизодами апное, геморагический инсульт с отеком гм тяжелой дыхательной недостаточностью, пневмония тяжелой степени с ОДН 1-2.

Также отдельная история про тяжелых кардиальных больных, в особенности с декомпенсацией ХСН - с развившимся при этом отеком легкого, также при эпизодах дыхательной недостаточности при обширном повторном инфаркте миокарда..

Учитывая то, что наверное во многих бригадах нет миорелаксантов приходится обходится без них.. как вы это делаете. Если чувствуете что не довезете больного без ИВЛ.

Интересуют пациенты без сознания и пациенты в сознании, естественно с сохраненным патологическим дыханием, перечень медикаментов, дозировки и способы загрузки.

Чем вы добиваетесь атоничности голосовых связок, исключая афонию при инсульте.

Какие критерии падения сатурации для вас угрожающие?

 

Из следующего перечня медикаментов, какую вы посоветуете оптимальную схему загрузки больного (опять же для пациента в сознании и без, с соответствующими нозоологиями) перед интубацией для обеспечения умеренной анальгезии и гипорефлексии?

дроперидол 2 амп (10мг)

реланиум 4 амп

морфин 2 амп

трамал 2 амп

аминазин 1 амп

атропин

 

есть перфузор, что можно вводить через него в случае длительной госпитализации через пробки для поддержания медикаментозного сна.

 

пожалуйста интересует личный опыт, а не субъективное отношение к набору медикаментов и перечисленным нозоологиям.

[exciter]

в условиях СМП

А что, по-Вашему на ДГЭ действуют какие то другие критерии, условия и показания для ИВЛ?

Открою страшную тайну - все то же что Вы делаете в стационаре, делается и на СМП. Да, аппаратура несколько иная, где то получше, где то похуже (но Вы ведь об этом и не спрашивали). Зависит от региона - где то oxylog или medumat есть, где-то РО-х(?) до сих пор.

Но уж приведенным Вами в качестве примера аминазином, вряд ли кто либо пользуется.

[TOXIC2903]

Мне думается более разумно грузить дроперидолом.

[sihi]

Да, с таким пере4нем лекарств трудно....

 

 

Мозговые катастрофы (травма, САК) - интубация должна быть мягкой.

 

При ЧМТ использование опиойдов обязательно! Фентанил или Морфин (при шоке/гипотензии с Морфином осторожно!!)

А так:

1. Фентанил/ Морфин (медленно по 2 мг)

2. Пропофол (или Мидазолам)

3. Миорелаксант

4. Можно Лидокаин спрей или в/в

 

Вообще хорошая комбинация опиойд+бензодиазепины. Но диазепам и морфин снижают давление - при шоковом состоянии их нестоит использовать. Лучше Мидазолам+Фентанил.

 

Оттёки лёгких - если пациент еще в сознании и принято решение интубировать то надо быть то4но уверенным 4то

1. сможеш достигнуть достато4ных условий для интубации - лекарства (достата4ная седатация, анестезия)

2. сможеш заинтубировать

 

Усыпишь такого пациента (нп. диазепамом) - захрапит, а рефлексы сохранились!! --> незаинтубировать --> пациент будет тонуть --> брадикардия --> асистолия. Морфин в большой дозе - гиповентиляция, увели4ится гипоксия -- интубация обязательна.

[papaR]

Больные в коме, как правило, дополнительной седации не требуют (максимум, реланиум). Эпилептический статус - чаще используем комбинацию реланиум + пропофол. Тяжелая пневмония ДН 2-3 (или 3-4 - зависит от классификации) - обычно ориентируемся на сатурацию ( <90%) и уровень сознания, собственно одышка имеет меньшее значение - седация реланиум+пропофол. Листенон в обоих случаях применяем тогда, когда этой седации явно недостаточно.

 

У кардиологических больных в основном используем ту же комбинацию+ морфин по показаниям, но листенон практически всегда.

 

Атропин показан всегда в малых дозах кроме пациентов в глубокой и запредельной коме

[kalupsto]

Спасибо всем кто ответил... )))

 

совет одного знакомого из стационара...

 

 

1. Требуйте у начальства ларинкстубусы и не заморачивайтесь интубацией на догоспитальном этапе (ради "в пробке постоять").

2. Показания для перевода на ИВЛ определены однозначно. Исключений из правил там нет. Вопрос снят.

3. Крайний случай: интубация на спонтанном дыхании под реланиумом с орошением связок 10% лидокаин-спреем (купить самому).

4. дроперидол - в жопу тому, кто его придумал; морфин беречь для ОИМ с отеком легких; трамал (длительность действия до 8 часов) сомнителен на ДГЭ (скелетная травма разве что...); аминазин - шизофреникам; атропин из реанимационных препаратов исключен Международными Рекомендациями 2010 года (кроме критической брадикардии, т.е. живому, а не мертвому пациенту). В премедикацию включать желательно только при исходной брадикардии, но держать наготове, если брадикардия появится при интубации.

5. Лучшая седация - адекватная ИВЛ.

 

К сожалению опыт показывает, что в если не заморачиваться интубацией на дгэ в предагональном состоянии, если родственники настаивают на госпитализации, придется уже в машине в состоянии апное интубировать... а вот пол дня с трупом кататься как то не хочется.

[MYG]

 

4. Можно Лидокаин спрей или в/в

 

Нельзя ли узнать, зачем вводить лидокаин в/в в данной ситуации и в какой дозе он используется?

[Bembis]

Нельзя ли узнать, зачем вводить лидокаин в/в в данной ситуации и в какой дозе он используется?

 

 

В данной ситуации и после релаксанта незачем.

[Алекс-53]

В\в лидокаин вообще непонятно зачем, лидокаин-спрэй спорный эффект. Из всего перечисленного топик-стартёром, конечно комбинация: опиоид + реланиум. Но этого может быть мало. По этому рекомендую, у начальства требовать не ларингеальную маску, а дополнительный набор препаратов: дормикум, пропофол, тиопентал Na, кетамин и релаксанты. Мы пользуемся только ардуаном и то, только после интубации. Можно долго спорить- интубация или ларинг, моё личное убеждение, конечно интубация (для ДГЭ) и как дополнение, хорошо бы иметь комбитьюб, на непредвиденный случай.

[Neuron]

Нельзя ли узнать, зачем вводить лидокаин в/в .....?

 

Лидокаин в/в подавлят кашлевой и глотательный рефлексы а так же притупляет нейро-вегетативную рефлексию и замедляет церебральный метаболизм. Например в случаях с пациентами где есть высокое ВЧД (или вероятность рефлекторного повышения) мы делаем лидокаин в/в всегда. Исключением могут быть парализованные больные с т.н. "вялым" типом (flaccid paralysis). Им Лидокаин не нужен.

 

...и в какой дозе он используется?

 

1.5-2 мг/Кг

[papaR]

Обманул Вас знакомый...

 

1. Требуйте у начальства ларинкстубусы и не заморачивайтесь интубацией на догоспитальном этапе (ради "в пробке постоять").

Интубация на ДГЭ - необходимость. Ларингеальная трубка подходит далеко не всегда по ряду причин (хотя бы потому, что от регургитации она как правило реально не спасает). Кроме того, когда Вы доставите больного в стационар, его неминуемо придется интубировать. Это сопряжено с возникновением еще одного периода гипоксии (удаление трубки + время на интубацию), что здоровья не прибавляет.

 

2. Показания для перевода на ИВЛ определены однозначно. Исключений из правил там нет.

 

Исключений - сколько угодно. Смотреть надо не только на абсолютные показатели, но и на их сочетание. Кроме того, при каждой нозологии есть свои особенности.

 

3. Крайний случай: интубация на спонтанном дыхании под реланиумом с орошением связок 10% лидокаин-спреем (купить самому).

 

Как было сказано выше - это идеал, но получается не всегда (а у кардиологических больных просто опасно)

 

4. дроперидол - в жопу тому, кто его придумал; морфин беречь для ОИМ с отеком легких; трамал (длительность действия до 8 часов) сомнителен на ДГЭ (скелетная травма разве что...); аминазин - шизофреникам; атропин из реанимационных препаратов исключен Международными Рекомендациями 2010 года (кроме критической брадикардии, т.е. живому, а не мертвому пациенту). В премедикацию включать желательно только при исходной брадикардии, но держать наготове, если брадикардия появится при интубации.

 

Опять глупая безапелляционность. Дроперидол, аминазин и трамал, действительно, не слишком подходящие препараты для седации при ИВЛ, но на безрыбье... Вы же об этом писали. И зачем беречь морфин? И чем ИМ с отеком легких так уж удивителен?

 

Вопрос с атропином тоже не так прост. Мы говорим о реанимации или о премедикации? Атропин при премедикации используют тогда, когда есть риск вагусных нарушений (в первую очередь для ДГЭ то кардиологические больные).

 

5. Лучшая седация - адекватная ИВЛ.

 

Возразить нечего, но не всегда получается. Если у Вас только ТМТ, например?

 

опыт показывает, что в если не заморачиваться интубацией на дгэ в предагональном состоянии, если родственники настаивают на госпитализации, придется уже в машине в состоянии апное интубировать...

 

А что, если родственники не настаивают, то больной оставляется помирать дома?

[Граф]

kalupsto, какие клинические ситуации Вас интересуют? Универсальной схемы здесь не существует.

 

А вот ларингеальная маска в неопытных ручках гораздо безопаснее интубации, ИМХО.

[papaR]

А вот ларингеальная маска в неопытных ручках гораздо безопаснее интубации, ИМХО.

Только не на СМП

[Граф]

Только не на СМП

Вот как раз про СМП я и вел речь. Я четко понимаю преимущества интубации, но это проявляется только в опытных руках. Надгортанные девайсы намного безопаснее и проще в установке.

[Bembis]

Только не на СМП

Я четко понимаю преимущества интубации, но это проявляется только в опытных руках. Надгортанные девайсы намного безопаснее и проще в установке.

 

 

Думаю, что Вы друг друга не поняли. Оптимум конечно же - интубация, тогда, когда она показана, тут и двух мнений быть не должно. Скорее вопрос надо ставить об подготовке и о поддержке навыка интубации у персонала ДГЭ. Если же по каким то причинам таких умений нет, то конечно пускай лучше используют флекси ЛМ и подобные девайсы, чем неумелой рукой пробуют проделать ларингоскопию с интубацией первый раз в жизни у живого пациента без присмотра. Достаточно дискутабельный вопрос - как провести границу - есть достаточный опыт или нет, следует провести по ситуации, не преувеличивая свои возможности. Перед самостоятельно выполняемой интубацией, минимум, нужен опыт двух - трёх четко выполненных стандартных интубаций под присмотром без замечаний. Если возникли сложности, а опыта их решения маловато, то скорее всего следует отказатся от интубации в машине и опять же, по прибытию в госпиталь, просить у коллег стационара поделится техникой и коментариями, и возможно интубировать в стационаре в их присутсвии. Это хорошо решает вопрос поддержки необходимых умений, я раньше сам часто предлагал коллегам со скорой свою помощь принимая у них таких пациентов - отказывались крайне редко. И результате выигрывают все.

 

Лидокаин в/в подавлят ...

 

 

 

В периоперативном периоде у пациентов с ТЧМТ можно конечно использовать лидокаин в/в в качестве препарата снижающего симпатические эффекты при интубации. Однако, имхо, незачем ибо нет доказательств преимущества одного метода над другим, если соблюдены основные принципы пери и интраоперационного ведения, т.е.:

1. нежная индукция

2. нет перепадов АД

3. сохранение церебральной перфузии, поддержка оксигенации, MAP>100mmHG, PaO2 - 100, PaCO2 34-36.

4. устранение повышения ICP и CMRO2, электролитных нарушений, лечение и проофилактика судорог, корекция нарушений коагуляции, распознаны и устранены причины вторичного повреждения.

6. поддержка относительно низкого венозного давления, положения тела, шеи и головы.

5. ну и выполнен стандарт обследования и обеспечения (рентгены там, мочевые катетры, крупные венозные катетры, инфузия и.т.д.

Применение лидокаина для выполнения какой либо из этих задач мягко говоря дискутабельна, мне интересно стало и хочу полюбопитсвовать про защиту ГМ лидокаином, путём замедления метаболизма.

 

Однако, если говорим именно о таких пациентах, то невозможность их заинтубировать есть убедительное показание к обеспечению ДП хирургическим путём. И ещё два правила:

1. всех таких пациентов следует интубировать с помощью асистента до тех пор, пока не исключено повреждение шейных позвонков.

2. все они с полным желудком

[БРИТый]

Обманул Вас знакомый...

 

 

 

Может, и не обманул.

Как говорит доктор Лайтман:"Если человек говорит неправду и не знает о этом,то он как бы и не обманывает"(с).

[kalupsto]

Ну навык же посути вовсе не сложный на хорошо зарелаксированном пациенте (просто его некая сложность завуалирована анестезиологами поскольку это их хлеб)..

всего порядко около 35 (если не соврал) интубаций проведено - из них одна неудачная, одна трудная - голосовая щель была просто не видна...

половина из этих интубаций в отделении - больные экстренные по витальным со скорой поступали, остальные на скорой, смерть до приезда, грешил тем что усердно набивал руку, в особенности когда родственники требовали реанимацию. дело в том, что я понял если научишься интубировать на скорой то, в отделении это наверное гораздо проще, потому что на корточках и в ассоциальных условиях - так сказать в военнополевых, просто вот надавливать на верхнюю челюсть клинком - это уж наверное наш скоропомощьной дефект...

 

один момент, посадить на трубу можно, можно довезти и в стационаре его будут вентилировать, но вот снимать пациента с трубы в особенности геморажного онмкшника - это целая история... (PS которая чаще всего заканчивается печально)

[Граф]

Думаю, что Вы друг друга не поняли.

Скорее всего, именно так. papaR - опытный реаниматолог, и для него не будет стоять вопрос - интубировать или поставить LMA (в стандартной ситуации). А вот для фельдшера выездной бригады, который интубацию лишь видел раз в жизни (и то не факт), и в лучшем случае отработал ее на манекене, гораздо предпочтительнее воспользоваться надгортанным девайсом (кстати, частота успешных установок LMA даже у среднего медперсонала порядка 90% при первичной установке и 98% при повторной).

[Bembis]

... который интубацию лишь видел раз в жизни (и то не факт), и в лучшем случае отработал ее на манекене ...

 

 

Боюсь я показатся злым, но я не против набивания руки начинающего интубатора на асоциальных элементах самостоятельно. Правда всему есть какие то границы, дело не должно заканчиватся, по крайней мере, страшными повреждениями или причиной летального исхода.

 

Ну навык же посути вовсе не сложный ... его некая сложность завуалирована анестезиологами поскольку это их хлеб)..

всего порядко около 35 (если не соврал) интубаций проведено - из них одна неудачная, одна трудная -

 

 

Уважаемый коллега, Bаш опыт недостаточен для такого вывода. Процедура действительно не сложная, я не хочу Вас пугать - но скажу, что думаю. При таком количественном опыте этой манипуляции делать такой вывод опасно и скорее всего вы его измените например после первого заинтубированного черепа на другой вывод - "обычно не сложная" .

[kalupsto]

"bene qui latuit, bene vixit" ad IVL (...загруженный тиопенталом и обездвиженный ардуаном, который если был критическим вскоре все равно помрет)

[Граф]

...загруженный тиопенталом и обездвиженный ардуаном, который если был критическим вскоре все равно помрет

Конечно, если вы будете вводить всем подряд тиопентал в стандартной дозе без учета состояния гемодинамики.

[papaR]

посадить на трубу можно, можно довезти и в стационаре его будут вентилировать, но вот снимать пациента с трубы в особенности геморажного онмкшника - это целая история... (PS которая чаще всего заканчивается печально)

 

Ну, вообще-то особых проблем "снятие с трубы" (а вернее - перевод на спонтнное дыхание через ЕДП или, если по каким-либо причинам это невозможно - через трахеостому) из себя не представляет, если соблюдать определенные правила как ведения больных на продленной ИВЛ, так и правила отлучения от респиратора. Обычно проблемы возникают в маленьких АРО, где пациенты ведутся анестезиологами и основной контингент составляют послеоперационные общехирургические больные и травма. Там действительно, больной ОНМК вызывает священный ужас, а смерть пациента с тяжелой ЧМТ является практически запланированной.

 

На самом деле профилактика ГСО (в первую очередь пневмонии и менингита), подбор адекватного режима вспомогательной ИВЛ, позволяющего "подхватывать" самостоятельные попытки дыхания, обеспечение адекватно белково-энергетической поддержки и активная нейрохирургическая тактика позволяют достаточно результативно лечить ОНМК по геморрагическому типу и, тем более, тяжелую ЧМТ.

 

Ну а для СМП рассуждения о "печальном исходе" на мой взгляд являются излишними. Наша задача на ДГЭ - обеспечить достаточный уровень интенсивной терапии для нормальной преемственности.

[Neuron]

Endotracheal Intubation - Quick Reference

 

[MYG]

1.5-2 мг/Кг

 

Асистолии и брадиаритмии не боитесь?

[Bembis]

Согласен с МYG, про брадиаритмии я не знаю, но вот случись асистолия во время процедуры, то после лидокаина завести будет сложнее, это факт.