Медикаментозная терапия аритмий на ДГЭ

[Bongy]

Марик, я полностью с Вами согласна, я не имела в виду ЛЕЧЕНИЕ аритмии (мерцательной). Я имела в виду, как ведут многих пожилых больных у нас в стационарах. На фоне нормализации чсс, АД, уменьшение ф к СН-и восстанавливается ритм самостоятельно. Но не все так больные ведутся, конечно. Некоторым и лечить саму аритмию приходится. Вроде теперь должно стать понятно, что я хотела сказать

Насколько я знаю,то мерцателную аритмию без симптомов ВООБЩЕ не лечат... Дают комадин чтоб инсульта избежать и все.. И люди живут до глубокой старости... А если реч идет о:

1."Быстрой мерцательной арритмии(Rapid Atrial Fibrilation)"-у хронических больных - то оптимальный вариант это верапамил или гликозиды-просто замедлить реакцию желудочков и избежать скоростной ишемии,гемодинамической нестабильности и фатальных тахиаритмий

2. Новая мерцательная аритмия(Paroximal A.Fib)-до 48 часов-тогда автоматом подозрения на кардио-ишемию и оптимально это амиодарон или в экстренных случаях - током жахнуть(ну синхронизировав,конечно)

 

Спасибо за внимание

С вами был ACLS 2007

[MYG]

Уважаемая Марик!

В терапии фибрилляции предсердий существуют две вещи: восстановление ритма (ясное дело, гликозиды тут не нужны) и поддержание оптимальной частоты желудочковых сокращений (вот тут гликозиды вполне оправданы, правда они не контролируют ЧЖС при нагрузке). Что касается ХСН, то назначение при ней гликозидов однозначно оправдано в случае, как Вы справедливо пишете сочетания ХСН и фибрилляции предсердий. При синусовом ритме использование гликозидов не так очевидно. Т. е. их можно назначать, но если еффект не достигнут на диуретиках, ИАПФ, бета-блоках и спиронолактоне. Т. е. их используют но не в качестве средства первой линии.

[Dr.Guevara]

При синусовом ритме использование гликозидов не так очевидно. Т. е. их можно назначать, но если еффект не достигнут на диуретиках, ИАПФ, бета-блоках и спиронолактоне. Т. е. их используют но не в качестве средства первой линии.

 

Какие всё-таки разные школы существуют! В Вашей клинике так считается, а скажи такое людям из отделения хронической сердечной недостаточности РКНПК - ошельмовали бы (без обид, ради Бога!). Там так: никаких гликозидов на синусовом ритме, и точка.

[MYG]

Это не в нашей клинике. Это в международных рекомендациях, которые мы используем.

 

Digitalis can be beneficial in patients with current or

prior symptoms of HF and reduced LVEF to decrease

hospitalizations for HF. (Class IIa Level of Evidence: B)

[MYG]

Абсолютно согласен...

А что такое фибрилляция предсердий "без симптомов"? Это когда ее пациент не чувствует?

И всем ли пациентам с ФП надо давать кумадин (он же варфарин)?

[Bongy]

А что такое фибрилляция предсердий "без симптомов"? Это когда ее пациент не чувствует?

И всем ли пациентам с ФП надо давать кумадин (он же варфарин)?

Да! Если нет клиники то и лечить не надо... Меня когда то учили что надо лечить пациента а не монитор..

А варфарин(он же коумадин) полагается для профилактики посылки тромба на периферию (мозг например)... И если нет контраиндикаций то держать пациента на INR 2.5-3..и все довольны

Другой вопрос,если приступы Rapid A.Fib повторяются слишком часто... Тогда пациент госпитализируется,проводится куpс агрессивной антикоагуляции,поттверждается отсутствие тромба с помощю Еcho...Ну и синнхронизированая кардиоверсия...

[Palmovod]

Да! Если нет клиники то и лечить не надо... Меня когда то учили что надо лечить пациента а не монитор..

А варфарин(он же коумадин) полагается для профилактики посылки тромба на периферию (мозг например)... И если нет контраиндикаций то держать пациента на INR 2.5-3..и все довольны

Другой вопрос,если приступы Rapid A.Fib повторяются слишком часто... Тогда пациент госпитализируется,проводится куpс агрессивной антикоагуляции,поттверждается отсутствие тромба с помощю Еcho...Ну и синнхронизированая кардиоверсия...

 

Непонятный какой-то подход. Решения вопроса восстанавливать или невосстанавливать синусовый ритм зависит не только от клинической картины. Во внимание также принимается огромное количество факторов. Например, у нас пациент (мужчина 55 лет) с малосимптоматичным пароксизмом ФП (мы точно уверены, что у него свежий пароксизм, давностью, например, 2-3 часа), который практически не предъявляет жалоб: поначалу у него наблюдалось сердцебиение, но после принятия удвоенной дозы Метопролола пульс в покое не превышает 75-85 уд/мин. Из заболеваний у пациента в анамнезе АГ и ИБС; СН отсутствует. Пароксизмы ФП у него наблюдаются 1-2 раза в год. Так что теперь оставить всё как есть? По мне так, разумная тактика в данном случае будет следующей: пациент отправляется домой, ему даются предписания по регулированию ЧСС Метопрололом (вероятность спонтанного восстановления синусового ритма в первые сутки составляет в среднем 60%), на следующий день он едет в ближайщую больницу, где ему снимают ЭКГ и при необходимости, если синусовый ритм не восстановился сам по себе, проводят фармакологическую или электрическую кардиоверсию. Почему всё-таки синусовый ритм стоит восстанавливать? Да потому что несмотря на то, что пациент малосимптоматичный, наличии у него ФП несёт в себе кучу дополнительных проблем: нужно постоянно принимать варфаварин (всегда имеется риск кровотечения) и контролировать INR, ФП увеличивает риск развития СН у данного пациента, инсультов и т.д. Если же вы имели в виду асимптоматичного пациента, у которого при обследовании выявлена ФП неизвестной давности, то да, здесь я согласен: спешить с восстановлением синусовго ритма в условиях скорой помощи не нужно. И опять же это не значит, что восстанавливать ритм не нужно в принципе. Для начала неплохо бы провести обследование: ТТГ, ЭХОкар. и т.д, чтобы выяснить возможные причины ФП и вероятность удачного восстановления синусовго ритма. А затем можно попытаться и восстановить ритм (если нет противопоказаний!!! по результатам ЭХОкар., например), разумеется после длительной антикоагулятной терапии. Зачем? Да опять же по вышеописанным причинам. Есть результаты исследования AFFIRM, а есть и жизнь, в которой пациенты бывают разные: некоторые очень даже некомплаентные (не так давно ездил к такой пациентке с массивным ЖКТ кровотечением, которая "забывала" посещать семейного врача и контролировать INR), которым проще до определённого момента предпринимать попытки восстановления синусового ритма, нежели "сажать" их на варфаварин. Короче не только в клинике дело.

[MYG]

Да! Если нет клиники то и лечить не надо... Меня когда то учили что надо лечить пациента а не монитор..

А варфарин(он же коумадин) полагается для профилактики посылки тромба на периферию (мозг например)... И если нет контраиндикаций то держать пациента на INR 2.5-3..и все довольны

Другой вопрос,если приступы Rapid A.Fib повторяются слишком часто... Тогда пациент госпитализируется,проводится куpс агрессивной антикоагуляции,поттверждается отсутствие тромба с помощю Еcho...Ну и синнхронизированая кардиоверсия...

Это ее сейчас нет, потом появится. В виде ХСН (она же HF). Синусовый ритм все же лучше ФП и при пароксизмальной ФП - стратегическая цель восстановление и удержание ритма. Данные AFFIRM получены на людях старше 65 и на всех не распространяются. Кроме того, в подгруппе с ХСН была тенденция к тому, что синусовый ритм лучше. Варфарин полагается только пациентам с высоким риском по шкале CHADS2, т. е. у кого больше 4 баллов. У кого меньше 2 - аспирин. От 2 до 4 - на усмотрение врача. МНО - от 2 до 3. У лиц старше 75 - от 1,6 до 2,5 из-за высокого риска кровотечений. Варфарином, кстати, вовсе не все довольны. Надо МНО контролировать, препарат капризный. Вы сами-то пытались вести пациента на варфарине? И еще. Сейчас все чаще используют изоляцию устьев легочных вен при ФП. Результаты обнадеживающие, так что м.б. лет через 5 подходы изменятся.

ЗЫ: И Эхо нужно чреспищеводное. На трансторакальном тромбов не видно.

[Bongy]

Это ее сейчас нет, потом появится. В виде ХСН (она же HF). Синусовый ритм все же лучше ФП и при пароксизмальной ФП - стратегическая цель восстановление и удержание ритма. Данные AFFIRM получены на людях старше 65 и на всех не распространяются. Кроме того, в подгруппе с ХСН была тенденция к тому, что синусовый ритм лучше. Варфарин полагается только пациентам с высоким риском по шкале CHADS2, т. е. у кого больше 4 баллов. У кого меньше 2 - аспирин. От 2 до 4 - на усмотрение врача. МНО - от 2 до 3. У лиц старше 75 - от 1,6 до 2,5 из-за высокого риска кровотечений. Варфарином, кстати, вовсе не все довольны. Надо МНО контролировать, препарат капризный. Вы сами-то пытались вести пациента на варфарине? И еще. Сейчас все чаще используют изоляцию устьев легочных вен при ФП. Результаты обнадеживающие, так что м.б. лет через 5 подходы изменятся.

ЗЫ: И Эхо нужно чреспищеводное. На трансторакальном тромбов не видно.

MYG i Palmovod...! Невнимательно читаете... Я говорил только о CHRONIC A.FIB и не как не о пароксимальном.

2. Новая мерцательная аритмия(Paroximal A.Fib)-до 48 часов-тогда автоматом подозрения на кардио-ишемию и оптимально это амиодарон или в экстренных случаях - током жахнуть(ну синхронизировав,конечно)

Больных на Кумадине вел... Ну не сам конечно,студент все таки...

Я кстати не говорил,что oн дается ВСЕМ...А толко при высоких факторах риска...

А вот мою основную мысль вы все упустили - Не всегда обязательно лечить A.Fib.

[MYG]

Ваша основная мысль понятна. Понятие "всегда" в медицине практически отсутствует. Если бы Вы привели конкретный пример того, когда ФП в лечении не нуждается вовсе, было бы проще...

[Bongy]

Ваша основная мысль понятна. Понятие "всегда" в медицине практически отсутствует. Если бы Вы привели конкретный пример того, когда ФП в лечении не нуждается вовсе, было бы проще...

Вот только что со смены... Бабушка,74 года,упала дома и сломала проксимальный фемор.. Приехала бригада БИТов(не было свободных простых машин),ну и решили на бабушку монитор нацепить... А у нее A.Fib..HR 70-78...АД 140/65... В выписке из больницы(год назад) написано что у нее Chronic Atrial Fibrilation... Ну что? Будем лечит? Или может все таки не трогать?

[Кларис]

Женщина, 71 год. Жалобы на сердцебиение. Давление 180\100. Единичные влажные хрипы слева внизу. Одышка при нагрузке. В анамнезе гипертония и пароксизмальная МА. Сердцебиение, со слов, началось накануне вечером. В октыбре лежала в больнице, забирали по 03 с пароксизмом мерцания, в стационаре никак не могли ее выписать-то мерцала она, то нет.

На экг -мерцание, ЧСС 160. пульс 84. Чем купируется у нее приступ, не знает. В стационаре давали ей верапамил, но со слов, не очень помогало.

Делаю ей дигоксин в вену и даю 40 мг анаприлина, урежается до 120, говорит, ей получше. Беру ее и едем в кардиоблок. В кардиоблоке крик:

1. Почему не купировали пароксизм дома?!!! (оправдываюсь-типа, она не знает, что помогает, у меня дефибриллятора нет)

2. Как вы посмели сделать дигоксин,лучше бы ничего не делали (а у нее и одышка меньше и ей получше)

Короче, господа, собственно говоря, не лучше ли купировать пароксизм в стационаре, и разве введение дигоксина может помешать кардиоверсии? А также разве не необходимо ей наблюдение в стационаре , так как возможен переход МА в постоянную форму и подбор соответствующей терапии, раз у нее частые пароксизмы? Короче, я хочу знать, может , это была действительно ошибочная тактика или просто очередной наезд из серии "как нас встречают в стационарах"?

Дома пароксизм купировать не надо много раз наблюдала после наспех купированного пароксизма наблюдались например инсульты, и вина это была тех кто ритм купирован а об антиагрегантах забывал. А дигоксин действительно нельзя перед ЭИТ

[Palmovod]

Дома пароксизм купировать не надо много раз наблюдала после наспех купированного пароксизма наблюдались например инсульты, и вина это была тех кто ритм купирован а об антиагрегантах забывал. А дигоксин действительно нельзя перед ЭИТ

 

Дак, а зачем при купировании свежего пароксизма "антиагреганты" нужны? И какие инсульты и у кого вы наблюдали (т.е. какова длительность пароксизма была?)?

[Bongy]

Дак, а зачем при купировании свежего пароксизма "антиагреганты" нужны? И какие инсульты и у кого вы наблюдали (т.е. какова длительность пароксизма была?)?

Если следовать ACLS(а это книжка умная )то купировать можно до 48 часов с начала симптомов,да и то,ТОЛьКО при симптомальной аритмии(т.е. дискомфорт как минимум),ну а если дело идеть к гемодинамической нестабильности - то тут уж ничего не поделаешь - надо лечить.А вообше,лучше даже не купировать а ЗАМЕДЛИТь(например верапамилом)и довезти до стационара - от греха подальше.Пусть лучше эхо сделають... А то я тоже один раз видел инсульт после этих дел...

[TOM]

Можно задать два вопроса по поводу лечения аритмийна ДГЭ? Вопрос первый-у больного стоит ПЭКС(как вариант -DDD), и развился пароксизм ФП с гемодинамическими нарушениями(тахиаритический шок)какой из способов купирования применим? и вопрос второй:беременная (30недель)-трепетание предсердий с ЧСЖ-170\мин, АД 60\40,и опять же с нарушением микроциркуляции.ЧТо делать? Конечно можно доставить их в стационар и вызвать специалистов, но тогда их тактика?

[чУмNick]

Можно задать два вопроса по поводу лечения аритмийна ДГЭ? Вопрос первый-у больного стоит ПЭКС(как вариант -DDD), и развился пароксизм ФП с гемодинамическими нарушениями(тахиаритический шок)какой из способов купирования применим? и вопрос второй:беременная (30недель)-трепетание предсердий с ЧСЖ-170\мин, АД 60\40,и опять же с нарушением микроциркуляции.ЧТо делать? Конечно можно доставить их в стационар и вызвать специалистов, но тогда их тактика?

Строго говоря наличие тахиаритмического шока есть абсолютное показание к ЭИТ. Стимулятор ДЭФу не помеха.

А вот насчет беременной - ой-ой-ой! НЕ лублу я лечить беременных, им же ничего низ-зя... Однако делать то нечего, АД 60/40... Спасал бы маму, а с плодом - уж как выйдет...

[TOM]

Конечно стимулятор дефибриллятору не помеха, но специально спросил при DDD? я тоже спасал бы Маму, но она не хочет терять киндера, а объяснить я обязан.

[Dr.Guevara]

НИКАКОЙ ЭКС не является абсолютным противопоказанием к проведению электрической кардоверсии, только надо располагать электроды как можно дальше от корпуса ЭКС. Что касается беременных с нарушениями ритма - с трепетанием не видел, а вот беременная девчонка с ПАВУРТ у нас на районе имела место быть, вызывала раза четыре, на разных сроках, все пароксизмы успешно купированы учащающей ЧПЭС, в конце концов родила ребёнка в специализированном роддоме для рожениц с сердечно-сосудистой патологией при 67 ГКБ. Думаю, будь у неё пароксизмы ТП, их можно было бы купировать тем же способом, во всяком случае попытка - не пытка.

[TOM]

НИКАКОЙ ЭКС не является абсолютным противопоказанием к проведению электрической кардоверсии, только надо располагать электроды как можно дальше от корпуса ЭКС.

Согласен по поводу абсолютного проитивопоказания, хотел услышать ваше мнение, просто однажды встретил такое мнение в КРО одной из больниц которая занимается нарушениеми ритма,что можно вводить антиаритмики в данном примере т.к. давление ниже не упадет(некуда), а стимулятор прикроет нарушения проводимости.

Про беременную пример конкретный, не выдуман, сверхчастая стимуляция хороша при СВТ, при трепетании практически бесполезна, и даже эта процедура требует хотя бы седации(неплохо анальгезии)т.к. субъективно дюже не приятна.

[Bongy]

Про беременную пример конкретный, не выдуман, сверхчастая стимуляция хороша при СВТ, при трепетании практически бесполезна, и даже эта процедура требует хотя бы седации(неплохо анальгезии)т.к. субъективно дюже не приятна.

Ох уж эти беременные...По собственному опыту знаю,что если нет каких нибудь сердечных патологий до того,то очень много разных кардиологических бяк они делают на фоне дегидрации и/или гипомагнеземии... Если давление низкое - то полечить физраствором,а вот если высокое,на плюс отёки всякие,разные,некрасивые... Тогда грам-два магнезия очень поможет...

[Dr.Guevara]

Про беременную пример конкретный, не выдуман,

А Вы думали, Вас здесь будут развлекать выдуманными примерами? Для этого есть раздел "Байки".

 

 

 

сверхчастая стимуляция хороша при СВТ, при трепетании практически бесполезна, и даже эта процедура требует хотя бы седации(неплохо анальгезии)т.к. субъективно дюже не приятна.

Категорически не согласен! Во-первых, существует трепетание предсердий 1-го типа ("типичное") - частота волн F ниже 330, возможно купирование с помощью ЧПЭС, и трепетание 2-го типа ("атипичное") - частота волн F выше 330, вот оно методом ЧПЭС, действительно, не купируется. Что касается седации/анальгезии: болезненна только ЧПЭС с высокой амплитудой стимуляции (20 - 25 В), если тщательно поискать и обнаружить ту точку, где предсердия ближе всего находятся к пищеводу и навязывание будет наилучшим, амплитуду стимуляции можно снизить. Поработав в отделении нарушений ритма, проведя много сеансов ЧПЭС самостоятельно и посмотрев, как это делают другие, могу со всей ответственностью заявить: в умелых руках процедура ЧПЭС не так уж и болезненна - достаточно бывает дать пациенту проглотить лидокаин. Кроме того, у нас ведь речь идёт не о диагностической ЧПЭС, где пациента "пробарабанивают" на всех режимах в течение 15 - 30 мин. и даже дольше, а о лечебной, где достаточно бывает обычно одной-двух серий стимулов - думается, в качестве альтернативы электроимпульсной терапии, да ещё и в случае угрозы в результате этой ЭИТ потерять плод - можно в крайнем случае и потерпеть!

[чУмNick]

Полностью согласен с Геварой про ЧПЭКС (не вдаваясь в эл/физ. различия типичного и атипичного ТП).

Я о другом - при введении электорда и проведении ЧПЭКС нередко испытуемые тужатся и пыжатся так, что невольно возникает мысль "счас родит" даже в случаях отсутствия беременности. А уж у беременной...

Кстати бывает, что АВРТ купируется еще до включения тока, именно за счет туженья/пыженья (принудительная Вальсальва такая). Да и АД от потуг повышается ))

[TOM]

Наверное Вам виднее про быстрый поиск "нужной" точки и максимальном "выведении" предсердиий, но мой ( и не только) опыт показывает малоэффективность ЧПЭКС при трепетании(любого типа-регулярном и нет), а в частности у беременных. А еще я сам пробовал "прелесть ЧПЭКС(правда ввиде ЭФИ), приятного очень мало.

[Dr.Guevara]

А еще я сам пробовал "прелесть ЧПЭКС(правда ввиде ЭФИ), приятного очень мало.

В ординатуре первые шаги по освоению методики ЧПЭС мы делали друг на друге - ничего, терпимо было, хотя всё делалось неумелыми руками.

[Dr.Guevara]

Да, друг на друге. А как Вы ещё предлагаете? ЧПЭС такая методика - на манекене не освоишь, да и нет таких манекенов, сразу на больном - тем более нельзя, поэтому пришлось друг на друге.

Кстати, у вас в Израиле кардиологи проводят ЧПЭС? Это ведь по большей части российское ноу-хау (хотя, например, итальянцы тоже занимаются, как я слышал), но ведь у вас много докторов из России - может, даже так много, что они могли способствовать укоренению в израильской медицине привезённыз из России методик?