пароксизм ТЖ впервые возникший

[Катямба]

Получаю вызов с поводом:"Пароксизм трепетания желудочков впервые возникший" Ж 27 лет. Место вызова - поликлиника.

 

Немножко в недоумении едем, на вызов берем весь набор спасателя. В процедурном кабинете медсестра:" Как вы быстро, приглашать?" Показывает поликлиническую ЭКГшку и направление на госпитализацию. Ds терапеоида" Пароксизм фибрилляции-трепетания желудочков, впервые возникший" ЭКГ поликлиники не запечатлела, за качество своей заранее извиняюсь. Наша и их пленка ничем не отличаются.

 

Появляется молодая симпатичная дама с испугаными, заплакаными глазами. Ничего не беспокоит, может слабость чуток. АД 110/80, PS=ЧСС=100в мин. По органам и системам осмотр без особенностей, разве что ногтевое ложе с голубым оттенком.( РО2 97%).

 

Сняли пленочку, вот собственно:

 

 

 

[ФОРМАлин]

Ну, можно, по-крайней мере, констатировать, что тут нет никакой ФЖ/ТЖ.   

[Катямба]

 ФЖ/ТЖ нет, конечно, но пленочка интересная, ИМХО. 

[чУмNick]

...тут нет никакой ФЖ/ТЖ...

Зато очень даже не исключено присутствие лишних проводковящих путей... С антидромной тахи, ага!

Чо там как с АТФ/изоптином/ЧПЭКС?

[Катямба]

 Чо там как с АТФ/изоптином/ЧПЭКС?

 

Да ни чо) Покумекав и собрав анамнез, отвезла ее в инфекционное отделение в стационар с кардиоблоком. Да-да. ПТИ у барышни накануне разыгралось, рвота-понос по 5 раз. Понятно, что для ПТИ такие ЭКГ фокусы не характены, но при стабильной гемодинамике и в отсутствии четкого понимания, чеж цэ такэ, поставили капать соли. Кардиолог ее смотреть у нас не стал, консультировал в отделении, рекомендовал соли калия и магния, со слов инфекциониста, поставил идиопатическую предсердную ЭС? На мой удивленный вопрос, точно ли, говорит долго с циркулем линейкой упражнялась и такое заключение дала. Но думаю, что то напутала инфекционистка.

[ФОРМАлин]

Зато очень даже не исключено присутствие лишних проводковящих путей... 

Я тоже о них подумал. Я всё-таки думаю, что при условии стабильности состояния можно на ДГЭ особенно не вмешиваться, а госпитализировать (под контролем монитора) в стационар для выяснения природы сего явления, под контролем монитора. Из препаратов предпочёл бы АТФ (скорее - для диффдиагностики), ну а для купирования - новокаинамид (разумеется, оооочень осторожно! Идеально - шприцевым насосом), опять же, под мониторным наблюдением. 

 

Но думаю, что то напутала инфекционистка.

 

Вернее всего. Если это и экстрасистоль, то один сплёщьной экстрасистоль, в миру - ЖТ. Но с другой стороны, всё-таки частота не высокая.  100...

[lionlosh]

ускореный идиовентрикулярный ритм?

[Dramamin]

Вопрос уважаемому чУмNick'у: может ли такой "понос-рвота", 5 раз за сутки, вызвать такую тахикардию? Т.е. может ли у молодой женщины потеря электролитов стать настолько значимой?

[MYG]

Я бы тоже про ВПВ подумал. Электролитные расстройства, приведшие к ЖТ маловероятны. Состояние у дамы удовлетворительное.

[lionlosh]

обьясните, пожалуйста, почему впв, и что тогда за тахикардия при этом синдроме???

[Фонендоскоп]

обьясните, пожалуйста, почему впв...

У молодых чаще всего причиной развития аритмий служит WPW синдром.

[lionlosh]

какие признаки впв на данной пленке? я не вижу...

[lionlosh]

комлексы QRS уширены, изменены по типу блокады правой ножки. QRS в v1 типа RS, это все говорит о том что ритм из желудочков.

до пароксизмальной ЖТ не дотягивает по частоте, да и клиники нет, а вот непароксизмальная жт вполне можнт быть и у здоровых молодых людей

[Фонендоскоп]

это все говорит о том что ритм из желудочков.

А при WPW синдроме ЖТ не может быть?

[lionlosh]

может конечно, но чаще свпт, а если уж жт при впв возникает, то она тяжелая, и все таки более характерны пароксизмы, а здесь такового не прослеживается. ну я считаю тут какая то например вегетативная дисфункция СА - узла, и как следствие ускореный идиовентрикулярный ритм.

рискнул бы атропином кольнуть , а там уж видно будет...

[Фонендоскоп]

рискнул бы атропином кольнуть , а там уж видно будет...

Атропин на ЧСС 100 в минуту?

[чУмNick]

Имеется регулярная, но нечастая (? - плиз! когда пленки вывешиваетет скорость записи указывайте!) тахикардия "с широкими комплексами". Как обычно вариантов три:

- ЖТ;

- антидромная АВРТ с участием ДПП;

- суправентрикулярная с аберрацией.

 

Вариант 3 совсем маловероятен - уж больно выражена деформация QRS для простой аберрации проведения. Да и с чего бы ради у молодой дамы на небольшой ЧСС так захромали ножки Гиса?

 

Остается 1 и 2. Просто по виду ЭКГ их дифференцировать крайне сложно / невозможно. Поэтому для вероятностного выбора учитываются всякие остальные данные. У пожилого ИБСника я склонюсь к ЖТ, у молодой дамы - к WPW. Что впрочем не 100% исключает возможные альтеранативы.

 

Думаете 5 раз поноса-рвоты за сутки вызовет настолько значимую дисэлектролитемию? Ну, не знаю...

Да и изменения электролитов способствуют развитию НРС, только если есть исходная к ним готовность. На пустом месте аритмии как правило не вырастают.

 

Может ли возникать ЖТ при наличии WPW? А почему бы и нет? Если для них есть какие-то еще причины.

ЖТ и при миопии могут возникать, и при насморке, и при ДПП... Только вот скорее не вследствие них, а скорее просто в виде сочетания... Хотя наличие ДПП и может повышать риск желудочковых аритмий, но скорее все же более значимых (ТЖ/ФЖ).

 

Ergo - ИМХО тут более вероятно не ЖТ или НЖТ, а именно антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием ДПП.

[чУмNick]

...Кардиолог... поставил идиопатическую предсердную ЭС... долго с циркулем линейкой упражнялась и такое заключение дала...

Может быть кардиолог уже по другой, более поздней пленке с циркулем шарилась?

[Катямба]

 Пыталась сейчас выяснить судьбу, оказалось не просто, по телефону то.. К сожалению, с лечащим врачом смогу переговорить только завтра. То что, смогла выяснить у не лечащей инфекционистки по частично отрывочному зачитанному с истории сейчас на ЭКГ ритм синусовый, перегрузка предсердий. На ЭХО без особенностей. Консультировавший кардиолог при поступлении: Тахикардия с широкими комплексами неизвестной давности. Гипокалиемия. Лечили поляризуйкой.

 

Я данную ЭКГушку трактовала, как ускоренный узловой ритм. S тип ЭОС. ПБПНПГ. 

 

Ps: Скорость записи у представленной пленки 25mm/с. 

[Bembis]

Имхо опять же - для ДГЭ действия по алгоритму - тахикардия с широкими комплексами при стабильной гемодинамике.

[чУмNick]

...ускоренный узловой ритм...

Узловой - он такой аккуратненький должен быть, с узенькими комплексами.

Конечно можно попытаться списать все это дело на аберрацию проведения в системе Гиса, но уж больно выраженно все для аберрации, чересчур уж ЭОС уехала. С чего бы у молодой дамы так захромали ножки? С гипокалиемии?

[Dr.asist.Raimonds]

А чаго мой пост с буквой К и со смайликом удалили то? Это и был ответ в тему, для автора.

 

Чем плох пост в такой теме:

 

"K

"

 

?

 

Химики блин

[Dr.asist.Raimonds]

...С чего бы у молодой дамы так захромали ножки? С гипокалиемии?

Вероятно "много пили, мало ели" и... салатом отравились в общем . Вот соли и поехали.

[чУмNick]

...Вот соли и поехали.

Да поездка солей - не вопрос!

Но вот чтоб оне с 5 поносов настолько отъехали, шоб у молодой здоровой бабы дамы Гис накрылся - это хоть и не совсем фантастика, но скорее из разряда рассказок про "черную-черную руку" и "красную простыню"...

Наверное, ага!

[Катямба]

чУмNicK, мастер джедай,  ответьте своему подавану, если бы я Вам привезла больную, Вы, отбросив риск заражения ПТИ, все таки осмотрели бы ее или пленку, какое было бы Ваше первое мнение и тактика/рекомендации коллегам - инфекционистам?

Конечно можно попытаться списать все это дело на аберрацию проведения в системе Гиса, но уж больно выраженно все для аберрации, чересчур уж ЭОС уехала. С чего бы у молодой дамы так захромали ножки?

А при WPW такого не может быть?

MYG, Bembis, кардиосенсеи, каков будет ваш ответ? 

Что почитать, посмотреть тёмной сотруднице СМП на данную тему, дабы стать ближе к просветлению лучше разбираться в таких штуках? Мое скромное мнение, что ПТИ само по себе не могло спровоцировать такие нарушения ритма, скорее всего совпадение, ну или как то катализировало. Признаков явного эксикоза у больной все таки не наблюдалось.