Медикаментозная терапия аритмий на ДГЭ

[Medcin]

Перед введением новокаинамида, добавляю в шприц 0,1 мезатона, и предупреждаю пациента: голова чуть поболит и пройдёт. мезатон действует недолго 10-15 минут. Пока полёт нормальный. А ещё во времена всеобщего дифицита слышал байку, о купировании приступов мерцалки мезатоном, сам не пробовал, говорили помогает. Важно правильно оценить исходное АД.

Так же поступаем,обычно эффект хороший,особенно у "постоянных клиентов".А одним мезатоном тоже можно,но чревато осложнениями(ОНМК).

[Dr.Guevara]

Мезатон может усиливать проаритмическое действие новокаинамида. Да и просто реакция пациентов на него может быть самая разная. Меня в ВКНЦ так учили (и всю последующую жизнь именно так и делаю): при нормальном или повышенном АД мезатон к новокаинамиду не добавляем, а разводим в отдельном шпприце и держим под рукой, чтобы быстро ввести, если понадобится. Если АД низковато, новокаинамид не применяем. Я всю жизнь потом так делал и делаю и медикаментозного коллапса на новокаинамид, слава Богу, ни разу не получил. (Может, ещё и потому, что вводил новокаинамид всегда очень медленно и строго по показаниям).

[basilica]

А как у стимулятора батарейки меняют?

Ну, вот,издеваетесь?)) Ну я же простыми словами, а специальными. Умные термины-это ваше непрекосновенное право, а не мое. Я про это тока книги читаю. Ну да, операцию делают, ну что, прям все вытаскивают и по новой ставят(вот ужась какой ))? Мне самой интересно, у меня есть знакомый с кардиостимулятором после инфаркта.

А про то что причина в кардиостимуляторе, ну это первое, что пришло мне в голову . Не судите строго.

[Marik]

насчет мерцалки не пробовали, но пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии купирует на ура.

 

О, Господи! Чего-то я недопонимаю...

[MYG]

Ну, вот,издеваетесь?)) Ну я же простыми словами, а специальными. Умные термины-это ваше непрекосновенное право, а не мое. Я про это тока книги читаю. Ну да, операцию делают, ну что, прям все вытаскивают и по новой ставят(вот ужась какой ))? Мне самой интересно, у меня есть знакомый с кардиостимулятором после инфаркта.

Именно так. Заменяют весь прибор, оставляя только электроды (если они нормально работают).

[basilica]

Именно так. Заменяют весь прибор, оставляя только электроды (если они нормально работают).

Спасибо за информацию. А интересно, ревизию визуальную мышцы при этом осуществляют?Только диагностика аппаратная? И насколько обширная при этом операция? И если не сложно, не могли бы подсказать какие-нибудь статьи по теме. Please.

[MYG]

Если все идет гладко, то вскрывают ложе стимулятора под местной анестезией. Отсоединяют аппарат. Проверяют электроды тестером (амплитуда сигнала и сопротивление). Присоединяют новый аппарат Зашивают. На все про все - минут 30. Операция совсем не обширная. Статьи какие Вас интересуют?

[Bembis]

Киллеры!

теоретически возможно - ето даже где то в 60-70 гг описанно как химическая кардиоверсия мезатоном - автор Кривда по моему. Но помнить об етом стоит для исторической справки - не более. И за такой подход в нормальном мире - действително - в тюрму.

 

Спасибо за информацию. А интересно, ревизию визуальную мышцы при этом осуществляют?

Простите, какой мышцы? Да, делают Т-образную перикардиотомию, подключают аик, отсекают оставляя часть предсердия, достают из грудной клетки, осматривают внимательно со всех сторон, оценивают сокращения под давлением проверяют клапана а потом кладут обратно и подшивают.

[basilica]

Если все идет гладко, то вскрывают ложе стимулятора под местной анестезией. Отсоединяют аппарат. Проверяют электроды тестером (амплитуда сигнала и сопротивление). Присоединяют новый аппарат Зашивают. На все про все - минут 30. Операция совсем не обширная. Статьи какие Вас интересуют?

 

Спасибо, что откликнулись. Статьи.. Желательно на русском, но можно и на английском. Насколько операция тяжелая или нет. И насколько хватает заряда в стимуляторе( производителя не помню), сколько человек свободен от больницы.

Признаки на экг,что заканчивается заряд, я знаю только один и то по книге.

 

В любом случае, спасибо.

 

Простите, какой мышцы? Да, делают Т-образную перикардиотомию, подключают аик, отсекают оставляя часть предсердия, достают из грудной клетки, осматривают внимательно со всех сторон, оценивают сокращения под давлением проверяют клапана а потом кладут обратно и подшивают.

Мило.

[MYG]

Конкретные статьи затрудняюсь порекомендовать, но вполне достаточно информации можно найти любым поисковиком. Операция совсем не тяжелая, под местной анестезией. Осложнений - минимум. Заряда хватает по разному. Если стимулятор работает постоянно (стимулирует) - лет на 5, если в режиме "demand" (иногда), то может и на 10 или больше. Степень заряда батарейки стоит оценивать не по ЭКГ, а спомощью программатора. И еще. Если стимулятор отечественный и выпуска до 2002 года, его электроды могут быть несовместимы с импортными.

[medikkkkk]

Эффективность верапамила при купировании пароксизмальной фибрилляции предсердий (если Вы о ней) не отличается от плацебо.

Верапамил в основном использую для урежения ритма при ФП. Но недавно мне стали попадаться больные у которых ритм ранее неоднократно восстанавливали верапамилом, причем достаточно быстро и эффективно. По приезду к таким больным,т.к. способ купирования был известен , ничего не оставалось как лечиться верапамилом и опять эффективно. Вот так плацебо ...

 

 

При пароксизме ФП впервые, ритм на дому как правило не восстанавливаем и госпитализируем. А каково Ваше мнение по поводу купирования на догоспитальном этапе приступов НЖТ возникших (или зарегистрированных) у больного впервые со стабильной гемодинамикой ? Тактика такая же как при ФП или можно купировать на дому ?

[MYG]

А чего не купировать-то. АТФ вполне безвреден. Да и верапамил тоже. Госпитализация, ИМХО, показана, чтобы разобрались с поддерживающей терапией или, в идеале, сделали РЧА. Насчет эффективности верапамила при ФП, я не исключу, что одним из механизмов ее возникновения является перегрузка кальцием кардиомиоцитов. Но более вероятен эффект плацебо. При ФП ритм самостоятельно восстанавливается в 30-40% случаев. С другой стороны, если пациент говорит, что ему 20 раз восстанавливали ритм верапамилом - можно и его.

[Dr.Guevara]

при пароксизме монжно Нибентану махнуть 0,125/кг

1)Нибентан выпускался в небольших количествах Экспериментальным фармацевтическим производством Научно-производственного Кардиологического Комплекса Росздрава (бывш. ВКНЦ), в настоящее время выпуск препарата прекращён.

2)Выпуск Нибентана прекращён из-за громадного количества непредсказуемых осложнений, возникавших при его клиническом применении (так, одному из пациентов после купирования пароксизма мерцания предсердий с помощью Нибентана 6 раз в течение суток выполнялась электрическая кардиоверсия по поводу гемодинамически значимых пароксизмов тахикардии с широкими комплексами).

3)Пациенты, получившие Нибентан, даже в случае успешного восстановления синусового ритма требуют длительного (до суток) наблюдения в условиях кардиореанимационного отделения - препарат заведомо не предназначен для применения на ДГЭ.

[MYG]

Нибентан был очень мощным препаратом. Да его применение было возможно только в условиях отделения реанимации, но по своей эффективности он был сопоставим с электрической кардиоверсией. Выпускать же его прекратили из-за чисто коммерческих причин. Возникли проблемы с правообладателем - компанией Верофарм. История там мутная, но со свойствами самого препарата не связанная.

[alextrofimov]

Надеюсь, что в тему спрошу.

 

У меня недавно пациент был, мужчина 54 года. Вызвал БСП по поводу аритмии. Точно день не сказал, когда ритм сорвался. Приблизительно около 2-х дней назад. Когда срывается ритм - всегда у него повышается АД. Болевых ощущений никаких не испытывает. Просто перебои в работе сердца и высокое АД.

Сняли ЭКГ - ЧСС 87-90 в минуту. Ритм не правильный, не синусовый. АД 260/120 мм.рт.ст. В анамнезе у него СССУ синдром тахи-бради. Мужчина чувствует себя нормально.

Из-за неизвестной давности пароксизма, отвезли в больничку.

На вопрос, чем ему купировали пароксизмы дома, ответил, что новокаинамидом. А так, в большинстве случаев его всегда возили в больничку и ритм дома не восстанавливали. В карточке нашел только одну ЭКГшку, где вводили новокаинамид 10,0. Там ритм был 93 в минуту. тоже не правильный, не синусовый.

Сам принимает кордарон каждый день.

У меня вопросы следующего характера: 1. Стоит ли купировать пароксизм МА на ДГЭ с СССУ тахи-бради? (если есть показания)

2. Чем это лучше делать? И как? (в ящике только Амиодорон 150мг. и Новокаинамид)

Не приведет ли купирование пароксизма к резкому уряжению ритма?

[земский_врач]

1. Стоит ли купировать пароксизм МА на ДГЭ с СССУ тахи-бради? (если есть показания)

2. Чем это лучше делать? И как? (в ящике только Амиодорон 150мг. и Новокаинамид)

Не приведет ли купирование пароксизма к резкому уряжению ритма?

1) Не стоит. Особенно ,используя новокаинамид - может привести к тяжёлой брадикардии.

2) Если ,всё-таки, нет выбора и нужно купировать на ДГЭ -предпочитаю кордарон 450-600 мг( 5мг /кг) в/венно капельно.

[Doctor_Pechka]

Еще одна крамольная мысль:

А зачем рисковать, если гемодинамика стабильная, не отекает/N цвета и в сознании? Лечить-задача стационара, а не моя. Если по какой-то из вышеперечисленных позиций есть проблемы-тогда надо в свете этой проблемы и помощь оказывать, садиться, в вену лезть, дибилятор распаковывать.

Но если нет-тогда зачем? "Лучшее-враг хорошего"(с).

В большей степени согласен с этим мнением - зачем искать себе приключений, медаль всё равно не дадут... К тому же никаким ни этическим, ни медицинским нормам это не претит. И не надо забывать про главное правило медицины - не навреди... При стабильных тахиаритмиях (за исключением СВТ) - полярка в/в кап-но + госпитализация - вполне достаточно... Но если есть желание большего, поиграть в доктора - не следует забывать о простых вещах... Проаритмогенное действие препаратов никто не отменял - поэтому максимум один антиаритмик на д.э... Кардиоверсия гемодинамически стабильных больных - при абсолютной уверенности в сроках аритмии, т.к. получить у стабильного пациента ишемический инсульт или ТЭЛА - не совсем приятно, да и ятрогенией попахивает (а пациент может говорить, что аритмия вот-вот началась, хотя она может у него и год, и два, и тромбами пристеночными камеры сердца нафаршированы, а "вот-вот началась" - просто мотор стучать чаще стал, вот и заметил)... При пароксизмах МА - верапамил и дигоксин лишнее, во первых они напрямую не купирут аритмию, а во вторых - после верапамила у лиц преклонного возраста оч. часто развиваются брадиаритмии с МЭС, а после дигоксина - противопоказана ЭИТ (кардиоверсия). Максимум что можно сделать - электролиты + новокаинамид или кордарон. Для урежения ЧСС мона короткие в-блокеры (per os или в/в)... К слову, в стационаре, больных со стабильным пароксизмом МА не несутся со всех ног, теряя тапки, облечивать - тактика в большинстве случаев - в течение суток инфузия кордарона на полярке (600мг+600 мг, то есть две банки за сутки - максимум), если не восстановился - отстрел. Принцип - не спеши, а то успеешь...

СВТ - пробы Вальсальвы, АТФ или верапамил.

Аллапинин в неотложной кардиологии очень хорош лишь для купирования желудочковой э/с (при отсутствии п/показаний). Нибентан... Большинство здравомыслящих кардиореаниматологов не выберут этот препарат для купирования МА, даже при условии, что больной замониторирован, а рядом деф и несколько свободных рук... И не из-за того, что ссыкуны... Зачем лишний геморрой?.. Столько побочных действий я не видел не у одного препарата (вводили его по исследованию). Соталекс - в купировании пароксизмов МА особых успехов не заметил...

При бради - атропин (но в разумных пределах, а не до комы или психоза), эуфиллин, допмин... При бради с МЭС или на фоне ОИМ - само собой ВЭКС - наружную (даже ёжик провести сумеет) или эндокардиальную - при знании методики ничего сложного нет (БИТ уметь должен!).

При нестабильной гемодинамике - флаг в руки - электричество forever! Кардиоверсия, дефибрилляция, ВЭКС - витальные прямые показания.

[земский_врач]

- полярка в/в кап-но ...

...а после дигоксина - противопоказана ЭИТ (кардиоверсия).

Полярка на ДГЭ - зачем ?

После 1мл дигоксина ЭИТ не запрещена.

Другое дело, когда организм насыщен гликозидами .

[Doctor_Pechka]

1. Стоит ли купировать пароксизм МА на ДГЭ с СССУ тахи-бради? (если есть показания)

2. Чем это лучше делать? И как? (в ящике только Амиодорон 150мг. и Новокаинамид)

Не приведет ли купирование пароксизма к резкому уряжению ритма?

Около 2-х дней... Если больше 48 часов - ритм экстренно не востанавливается, максимум - полярку в/в кап-но или панангин... Ну и а/агреганты, а/коагулянты.

 

Полярка на ДГЭ - зачем ?

После 1мл дигоксина ЭИТ не запрещена.

Другое дело, когда организм насыщен гликозидами .

А сколько дигоксин выводится, даже 1 мл... А высокую вероятность ФЖ никто не отменял... Главный принцип - не навреди!

А полярка(КМА) для чего? Стабилизация мембран! Гораздо лучше и безопасней для пациента на догоспитальном этапе... Да и отстрел после КМА эффективней.

[земский_врач]

А сколько дигоксин выводится, даже 1 мл... А высокую вероятность ФЖ никто не отменял... Главный принцип - не навреди!

А полярка(КМА) для чего? Стабилизация мембран!

Руксин указывает ,что от 1 мл ничего страшного не случится.

А по полярке - инсулин где возьмём на ДГЭ? Ведь в полярку входит инсулин. Как калий проникнет в клетку ?

И разве у Вас в укладках есть хлорид калия ? Аспаркама то - коробку нужно ввести чтобы эффект был.

[bosonojka]

А полярка(КМА) для чего? Стабилизация мембран! Гораздо лучше и безопасней для пациента на догоспитальном этапе... Да и отстрел после КМА эффективней.

Позволю себе заметить, что пациент, который требует ЭИТ на ДГЭ, котрый действительно требует на ДГЭ ЭИТ, и пациент, который спокойно перенесёт инфузию поляризующей смеси для достижения эффекта "стабилизации мембран" - это, скорее всего, разные люди...

[Doctor_Pechka]

Позволю себе заметить, что пациент, который требует ЭИТ на ДГЭ, котрый действительно требует на ДГЭ ЭИТ, и пациент, который спокойно перенесёт инфузию поляризующей смеси для достижения эффекта "стабилизации мембран" - это, скорее всего, разные люди.

Вы все правильно поняли (я старался писать понятно)... Это разные пациенты... А кроме ДГЭ есть еще и госпитальный этап...

 

Руксин указывает ,что от 1 мл ничего страшного не случится.

А по полярке - инсулин где возьмём на ДГЭ? Ведь в полярку входит инсулин. Как калий проникнет в клетку ?

И разве у Вас в укладках есть хлорид калия ? Аспаркама то - коробку нужно ввести чтобы эффект был.

...А если что страшное случится - Руксин отвечать не будет...)))

Полярку смело заменит КМА, который был всегда в укладках... На худой конец - панангин...

[земский_врач]

А если что страшное случится - Руксин отвечать не будет...)))

Полярку смело заменит КМА, который был всегда в укладках... На худой конец - панангин...

1)Американские товарищи, также говорят только о гликозидной интоксикации ,как о противопоказании к неэкстренной ЭИТ.

2) Что такое КМА ? И как без инсулина, большое количество калия попадёт в кардиомиоцит ?

[Doctor_Pechka]

И в настоящее время древняя теория про то, что калий без глюкозы, инсулина, магния и т.д. - весьма сумнительна...

 

Американские товарищи, также говорят только о гликозидной интоксикации ,как о противопоказании к неэкстренной ЭИТ.

Американцы и Руксин - молодцы, я не спорю... Это высокая теория... Но я более приземлен, поскольку знаю - для товарища прокурора - они не авторитеты, к сожалению (книжки Руксина то бишь и американцы)...

А КМА - это калий-магний-аспарагинат, раствор 500 мл, в пластиковом контейнере...

 

У американцев - максимальная терапевтическая доза близка к токсической... В 90-е годы мы по американской методике вводили новокаинамид до 20 мл... Сейчас же я этого не сделаю, а если сделаю - никому не скажу....)))

[Doctor_Pechka]

Да и что Вам так этот дигоксин дался - я понимаю при тахисистолии постоянной МА, с явлениями ХСН... При пароксизме же от него толку 0, а с целью урежения - гораздо эффективней короткие в-блокеры...

 

К тому же дигоксин в комбинации с другими а/аритмиками (а старенькие бабушки, до Вашего лечения наедятся много разных таблеток, с разными нехорошими побочными действиями, о которых они и не знают)- очень лихо вызывает медикаментозно обусловленные бради-... А то и с МЭС... А оно надо... Конечно если есть желание с ВЭКС поразвлекаться - пожалуйста...