Бывает "редко, да метко"

[Neuron]

Больной мужчина 29 лет (дадим ему имя - Сергей). Житель деревни Родионово (Подпорожский район Ленинградской области) прилетел в Канаду в гости к старшему брату.

При встречи с братом в эропорту пожаловался, что "не очень хорошо себя чувствует". Сказал, что скорей всего он немного простудился во время полёта. К вечеру тогоже дня Сергей стал себя чувствовать хуже. Появился сильный озноб и ломящая боль в плечах, поясничной области и в ногах. Поднялась температура (37.8) и стало подташнивать. Брат Сергея предложил ему принять 2 капсулы NyQuil (http://en.wikipedia.org/wiki/NyQuil) и выспаться успокаивая Сергея тем, что лекарство очень хорошее и до утра "свё как рукой снимит". Да, действительно Сергею стало намного легче и он проспал до часов 5 утра как "младенец". B 5 утра Сегей проснулся от сильной тошноты и "выкручивающей" боли в мышцах по всему телу. Сергею пришлось разбудить брата. Когда брат Сергея зашел к нему в спальню у Сергея началась обильная рвота. Брат Сергея принял решение вызвать службу СМП. До прибытия СМП у Сергея еще раза 3 повторилась рвота. Боль в мышцах усилилась и появились судорожные подергивания в мышцах. В момент прихода парамедиков СМП Сергей потерял сознание и на глазах у парамедиков развился клонический судорожный припадок. Парамедики ввели Сергею в/в 10мг Валиума (Диазепам). Судороги прекратились и Сергей начал приходить в сознание но оставался дизориентированным с выраженной психической и моторной притупленностью. При осмотре парамедиками, на момнет оказания ДГ помощи, были зарегистрированы слудующии физиологические показатели: Т- 38.2C, АД- 108/62, П- 98 /мин (мягкий и аллоритмичный), Дыхание 22 /мин шумное и глубокое, SpО2 91%. Кожныe покровы бледные, поверхность влажаня и слегка прохладная на ощупь. Со стороны сердца аускультативно прослушиваются экстрасистолы. В лёгких аускультативно и перкуторно парамедики ничего необычного не обнаружили. Живот при пальпации слегка напряжен. Аускультативно прослушивается перистальтика. Парамедики наладили в/в систему с 0,9% NaCl + О2 через NRB маску и было принято решение транспортировки больного в госпиталь. В машине амбуланса СМП у Сергея повторилась рвота. Сергей был доставлен в отделение неотложной медицины регионального госпиталя.

 

Анамнез:

Иа-за невозможности нормального контакта с больным (дизориентация, повышенная сомнолентность, языковой барьер) анамнез был взять со слов брата.

Холост. Детей нет. Ничем хроническим не страдает. Алкоголь и наркотики не употребляет (работа не позволяет пить. Сергей работает в аэропорту диспетчером службы ведения самолетов и конторля взлёта и посадки). Курит (5-8 сигарет в день). В детстве перенёс несколько детских инфекций (какие именно брат Сергея не помнит). Два раза в детстве болел пневмонией. Была одна травма (перелом лучевой кости слева) в возрасте 12 лет. Прошел военную службу. Служил в подмосковье в мотостреловом полку. Служба была без особенностей. Контакта с химическими/бактериологическими/радиоактивными материалами не было. Травм за время службы тоже не было.

 

До последнего дня до отлёта был совершенно здоров. Задень до отлёта в Канаду ездил с друзьями на рыбалку на Юксовское озеро, но вроде алкоголь или что либо еще не употреблял (всё со слов брата!).

 

 

Осмотр:

- Больной в состоянии средней степени тяжести.

- При общем осмотре у блольного на теле обнаружены "пятна" (см. фотографию ниже)

- Витальные физиологические показатели: Т- 37.9 | АД- 108/64 | П- 91/мин | SpО2 92% на 2л. О2 через NRB маску.

- На ЭКГ мониторе: Инверсия зубца Т. Повышение амплитуды зубца U. Депрессия сегмента ST. Удлинение интервала QRS.

- Сомнолентен, дизориентирован. На вопросы отвачает медленно и органичиваясь одним/двумя словами.

- Зрачки одинаковой величены и формы. Реакция на свет замедлена. Выявляется мышечная гипотония и пониженная рефлексия. Мышцы на ощупь плотные. Патологические рефлексы не выявляются. Менингеальная симптиматика отсутствует.

- Дыхание глубокое и шумное. На респираторном мониторе просматривается Куссмаулевский паттерн.

- Аускультативно в лёгких прослушивается жесткое дыхание. Со соторны сердца выслушивается аритмия.

- Печень и селезенка не увеличены и безболезненны при пальпации. Незначителья болезненность и рефлекторное напряжение живота при пальпации эпигастрия. Аускультативно ослабленный шум перистальтики.

- С момента прибытия СМП к больному до осмотра больного в отделении неотложной медицины - больной не мочился. Фельдшер отделения пставил больному Foley катетор с резервуаром. В резервуар вытекло ~ 120 мл. мочи цвета [... определить цвет и как такой симпром называется ..] (см. пример на фотографии).

 

 

Была назначена лабораторная диагностика

(даю только показатели имеющие клиническую ценность для данного случая)

(см. картинку)

 

 

 

Вопрос(ы) - с чем мы сдесь имеем дело? Что могло это вызвать? Нужна ли сдесь дополнительная лаб./рад. диагностика? Это болезнь? Если да, от предложите свой вариант возможных нозологических названий этой болезни.

[Bembis]

Спасибо за великолепное представление пациента, давно здесь такое не читали! По теме пока промолчу . Две просьбы - коли заговорили об аритмии, дайте описание, даже если это не важно. Ну и Глазго.

[земский_врач]

Приходит на ум ,какой-то рабдомиолиз.

Интересуют : 1)Билирубин крови.

2) Анализ мочи ( миоглобин в частности ).

 

Уровень кальция крови, в каких единицах ? Ммоль или мг/дл ?

Изменено 5 Октября, 2010 в 15:26 пользователем земский_врач

[Neuron]

... коли заговорили об аритмии, дайте описание, даже если это не важно.

 

Это то, что было снято на момент осмотра и оказания ДГ помощи парамедиками:

 

 

 

А это то, что уже было зарегистрированно в отделении неотложной медицыны госпиталя:

 

 

... Ну и Глазго.

 

10 баллов

[Гость мурава]

Может быть глистная инвазия? На рыбалку вон ходил..Пойду посмотрю.

[Neuron]

Уровень кальция крови, в каких единицах ? Ммоль или мг/дл ?

 

mg/dL

 

2) Анализ мочи ( миоглобин в частности ).

 

 

Тест положительный

[andrey]

Очень интересно,меня интерисует Le клеточки и нейтрофилы крови.ликвор.

Проводим дифф. диагноз

1-Гем лихорадка с почечным синдромом.

2-Системная красная волчанка.

3 -пищевые токсикоинфекции,ботулизм.

[Neuron]

.... какой-то рабдомиолиз.

 

уже горячо

[Trepalcin]

Наследственный генетический дефект с реакцией на лекарство?

[QRST]

По всей видимости причина в рыбалке, а точнее рыбе.

Казуистический случай - так называемая юксовская болезнь (пароксизмально-токсическая алиментарная миоглобинурия).

Лечение в ОРИТ, показан гемодиализ. Тяжесть клинической картины обусловлена развитием ОПН. Прогноз очень серьезный.

[Neuron]

Наследственный генетический дефект с реакцией на лекарство?

 

Нет. Очень холодно!

Никаких наследсвенных/генетических проблем. Больной принял NyQuilуже после того, как он начал болеть. Сразу скажу, что принятый больным NyQuil никак не повлеял на экзоцербацию или агравацию симптомов его болезни / состояния.

[555555]

Бруцеллез???

[andrey]

Выраженный ацидоз с гипогликемией...рабдомиолиз и отек мозга и поражение ССС.

Может быть всеже аутоиммунная причина?Отравление?

[Neuron]

Казуистический случай - так называемая юксовская болезнь (пароксизмально-токсическая алиментарная миоглобинурия).

Прогноз очень серьезный.

 

Bingo!!!

Да. Оно самое!

Это самый настоящий случай "пароксизмально-токсической алиментарной миоглобинурии" a.k.a "Юксовская болезнь".

 

Оно же Haff Disease (гаффская болезнь) и Cартланская болезнь.

 

QRST - мои Вам поздравления!

[SMA]

пищевое отравление большой дозой вещества, содержащегося в препарате NyQuil в качестве вспомогательного. Вероятнее всего вещество поглощено вместе с рыбой, пойманной в экологически неблагоприятном регионе. Общая интоксикация.

 

На мой нетренерованный взгляд, моча имеет цвет, характерный для гемолиза. Вероятнее всего произошло либо отравление эритроцитов, либо иммунная атака на них. Во втором случае наиболее вероятный диагноз -- красная волчанка (однако цвет, форма и расположение пятна не соответсвуют этому диагнозу). Нарушение каппилярного кровотока, мышечный спазм ввиду недостаточного снабжения кислородом (но достаточного, чтобы не привести к гипоксии).

 

В случае претензий расценивайте этот пост как флуд...

[Neuron]

....Вероятнее всего вещество поглощено вместе с рыбой, пойманной в экологически неблагоприятном регионе. ...

 

См.ответ to QRST и моё дополнение к его ответу.

Но Вы мыслите очень правельно. Только тут не дело в экологии

[QRST]

Диагностический поиск, учитывая столь подробное описание больного был прост.

1. Исходя из всех данных это все-таки отравление, а не инфекция как могло бы показаться.

2. Больной был в эндемичном регионе - ездил с друзьями на рыбалку на Юксовское озеро.

 

А что дальше стало с больным и что написал патологоанатом известно?

[SMA]

я просто читал, что красная волчанка очень распространена в канаде... но вроде болезнь не заразная... А эритроцитам там поход дела очень плохо... Что-то комбинированое: аутоиммунная реакция + отравление + перезды из одного региона в другой с эндемичными микробами по пути...

[Trepalcin]

Автор - молодец! Возможно, и в нашем регионе есть... http://www.esosedi.ru/onmap/ozero_smerti_syurzi_/1000006984/index.html

[Neuron]

... Больной был в эндемичном регионе - ездил с друзьями на рыбалку на Юксовское озеро.

 

Да. Совершенно верно. Но я больше чем уверен, что об этом знают только те, кто в этих местах живет. Применительно к данному кейсy, чтоб определиться с названием болезни, а не с синдромо/симптомо - диагнозом, нужно быть эрудитом. Ну это моё мнение. Если этого не знать (a я, кстати, об этом раньше не знал!), то тогда действительно можно было просто ограничеться диагнозом отравления незвестным токсином с развитием рабдомиолиза, гиперкалиемии и ренального тубулярного ацидоза (Type 4 RTA).

 

А что дальше стало с больным и что написал патологоанатом известно?

 

Больной не мой, но кейс мною взят из реального случая. Больного вылечили.

[exciter]

Редкое эндемичное заболевание.

Я по нему работу на учебе писал. Но "живьем" не видел ни разу.

[Dr.Suvorowww]

Neuron, огромное спасибо за задачу! Жаль, утром только прочитал - не успел поучаствовать в дискуссии. Сначала, честно говоря, думал про какую-то форму злокачественной гипертермии, но смущала низкая температура.

[Граф]

Интересная задача, Neuron, спасибо!

[bosonojka]

Neuron, огромное спасибо! Вчера принять участие в дискуссии не смогла, но сегодня, вернувшись после суток домой, получила огромное удовольствие от грамотного и интересного представления больного, прочитала о болезни, имевшей место быть. Спасибо за напоминание о том, что даже самые редкие заболевания однажды, возможно, придётся диагностировать и лечить кому-то из нас, что лишних знаний не бывает.

[Neuron]

Neuron, огромное спасибо за задачу!

... Neuron, спасибо!

Neuron, огромное спасибо! ... лишних знаний не бывает.

 

Всем пожалуста! Рад, что этот кейс понравился.

Появится что-то еще интересное то я обязательно подкину.