отек легких у беременной

[Граф]

Кардиолог-кун с содроганием слушает предложения инфузии кристаллоидов объемов (без контроля хотя бы ЦВД!) на отек легких...

Кто на что заточен!

 

Петр, ЦВД у беременных с тяжелыми гестозами совершенно неинформативно. Необходимо выяснить, имеет ли место собственно сердечная недостаточность и насколько она выражена. Медленная инфузия 250--500 мл изотонического раствора приведет к одному из двух:

а) состояние больной улучшится вследствие ликвидации внутрисосудистой гиповолемии - отлично, осторожно присоединяем ГЭКи.

б) состояние начнет ухудшаться - станут нарастать влажные хрипы, одышка, признаки гипоксии - инфузия немедленно прекращается и отек легких ведется как кардиогенный.

 

Такой подход требует постоянного наблюдения за состоянием пациентки и в умелых руках не принесет существенного вреда даже при отсутствии положительной реакции на водную нагрузку. Иного выхода на ДГЭ, когда невозможно определить сердечный выброс, я не вижу.

 

У данной беременной причиной отёка является переферический вазоспазм!

 

На основании чего Вы так решили, коллега? На основании АД 160/100?!

[чУмNick]

...у беременных с тяжелыми гестозами... Иного выхода на ДГЭ, когда невозможно определить сердечный выброс, я не вижу...

Спасибо!

Я ж и говорю - с интересом слушаю опытные мнения по малознакомым мне ситуациям

А вдруг (тьфу-тьфу не дай Бог!) попадется в жизни и такое...

[земский_врач]

На основании чего Вы так решили, коллега? На основании АД 160/100?!

Да похоже, что это всё-таки гестоз .Вот нам автор уже усложнил задачку .

А если гестоз - значит периферический вазоспазм.

Ну и если эклампсия - то морфин в топку!

 

Дальше по делу:зарядили капельницу с физ раствором да магнезией в количестве 20 мл. 25% раствора,фуросемид пустили по вене 60 мг.,дали кислорода.Появились фибрильные поддергивания мимической мускулатуры лица,затем паралич взора вправо,быстренько набрали реланиум а у больной начались клонико-тонические судороги.

[Граф]

Да похоже, что это всё-таки гестоз .Вот нам автор уже усложнил задачку .

А если гестоз - значит периферический вазоспазм.

Ну и если эклампсия - то морфин в топку!

Дело в том, что в описании объективного статуса прямых указаний на периферический вазоспазм нет. При гестозе он может быть выражен, а может и нет. Во всяком случае, он не является причиной отека в описанной ситуации.

 

А морфий в топку, это да. Особенно на догоспитальном этапе.

[земский_врач]

Дело в том, что в описании объективного статуса прямых указаний на периферический вазоспазм нет. При гестозе он может быть выражен, а может и нет.

Гестоз ( преэклампсия эклампсия ) = Периферический вазоспазм.

[Граф]

Гестоз ( преэклампсия эклампсия ) = Периферический вазоспазм.

Я же не спорю с этим. Однако степень его выраженности может быть совершенно различной.

[ЛВС]

Столько всего "в топку" понакидали. Что же посоветуете оставить, уважаемые реаниматологи и кардиологи? Больная по-прежнему дома и сама поправляться не собирается.

[Граф]

Столько всего "в топку" понакидали. Что же посоветуете оставить, уважаемые реаниматологи и кардиологи? Больная по-прежнему дома и сама поправляться не собирается.

 

Больную немного стабилизировать, а затем хватать и везти, обеспечив респираторную поддержку (хотя бы СРАР из подручных средств). Дома такой отек не купируете. В топку пошло не так уж и много. Морфин не нужен, я думаю, понятно почему. Фуросемидом лишь усугубите внутрисосудистую гиповолемию.

 

Коллеги, в сотый раз пишу. Отек легких при гестозе и кардиогенный отек легких - это разные вещи! И лечатся по-разному.

[Mikhail]

Значит, так!

1. Полусидячее положение. 2. Кислород с пеногасителем (спирт). 3. Катетеризация периферической вены. 4. Фуросемид 80 мг внутривенно. 5. Р-р пентамина 5% - 0,3 мл внутривенно струйно. 6. Катетеризация мочевого пузыря. 7. Р-р дроперидола 0,25% - 2 мл внутривенно. 8. р-р морфина 1% - 0,5 мл внутривенно. 9. ЭКГ. 10. Р-р магния сульфата 25% - 10 мл внутривенно струйно.

Ясно, что списывать наркотики и седативные придётся в ампульной дозировке, между тем, рекомендую вводить дробно, опасаясь угнетения дыхания. При судорогах - сибазон ( реланиум, седуксен). Интубация и перевод на ИВЛ - как крайняя мера при потере сознания и депрессии дыхания.

MYG, в качестве токолитиков, способных спровоцировать отёк, подразумевалась не магнезия, а партусистен, например.

Глюкокортикоиды - пожалуйста, хотя бы, для профилактики СДР у плода.

Конечно, придёётся экстренно родоразрешать в роддоме, путём операции кесарева сечения.

Отёк лёгких встречал у беременных с митральным стенозом, при неадекватно большой инфузии на фоне преэклампсии, при тахиаритмиях.

[Граф]

Значит, так!

О! Что за категоричность, коллега?

 

1. Полусидячее положение.

Согласен.

 

2. Кислород с пеногасителем (спирт).

Тоже. Лучше СРАР.

 

3. Катетеризация периферической вены.

Ага, но не центральной, если в этом нет особой необходимости.

 

4. Фуросемид 80 мг внутривенно.

Усилите внутрисосудистую гиповолемию и сорвете гемодинамику. Отеки у беременных фуросемидом не лечатся. Во всяком случае, не в таких дозах.

 

5. Р-р пентамина 5% - 0,3 мл внутривенно струйно.

При АД 160/100? Да и еще после 80 мг фурика? При отсутствии инфузии? Вы представляете, что советуете?

 

6. Катетеризация мочевого пузыря.

На ДГЭ? Зачем? Если может мочиться сама, то это можно отложить до стационара.

 

7. Р-р дроперидола 0,25% - 2 мл внутривенно.

Это для надежности, после пентамина и фурика? Ах да, это ж для "нейровегетативной блокады", совсем забыл!

 

8. р-р морфина 1% - 0,5 мл внутривенно.

Уже обсуждалось. Это не кардиогенный отек!

 

9. ЭКГ.

А вот это надо сделать сразу, после придания правильного положения и наладки СРАР. Для исключения/подтверждения кардиальной патологии.

 

10. Р-р магния сульфата 25% - 10 мл внутривенно струйно.

Это в дополнение к фурику, пентамину и дропу? Будет очень надежно, гарантирую. И для матери и для ребенка, ага.

 

В общем, после скрупулезного выполнения всех Ваших десяти рекомендаций, мы получим минерализованную и седированную женщину в полусидячем положении, судорожно хватающую кислород с парами спирта, с неопределяющимся АД, незащищенными дыхательными путями и катетеризированным пустым мочевым пузырем. Что будет в это время происходить с неродившимся ребенком, представить несложно.

[Bembis]

Что будет в это время происходить с неродившимся ребенком, представить несложно.

 

 

Интересно, что пока не предлагали снизить интраутеринное давление амниотомией...

[Laukannen]

В целом согласен с ув.Mikhailom.Судя по всему у него есть опыт работы в роддоме.Не согласен только с ГК для "профилактики СДР плода",т.к.даже экстренная схема занимает по времени 6 часов(8+8+8 мг.дексаметазона через 3 часа).

to Граф-вряд ли что-то будет плохого с АД у этой больной,эклампсия очень резистентна к гипотензивным препаратам.(однажды мы вводили всё то что приведено выше бер-й с эклампсией и Ад 180/120 и +пентамина ушло 3!ампулы,а АД снизилось за 2 часа только до 160/110.

[lanela]

 

 

Кислород я дал? Дал. Первоначальный уход отека начал, начал. Тем методом который тут принят (CPAP).

 

А вот тут интерессно. А что в Финляндии CPAP назначается без результа анализа газов артериальной крови и рентгена? У нас вся ета неивазиозная терапия только в условиях кардиологических и ренимационных отделений.

[Bembis]

А что в Финляндии CPAP назначается без результа анализа газов артериальной крови и рентгена?

 

А какой аструп и Рентген на дому? Например в Лондоне, сколько я мимоходом видел, своими глазами - скорая неинвазивные методы использует.

[avic03]

Простите,но хотелось бы все-таки по существу Я фельдшер линейной бригады в крупном сибирском городе,работаю с помощником санитаром или одна. Машина газель, оборудованная стандартной аппаратурой по нацпроекту,набор медикаментов стандартен (имеется ввиду,что у меня нет лабеталола и пр) . Чем и как мне все-таки лечить?!

[lanela]

А какой аструп и Рентген на дому? Например в Лондоне, сколько я мимоходом видел, своими глазами - скорая неинвазивные методы использует.

Ето какие же? У Лондонской скорой для стабилизации дыхание есть только следующее оборудование:

1. Амбушка (ну тут понятно)

2. Кислородная маска с ресервуаром (позитивного давления там нет)

3. Небьюлайзер.

 

То что вы видели могло быть траспортировка больного из одной больницы в другую, может тогда использовали какие то неинвазиозные методы и скорее всего на короткое время. Учтите счто иногда если отделения больницы рассположены не в одном здани иногда нужно вызывать парамедиков для транспортировки из одного здания в дрогое. Так что Бенфис, не верьте своим глазам. Могу вам сфотографировать и прислать на емаил показания к неинвазозной терапии

[Граф]

to Граф-вряд ли что-то будет плохого с АД у этой больной,эклампсия очень резистентна к гипотензивным препаратам.(однажды мы вводили всё то что приведено выше бер-й с эклампсией и Ад 180/120 и +пентамина ушло 3!ампулы,а АД снизилось за 2 часа только до 160/110.

Кай, в любом случае АД 160/100 не повод для назначения такого набора гипотензивных средств.

[Bembis]

 

То что вы видели могло быть траспортировка больного из одной больницы в другую... Так что Бенфис, не верьте своим глазам.

 

 

Да, возможно что так.

[Mikhail]

Вообще-то, ситуация описана критическая. Я предлагал обычную, очень аккуратную, но эффективную терапию. Граф, вы серьёзно полагаете, что 80 мг фуросемида обеспечат резкое увеличение диуреза, против 40 мг? Да, не будет мочи, ещё повторю в той же дозе, при нормальном или повышенном давлении. Дальнейшее развитие событий не смущает? Представьте это в процессе транспортировки. Какие амниотомии дома? Плохая шутка. Нет лекарств, хоть нитроглицерин под язык суньте.

Дорогой Граф, какая категоричность? Диагноз-то до конца не ясен! Думаю, правильная терапия от него будет зависить. Кстати, вспомнил реальный случай сочетания острой гипогликемии с преэклампсией. Тоже и отёк лёгких и судорожный припадок. Кстати, та беременная погибла в условиях реанимационного отделения, где это и возникло. А как Вам вариант опухоли ствола мозга или стволового инсульта? Что-то настроение от описанных топикатором событий пессимистическое.

[Граф]

Я предлагал обычную, очень аккуратную, но эффективную терапию. Граф, вы серьёзно полагаете, что 80 мг фуросемида обеспечат резкое увеличение диуреза, против 40 мг?

Михаил, очень сложно назвать предложенную Вами терапию аккуратной. Гемодинамику таким образом можно очень быстро свалить ниже пола. Да, есть случаи рефрактерного к гипотензивной терапии гестоза, но здесь необходим индивидуальный подход.

 

Насчет гормонов. Они нужны здесь как стабилизаторы сосудистой проницаемости, в первую очередь для матери. И в адекватной дозе.

[Катямба]

Схема предложеная Михаилом, а точнее Михаилами ( MYGом предложена схожая) и ЛВС видится мне наиболее реальной в условиях СП, не поддерживаю только пентамин. Магнезия так же обладает мембраностабилизирующим эффектом + токолитическим. Морфин с осторожностью. Граф, при всем моем огромном уважении, Ваша методика практически не реальна в догоспитальных условиях. Как перевести, а главное применить CPAP с нашим оборудованием? Даже в Москве спецбригад с нормальными респираторными аппаратами единицы.

Очень хорошие книги по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве написаны Шифманом, думаю ответ надо поискать в них.

[Mikhail]

Граф, гляньте предыдущее моё сообщение, кое-что добавил.

[MYG]

Морфин не нужен, я думаю, понятно почему.

Понятно не до конца. Независимо от механизма отека легких, морфин уменьшает тягостное чувство нехватки воздуха. Был бы признателен за разъяснения, особенно в свете того, что приведенные мною схемы из зарубежных источников морфин рекомендуют.

Кстати, по каким признакам на ДГЭ можно различить кардиальный отек у беременной от некардиального?

[andrey]

Еще...есть ли возможность на ДГЭ (каким нить хитрым способом,кроме как методом тыкав.в. вливанием)определить, есть ли дефицит всо или нет?

Наверняка у реаниматологов есть свои секреты определения различных видов дегидратации.Интересно

[Bembis]

... морфин рекомендуют.

Кстати, по каким признакам на ДГЭ можно различить кардиальный отек у беременной от некардиального?

 

 

Рекомендуют. И скорее всего он будет необходим.