Анальгин при инфаркте в первые минуты.

[Артур А]

Существующий взгляд на проблему применения анальгина с целью обезболить при инфаркте мне ясен. Трёхступенчатая схема обезболивания: непомогли нитраты, обратились к НПВС, не помогли НПВС, обращаемся к наркотикам, - порочная. Мы тратим время, за которое нарастает нагрузка на сердце, прогрессирует поражение. Но это положение дел актуально тогда, когда диагноз не вызывает сомнений.

На деле очень часто бывают такие ситуации. Приходишь на вызов с поводом боль в грудной клетке. Первым делом, когда фельдшер измеряет АД, ЧСС, сатурацию, пытаешься определить характер этой боли. Предположим ОКС имеет место быть, но боль не совсем типичная, или замаскирована сочетанием с болью при дорсопатии. В это время первая доза изокета дана.

(Результат не важен. Веры изокету, как средству диагностики у меня давно нет. Универсальный спазмолитик многих ввёл в заблуждение.) Переходим к анамнезу. Возраст и пол, подобные приступы ранее заканчивались госпитализацией и лечением в кардиологическом отделении. ПИКС имеет место быть. Тут и плёночка подоспела. Да, определённо у больного ОИМ. И вот тут начинаются боевые действия. Морфин,Аспирин, гепарин, и т.д. Вот только от момента первых жалоб, до "боевых действий" проходит время, и иногда даже не малое.

ВОПРОС: Как сделать так, что бы это время играло на больного, пока устанавливается его диагноз?

ВАРИАНТЫ:

1. Срочное введение морфина. Конечно морфин мало кому повредит, разве только больному с ОИМ осложненного ОПЖН, но это большая редкость. Но главное мы быстро потеряем контакт с больным, и о сборе жалоб и анамнеза не может быть и речи.

2. Кислород в маске, и особенно закисная смесь точно были бы к месту, но носовые катетеры это мечта, а маска не даст общаться с больным. Да и скажите честно, кто на вызов сразу берёт ещё и АНы всякие. Тут дэф незнаешь ещё куда повесить.

3. Дать аспирин, но вдруг боль вызвана гематороксом. Явно повредит.

4. Изокет, но мы им пользуемся когда нет противопоказаний. А что если они есть?

Вот и остаётся нам, для того что бы помощь начала оказываться как можно раньше, вводить анальгин или кеторол во время сбора жалоб и анамнеза.

ВОПРОС 2: А что думаете Вы, мои коллеги, по этому поводу.

[Freb]

Паралельно проводить ЭКГ и сбор анамнеза, при подтверждении ОИМ сразу использовать наркотики.

[venensihoito]

ВОПРОС 2: А что думаете Вы, мои коллеги, по этому поводу.

АртурА, мое мнение, что (еще раз повторюсь) в бригаде должно быть минимум два человека. Один выясняет жалобы, собирает анамнез, измеряет АД, осматривает больного. Другой в это время дает сублингвально Изокет или Нитроминт, накладывает электроды и снимает ЭКГ. Только так, а не иначе. четыре-пять минут роли не сыграют. Если в "бригаде" будет фельдшер в единственном лице, диагностический процесс, соответственно и оказание помощи могут затянуться.

[igmillmd]

При работе "Вмонорыло" в критических стиуациях работать в схему ЭКГ-сбор жалоб анамнеза + постановка кубиталки, через 2 мин. резуьтат и начало полноценного лечения.

[Гость kalvario]

Согласен насчет 4-5 минут. Не знаю как на других СП, на нашей обследование (АД, анамнез,осмотр) проводит врач, в данном случае я. У меня 2 фельдшера, опытные битовцы, сами умеют оценить ситуацию, в случае чего, с первых секунд что называется в низком старте, я только даю отмашку - пленку! - пока ребята кидают клеммы, я меряю АД, попутно слышу пульс, оцениваю внешний вид. В итоге уже через минуту у меня на руках пленка и тут уже танцуем от ЭКГ.

Давать нитраты до измерения АД считаю ошибкой - пару минут не критично, а давление может завалить только в путь, и не дай бог оно и так уже стремится к нулю. Плюс еще следом предполагается морфин, так что надежнее два катетера, в один пойдет капалка с допом, в другой морфин.

ИМХО, анальгин при ОИМ не нужен.

[Фонендоскоп]

Первым делом, когда фельдшер измеряет АД, ЧСС, сатурацию, пытаешься определить характер этой боли.

А Вы на вызове только больных опрашиваете?

 

Вот только от момента первых жалоб, до "боевых действий" проходит время, и иногда даже не малое.

Сколько же Вы времени больного осматриваете?

Быстрый осмотр занимает в среднем 5-10 минут.

[SVETEL7]

При работе "Вмонорыло" в критических стиуациях работать в схему ЭКГ-сбор жалоб анамнеза + постановка кубиталки, через 2 мин. резуьтат и начало полноценного лечения.

Золотые слова! Я именно так и делаю.

[Артур А]

А Вы на вызове только больных опрашиваете?

 

 

Быстрый осмотр занимает в среднем 5-10 минут.

Я по другому не могу. Я спрашиваю их по определённому алгоритму и тут же записываю в карту. Мне просто так легче, когда весь наш диалог оказывается на бумаге, что бы потом по сто раз не переспрашивать. Фельдшер сразу прицепляет оксиметр, и пока тот считает, измеряет АД. А на основе АД и выяснений противопоказаний даём первую дозу изокета. Я пока дальше общаюсь, а фельдшер плёнку записывает. В принципе это занимает в среднем 6 минут. Но эти 6 минут больной терпит боль, причём иногда очень даже не слабую. А иногда даже эти процедуры затягиваются. Геля у нас нет, просим больных делать "рассол", то присоски не держатся. То кардиограф начинает давать обрывы. И 6 минут превращаются и в 10 и 15. А это боль, это спазм сосудов. Вот и выходит, что анальгин это то, чем можно ударить вслепую и не промахнуться, если конечно локализация не выходит за пределы грудной клетки.

[igmillmd]

Пора писать монографию "Как не сесть в тюрму, работая в однолицо"

[andrey]

На самом деле тема очень важная.Многие производят эту ступенчатую схему только потому что не хочется списывать наркотики и диагноз еще далеко не совсем ясен.Поэтому желательно чтоб диагноз был бы понятен в ближайшее обозримое будущеето есть почти сразу,что не всегда случается.

Остается только учиться как можно яснее представлять больного и его болезнь.

[земский_врач]

НАСТОЯЩУЮ БОЛЬ при ИБС - видно с порога. По выражению лица больного и его положению в постели.

Все псевдоИБС высказывают очень много жалоб ,вальяжно развалившись в постели.

1. Срочное введение морфина.

Но главное мы быстро потеряем контакт с больным, и о сборе жалоб и анамнеза не может быть и речи.

3. Дать аспирин, но вдруг боль вызвана гематороксом. Явно повредит.

Голая теория.

От дробного введения морфина людям, которые им не злоупотребляют, чаще всего - тошнит. Но они способны адекватно высказывать свои жалобы.

Сплошь и рядом у Ваших больных гемотораксы ? Чем повредит ОДНА -ДВЕ таблетки аспирина ?

[Алекс-53]

Одна.

[andrey]

Настоящую..не настоящую...фиг ее бывает угадаешь.Эти известные случаи про зубную боль и боль в мизинце без разных там нарушений микроциркуляций и динамики....Нужно всегда иметь здоровую настороженность и не "рубить с плеча."

[TOXIC2903]

Абсолютно согласен с Артуром.Начинать с обезболивания.Кеторол на любителя конечно а анальгин да.

[Neuron]

.... 3. Дать аспирин, но вдруг боль вызвана гематороксом. Явно повредит....

 

Поверьте, что хуже чем уже есть Вы больному не сделаете. Но аспирин входит в рекомендации / гайды недефференцированной фармакотерапии "загрудинных" болей на ДГЭ у многих стран. За изключением больных с аллергией на салицилаты и заболевания ЖКТ с возможными кровотечениями (есть еще ряд отступлений от назначениja асперина, но это не относится к гематороксу). Есть у больного аллрегия на спирин - алтернативой будет Клопидогрел (Plavix).

[docsan]

А интересно коллеги, как вас заставляют работать в одно лицо. Это нарушение закона о "СКОРОЙ ПОМОЩИ". Если будет жалоба, вы будете крайними. Администрация себя прикроет. Мы уже давно не работаем в одно лицо, а если наезжают, просим корректно написать приказ по леч. учреждению о том, что я обязан работать " в одно лицо". Обычно на этом все и заканчивается.

[Фонендоскоп]

А это боль, это спазм сосудов.

Коллега, но это тоже не оправдание чтобы всем поголовно с болями в груди колоть анальгин или кеторол.

[Артур А]

А интересно коллеги, как вас заставляют работать в одно лицо. Это нарушение закона о "СКОРОЙ ПОМОЩИ".

Ну а что можно сделать? В диспетчерской говорят "нет фельдшера" и всё. И вот что хочешь, то и делай. Вызов не будешь обслуживать, что ли? Это первое.

Во вторых кто-то сказал, что боль при ибс видно с порога. Не знаю, отчего это сказано. Не моё дело переубеждать человека, но моё право не согласиться. Я считаю, что если аппендицит, это хамелеон который живёт в животе, то ИБС, это хамелеон грудной клетки. Вальяжно можно лежать, и жаловаться на боль при дорсопатии. С тревогой и ужасом описывать свои психосоматические проявления в рамках психогенной кардиалгии. Но как здорово клиника инфаркта похожа на клинику панкреатита. Даже изменения на ЭКГ могут быть. Неотличима грыжа пищеводного отдела диафрагмы. Трудно отличить от перикардита, хотя опыт может помочь. А чего стоит начальное проявление опоясывающего герпеса. Или вообще шик всех времён и фатальных ошибок. Приступ кардиогенной загрудинной боли у человека, находящегося на больничном по поводу остеохондроза грудного отдела позвоночника. Я уже давно понял, что пытаться выставить точный диагноз на этапе скорой помощи, это неправильная тактика. И не наша вина в этом. А првильно будет, с некоторой доли гипердиагностики исключать самые опасные заболевания, вызывающие боль в грудной клетке. Инфаркт, нестабильные стенокардии, ТЭЛА, перикардит, медиастинит, РАО, пневмония. Но это всё требует время и вдумчивый подход самого больного. Если человек мечется от боли, то ему всё равно, что ответить врачу. "Было, да было так раньше, а может и не так, да мне всё равно, сделайте только скорей что ни будь". Значит нужно обезболить, и обезболить вслепую. Про то и речь.

 

Коллега, но это тоже не оправдание чтобы всем поголовно с болями в груди колоть анальгин или кеторол.

Да затяжная диагностика при интенсивных болях не часто случается. Поголовно при всём желании не получится. Чаще у нас всё складывается благополучно.

[ФОРМАлин]

Моя тактика:

 

1 Краткий предварительный опрос (что случилось, где/как болит/куда отдаёт, когда начало болеть, что принял, помогло ли, чем болел ранее), всё это спрашивается во время подготовления к измерению АД. Занимает меньше минуты, но позволяет сориентироваться. 

2 Измерение АД (несколько десятков секунд)

3 После измерения АД - решение вопроса о нитратах, аспирине (если есть необходимость, и анаприлине). Применяем сразу при отсутствии п/показаний. 

4 Смотрим на эффект, параллельно цепляя ЭКГ (который уже подготовлен фельдшером, когда я мерил АД.). 

5 Далее -интерпретация ЭКГ, дополнительный опрос (более подробно), если есть возможность, работа с мед документами больного, старыми ЭКГ. Параллельно - установка периф. катетера (при прочих равных), рассмотрение необходимости ТЛТ (не больше минуты)

6 Морфин, гепарин, etc...

 

В общем итоге, на всё-про всё уходит не более 5 минут. Мало того, боль уже на этапе 3-4 (2-3 минута вызова) может уменьшиться/исчезнуть. Конечно, мы все гуманисты априори, но лишние 5 минут никак не изменят ситуацию у больного, который терпит боль всё то время, которое он ждёт нас. Во всяком случае, не надо кидаться на больного, чтобы его мгновенно обезболить ещё до установления предварительного диагноза. Сначала диагноз, потом - лечение. Ни при ОИМ, ни при ОКС анальгин не является показанным. 

Кроме того, совершенно согласен, что при введении морфина, даже в вену, контакт с больным в большинстве случаев сохраняется. Не говоря уж о контакте с родственниками и очевидцами.

Значит нужно обезболить, и обезболить вслепую. Про то и речь.

 

 

Это категорически неприемлемо.

[Фонендоскоп]

Это категорически неприемлемо.

Полностью поддерживаю!

[drkris]

Понятное дело, что изобретение велосипеда - штука занимательная, но какова целесообразность рассуждений об анальгине при ОИМ и т.д., если есть недурные и, главное, реально работающие схемы действий, расписанные достаточно доступным языком и применяемые, с некоторыми нюансами во всем мире?

[MicDoc]

В Стандартах и посл рекомендациях Анальгина нет. Учитывая долбогонения на этот препарат , его походу скоро совсем из сумок уберут, ибо вреден несказанно.

Нитро-аспирин-гепарин-опиат.

[Bembis]

его походу скоро совсем из сумок уберут, ибо вреден несказанно.

 

 

Ну на счёт вредности это некоторое преувеличение, однако практической необходимости его наличия в укладке СП нет, если говорим именно и конкретно про неотложную медицину.

[venensihoito]

В общем итоге, на всё-про всё уходит не более 5 минут.

Немного отойду от темы. На моей памяти одна докторша, пожилая, опытная. Работала в приемном отделении инфекционной больницы. Настолько тщательно подходила к вопросу сбора анамнеза, что входила в раж. Сбор анамнеза, например, с целью дифференциальной диагностики лихорадки неясной этиологии занимал не менее получаса, а то и больше. Особенно запомнился случай, когда молодую пациентку довела до белого каления и с ней случилась истерика: "Уберите ее от меня, я больше не могу! Я щас с ума сойду!"

[MicDoc]

Ну на счёт вредности это некоторое преувеличение, однако практической необходимости его наличия в укладке СП нет, если говорим именно и конкретно про неотложную медицину.

Меж тем препарат недорогой совсем, и со скоропомощными задачами по гипотермии справляется(совместно с димедролом) неплохо.

Но кто-то как-то каким-то местом обосновал/а, что это неправильно и плохо, и гораздо лучше инфузионный парацетамол, который в РФ неизвестен (по крайней мере на СМП).