Расслаивающая аневризма аорты

[Dr.Guevara]

Интересно, появление стент-графтов для аневризмы аорты http://www.angio-surgery.ru/?page_id=104 как-то изменило мрачную ситуацию?

[advanced]

Интересно, появление стент-графтов для аневризмы аорты http://www.angio-surgery.ru/?page_id=104 как-то изменило мрачную ситуацию?

Нет, к сожалению. Почитайте результаты исследования INSTEAD, например http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19996018?dopt=Abstract. Да, и процедура эта редкая (эндолечение), сложная, да и подходит для типа B РАА хорошо (Стенфордская классификация РАА - когда не вовлечена восходящая аорта).

[paramedic 03]

М, 65 лет. Проснулся в 06.00 от сильнейшей разрывающей грудь боли. В поликлинику никогда не обращался, не курит, не пьет, даже ГБ нет. Со слов кардиологов: профузный пот, чсс до 130, ад 60\0, постепенная иррадиация боли в область спины, позвоночника. На пленке - тахи, без особенностей. Клиника геморрагиеческого шока + ОИМ. Наркотики и т.п., увезли в терапию с DS ОКС.

 

В стационаре: на эхо - расслаивающая(ся) аневризма I типа с дистальной фенестрацией. Других инструментальных исследований нет.

Собрали конвульсиум на высшем уровне. Решено было направить в стольный град Москву на операцию, т.к. силами и средствами нашей городской кардиохирургии этого сделать невозможно. Больной попал под квоту о высокотехнологичной помощи или еще как там ее. Поэтому было решено везти его силами муниципальной СМП. Решили выделить врача из ОРИТ, где находился больной. Для сопровождения и поддержки. Или для руководства действиями бригады. Не знаю. В итоге поехали только скоропомощники. Кому пришла такая идея - везти настолько тяжелого пациента за тридевять земель - не скажу. С принципами санавиации знаком по-наслышке. Может и возят таких как делать нечего??

 

К слову сказать, я однажды транспортировал пациента 28 лет с подобным DS в пределах города. И долго сомневался - брать или нет. Ну да ладно. В настоящий момент приказ был однозначный: везти!

 

Старший врач пожал нам руки, сказал напутственное слово и мы отбыли.

При осмотре: состояние тяжелое стабильное, контактный, адекватный. Слегка подгружен реланиумом с трамалом. ЭКГ без патологии. Гемодинамика на бетаблокаторах без инотропной поддержки 120/60, чсс 68-78, SpO2=94%. Имеется кубитальный катетер и липучки для электродов. В дорогу дали 1 ампулу беталока 5 мг, утку и подушку. Уретральный катетер в дорогу строго не рекомнедовали ставить, мотивируя "повышенной раздражимостью пациента" и т.п. Мочится сам. Пожелали попутного ветра в горбатую спину и мы отчалили. В первом часу ночи.

Подключили мы его на деф с кардиомонитором, да только все эти провода ему весьма осточертели и мешали. Поэтому договорились с ним, что провода снимем, оставим только пульсоксиметр и манжету.

Ну он и заснул. АД 120-140, чсс 62-82, spo2>=90%.

Наша нацпроектовская "Газель" побежала навстречу рассвету. Честно говоря, боялся всяческой тряски (в основном рельсовых переездов). Но водитель был мастер своего дела. Ему отдельный респект.

Через 4 часа пациент попросился "до ветру". Это была моя огромная ошибка. Потому что как только он попытался помочиться в утку - мы получили развернутый болевой шок. С наркотиками, кислородом, плясками и танцами. Спустя 40 мин, спустив с помощью реланиума и единственного катетера мочу, продолжили вояж. Водитель поехал 120-130 км/ч. Гемодинамика окончательно стабилизировалась спустя час. Не буду говорить, что такое пробки на подъезде к Москве утром в понедельник, но наш пилот, как оказалась, припас свой навигатор и мы благополучно стали объезжать заторы параллельными путями. Итого прибыли мы в инст-т Бакулева на Рублевке в 10.00 Где нас, оказалось, не ждали. Очхор, после пересогласования, поехали в старое здание на Ленинском пр-те. Спасибо неизвестному водителю с детской бригады 1-й московской подстанции, который сориентировал нас, а также многочисленным людям в белых халатах, курсировавших по территории 1-й больнцы. В итоге мы попали в приемное отделение старой бакулевской б-цы, где нас радушно встретили, однако наш пациент (который все же сильно устал, но чувствовал себя вполне стабильно) продолжил путь в нашем сопровождении на нашей же каталке в недрах научного коллизея. Вполне логичный вопрос: а где КТ? поставил меня в тупик. Потому что его не было. Не делали. На все уговоры переложить пациента на кровать и дать ему отдохнуть час-другой нам отвечали, что необходимо точно опредилить, в какое отделение его будут госпитализировать. В итоге после двух ЭХОКСов и трех консилиумов решено было не госпитализировать пациента, т.к. диагноз не подтвердился. Аневризма оказалась III типа. Которую необходимо вести консервативно в ПИТе 2-3 месяца, а только потом оперировать. Тут наш больной повторно попросился по малому делу и я предложил в условиях местного ОРИТа поставить долгожданный катетер фолея, описав "случай в лесу". Наверное, это какая-то солидарность между кардиохирургами, потому что больному принесли повторно... мочеприемник! Мы отошли в сторону, на всякий случай я приготовил наркотики. Не прошло и 2х минут,как все повторилось один в один! Мы схватили нашу каталку с больным и покатили к дверям ОРИТа, благо оно было в 10 метрах! Естественно пустили нас не сразу, больше поддавшись на крики больного. К сожалению, укладку мы с собой в институт не брали (зачем если это мега-больница?). Был бы шприц под рукой - пошел бы морфин по вене. Однако тактика действий реаниматологов была иной. О2, кеторол в бедро. Все. Spo2 на кислороде - 82%, тахи до 120. Честно говоря, я вспылил, каюсь. Через 20 мин больного нам выкатили обратно, бледного, с ноющими болями в груди. И повезли на очередное ЭХО. В динамике посмотреть. Потому что болевой синдром и шок - это субъективно.

В итоге мне выдали заключение консилиума с рекомендациями. Лечение по месту жительства. А через два месяца - милости просим! И проводили нас до приемного с целью пороводить на улицу.

NB! больной не коснулся больничной койки/каталки ни разу!

Мы воспротивились. Но это ничего не дало. Тогда мы отвезли больного на пост к медсестрам и окопались там. параллельно наше начальство решало проблему госпитализации больного в Москве, т.к. везти его обратно я был согласен только под конвоем. Он оказался заложником ситуации. Лежа у окна, он никак не мог понять, что же такое случилось, почему все такие вежливые доктора попрощались с ним и буквально выставили его за дверь.

Огромное спасибо сестрам того поста, где мы провели еще около часа - они не только напоили нас чаем, но и стали разрабатывать альтернативный план госпитализации больного, подсказали телефон центрального отдела госпитализации города или как-то вроде этого. Наподобие нашего оперативного отдела. Наконец мне позвонили: везите к Чазову (Российский кардиологический центр МЗ РФ)! Там мы и распрощались с нашим пациентом, с которым успели сродниться за время этой "перевозки". Он слабо пожал нам руки и обещал встретиться с нами на родине.

И был путь домой.

Итого на колесах 19 часов, из них 11 - с пациентом. На обратном пути фельдшера спали на носилках по очереди. Смена закончилась через 25 часов.

Водитель был как зомби. Мы ему благодарны до глубины души. В незнакомом городе он очень быстро и четко ориентировался, ни разу не создал аварийной ситуации, помогал нам с носилками.

Отельное спасибо 1-й подстанции ССМП г. Москвы, м/сестрам, интернам и врачам, помогавшим нам в институте Бакулева. Спасибо нашему руководству ССМП, которое все-таки договорилась в довольно-таки короткие сроки о госпитализации пациента. Спасибо водителям в г. Москва, т.к. нас пропускали везде и заранее, без особых усилий.

Я полностью понимаю тактику действий кардиохирургов Бакулевского центра: недообследованного больного пытались "спихнуть" им бригадой СМП как будто с ОЧМТ под видом ОНМК. Нет никаких претензий к ним. В наш адрес не было сказано никаких грубых слов, все было предельно тактично и оперативно. Не понятно одно: как так было, несогласовав даже наличие КТ отправлять и принимать пациента?? Да, на КТ тоже надо было бы везти больного. Но не в другой город, а всего лишь 15 мин в соседний стационар. Ладно. Наше дело было маленькое.

 

Больного взяли на стол в Кардиоцентре академика Чазова на следующие сутки.

Через 2 часа после операции он умер в палате.

Клинического диагноза мне узнать не удалось.

[земский_врач]

Гемодинамика на бетаблокаторах без инотропной поддержки 120/60, чсс 68-78, SpO2=94%.

АД 120-140, чсс 62-82, spo2>=90%.

1)Давление было высоковато. Необходимо среднее АД в пределах 60-70 мм.рт.ст.

Хотя с одной ампулой метопролола - много не навоюешь.

2) А по согласованию. Я удивляюсь ,когда больного спокойно принимают после перевозки. Обычно все уверения начмедов ,что - "всё согласовано и примут без второго слова" это пустой звук.

То договаривались не с тем ,то нет каких-то консультаций , то диагноз не тот.

[SMA]

[...]

 

 

Я полностью понимаю тактику действий кардиохирургов Бакулевского центра: недообследованного больного пытались "спихнуть" им бригадой СМП как будто с ОЧМТ под видом ОНМК. Нет никаких претензий к ним. В наш адрес не было сказано никаких грубых слов, все было предельно тактично и оперативно. Не понятно одно: как так было, несогласовав даже наличие КТ отправлять и принимать пациента?? Да, на КТ тоже надо было бы везти больного. Но не в другой город, а всего лишь 15 мин в соседний стационар. Ладно. Наше дело было маленькое. 

 

Больного взяли на стол в Кардиоцентре академика Чазова на следующие сутки. 

Через 2 часа после операции он умер в палате.

Клинического диагноза мне узнать не удалось.

 

У меня, как у сотрудника Бакулевки, претензии есть:

 

 

1. Почему не внимательно проверили документы в "новом здании"? КТ (я как инженер знаю) в старом здании после ремонта ещё не запустили. Должны были сделать в "новом" и затем только отправить в "старое" здание.
2. Госпитализация в Чазовском, ИМХО, бессмысленна, ибо большая часть их пациентов оперируется в Бакулевке, в "новом" здании, расположенном неподалёку. Сразу после операции пациента везут в реанимацию — в Чазовскую, ибо в Бакулевской всего 60 мест (забиваем все койки за один операционный день). "Сосудистыми" делами заправляют исключительно в "старом" (был случай, когда пациенту повредили полую вену во время операции — итог печален, ибо помочь было некому). Итог — при транспортировке возникли осложнения и "бульк"...
3. Скорее всего, проблемы связаны с тем, что Бакулевка числится не в МинЗдравСоцРазвития, а в РАМН. Не сошлись в цене... Но это не повод футболить больного с такой опасной патологией (аневризма может лопнуть в любой момент).

[...]

 

 

Тут наш больной повторно попросился по малому делу и я предложил в условиях местного ОРИТа поставить долгожданный катетер фолея, описав "случай в лесу". Наверное, это какая-то солидарность между кардиохирургами, потому что больному принесли повторно... мочеприемник! Мы отошли в сторону, на всякий случай я приготовил наркотики. Не прошло и 2х минут,как все повторилось один в один! Мы схватили нашу каталку с больным и покатили к дверям ОРИТа, благо оно было в 10 метрах! Естественно пустили нас не сразу, больше поддавшись на крики больного. К сожалению, укладку мы с собой в институт не брали (зачем если это мега-больница?). Был бы шприц под рукой - пошел бы морфин по вене. Однако тактика действий реаниматологов была иной. О2, кеторол в бедро. Все. Spo2 на кислороде - 82%, тахи до 120. Честно говоря, я вспылил, каюсь. Через 20 мин больного нам выкатили обратно, бледного, с ноющими болями в груди. И повезли на очередное ЭХО. В динамике посмотреть. 

 

[...]

 

Это у нашей "Бакулевской Элиты" называется "разведкой боем"...

 

[...]

 

 

NB! больной не коснулся больничной койки/каталки ни разу!

 

[...]

 

 

С каталками даже в оперблоке напряг — ну нету у нас их! В оперблоке на 15 операционных 2 (!) каталки. При госпитализации пациенты перемещаются, обычно, пешком. Всё что ходит — ходит везде (кроме оперблока) само. Своими ногами.  

Изменено 5 Июня, 2010 в 17:09 пользователем SMA

[интар]

Очень гнетущие впечатления после прочтения всего этого!А претензии инженера может и правомерны,но не к сотрудникам бригады скорой!Издевательство над бригадой и больным...Организаторов привязать бы к носилкам и прокатить по этому маршруту.

[SMA]

Очень гнетущие впечатления после прочтения всего этого!А претензии инженера может и правомерны,но не к сотрудникам бригады скорой!Издевательство над бригадой и больным...Организаторов привязать бы к носилкам и прокатить по этому маршруту.

Я и имел в виду это. Полностью согласен.

[shalunish]

Вот наглядный  пример "стандартизации" нашей медицы! Не та степень аневривзмы и от ворот поворот. И плевать, что человек не переживет обратной дороги...

 

Как же все хреново

[Гость holton52]

501 респект

[MYG]

Госпитализация в Чазовском, ИМХО, бессмысленна, ибо большая часть их пациентов оперируется в Бакулевке, в "новом" здании, расположенном неподалёку.

А Акчурин-то с Ширяевым и не знают, что им меньшая часть досталась.

[SMA]

А Акчурин-то с Ширяевым и не знают, что им меньшая часть досталась.

 

Не просто знают, а сами оперируют у нас. Даже хотели подземный ход прорыть... Но денег пожалели...

[Geka]

Даже хотели подземный ход прорыть... Но денег пожалели...

Неее, их просто потратили на ход в ЦКБ!

[Trepalcin]

С каталками даже в оперблоке напряг — ну нету у нас их! В оперблоке на 15 операционных 2 (!) каталки.

 

http://www.medstal.ru/tovar/telegi/telezhb/ Дорого,наверное...

[SMA]

Дорого,наверное...

У нас 2 рентгенопрозрачных гидравлических каталки Merivaara... Made in Finland... (пациент подарил) И денег вечно нету...

[Bembis]

Я конечно знал, что Бакулевка огромна, но чтоб столько АИКов за день... И ещё интересно - после операции на открытом сердце по улице везёте пациента в реанимационное отделение другого стационара???

[SMA]

Я конечно знал, что Бакулевка огромна, но чтоб столько АИКов за день... И ещё интересно - после операции на открытом сердце по улице везёте пациента в реанимационное отделение другого стационара???

 

Наверное. А что ему будет за 300 метров в хорошем реанимобиле, оснащённым даже рентгеном... И потом это далеко не каждый день...

[Referentum]

Да, уж! Обидно и больно до "соплей"! "Поигрались" с жизнью человека!((( ... И доигрались!(((

И вообще, отношение у меня, честно, к этим "небожителям" от медицины - прегнусное!(((

[drkris]

Бригаде paramedic 03 - мое искреннее уважение, чего не испытываю в отношении сотрудников (коллегами назвать не могу ) пафосного КЦ на Молодежке...

[paramedic 03]

МЫ СТАРАЕМСЯ НИКОГДА НЕ БРАТЬ СОПРОВОЖДАЮЩИХ ВРАЧЕЙ ИЗ СТАЦИОНАРА, ВСЕ РАВНО ОТ НИХ ТОЛКУ НЕТ, ТОЛЬКО МЕШАЮТСЯ.

 

Информация о том, что с нами поедет врач из стационара не обсуждалась. Это был приказ.

 

ТАКИМ ОБРАЗОМ ВЫ ВПОЛНЕ МОГЛИ ОТКАЗАТЬСЯ ПРИНИМАТЬ БОЛЬНОГО У МЕСТНЫХ РЕАНИМАТОЛОГОВ, ДО ПРИВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО В ПРИЕМЛЕМОЕ СОСТОЯНИЕ.

 

Не мог отказаться. А если бы мог, то отказался бы.

 

БОЛЬНОЙ,БЕЗУСЛОВНО, БЫЛ ПЛОХО ПОДГОТОВЛЕН К ДАЛЬНЕЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ.ПРАВИЛЬНО ЗАМЕЧЕНО,ЧТО А\Д У Б-ГО БЫЛО ВЫШЕ НЕОБХОДИМОГО,НЕ БЫЛА НАЛАЖЕНА ПЕРФУЗИЯ НИТРАТОВ, НЕ БЫЛО ЦЕНТРАЛЬНОГО КАТАТРА, А БРАУНЮЛЯ В ДАЛЬНЕЙ ДОРОГЕ МОГЛА ПОДВЕСТИ. НА ТАКУЮ ТРАНСПОРТИРОВКУ БЫЛА НЕОБХОДИМОСТЬ В ПОСТОЯННОЙ СЕДАЦИИ, ТОГДА БЫ У ВАС НЕ ПОЯВИЛИСЬ БЫ И ДРУГИИ ПРОБЛЕМЫ ИЛИ ОНИ ЛЕГЧЕ БЫ РАЗРЕШИЛИСЬ.

 

От манифестации процесса до начала транспортировки прошло менее трех суток. Центральную вену не ставили из опасения осложнений (мое мнение, т.к. ему не делали даже контрастные исследования). Насчет тактики ведения и контроля АД/ЧСС получил инструктаж от реаниматологов из исходного стационара. Придерживался его. Задавал вопросы насчет нитратов и седации - сказано было оставить как есть. В процессе поездки подкалывали реланиум.

 

 

Это была моя первая серьезная и дальняя транспортировка. По результатам ее я понял, насколько далеким было мое представлении о принципах санитарной авиации, длительного ведения тяжелых больных в пути, контроля состояния пациента в исходном ЛПУ, наличии договоренностей на всех этапах пути больного.

[SMA]

Бригаде paramedic 03 - мое искреннее уважение, чего не испытываю в отношении сотрудников (коллегами назвать не могу ) пафосного КЦ на Молодежке...

 

Я, конечно, дико извиняюсь, но нельзя всех сотрудников ровнять под одну гребёнку!!! Даже в Бакулевке полно исключений, полностью подтверждающих правила.

 

 

(если кого нибудь интересуют мои эмоции, пожалуйста:    )

[drkris]

Даже в Бакулевке полно исключений, полностью подтверждающих правила.

Хорошо сказано Правило, ИМХО, простое: чем пафосней научно-практический медицинский центр, чем больше в нем трудится (в кавычках и без) носителей ученых степеней и научных званий, чем больше в него вливается денег из бюджета, тем, как правило, меньше его клинический КПД как ЛПУ. Я вполне допускаю, что в РКНПК есть приличные как в профессиональном аспекте, так и по человеческим качествам сотрудники, о некоторых из них топикстартер и писал, но случай им описанный далеко не единичный. Мне не один раз приходилось общаться с сотрудниками РКНПК и читать выписные эпикризы из этого учреждения, подписанные далеко не ординаторами, впечатление и от тех, и от других было из категории "то ли плакать, то ли смеяться"...Мой личный опыт работы и в качестве аналогичного НПЦ (кафедра терапии одного из московских медов), и в качестве работника практического здравоохранения, в частности, ССиНМП, свидетельствует о том, что "на земле" врачами, обладающими не таким уж богатым медикаментозным и инструментальным арсеналом, для больного зачастую делается намного больше, чем в блестящих от хрома запаркованных недешевых иномарок персонала НИИ, клиник медВУЗов и аналогичных учреждений...

[Trepalcin]

Я, конечно, дико извиняюсь, но Даже в Бакулевке полно исключений, полностью подтверждающих правила.

Этак Вы не наших наших коллег запутаете. ,,-Полно исключений,полнотью подтверждающих правила" ,,-Дико извиняюсь"

[SMA]

drkris, согласно теории надёжности машин и механизмов, механизм из одной детали надёжностью 98% надёжнее механизма из 2 деталей надёжностью 99%. Бакулевка сбоит в первую очередь от количества — нет ни одного человека или компьютера, который бы знал всех сотрудников или расположение всех помещений...

 

ИМХО, по поводу профессионализма — крутые берутся за рядовых пациентов без должного энтузиазма... Вот, пару лет назад, Лео Антонович пришил искусственный митральный клапан кверх ногами — но относительно  сложные операции он проводит хорошо... А для такой "мелочи" есть хирурги попроще... Поэтому нельзя лечиться "по блату" — можно попасть к хирургу, квалификация которого будет настолько высока, что он забудет, как трахеостомию делать...

 

 

 

Этак Вы  не наших наших коллег запутаете. ,,-Полно исключений,полнотью подтверждающих правила"  ,,-Дико извиняюсь"

 

Да я чуть клавиатуру не разломал от эмоций!!!

Изменено 7 Июня, 2010 в 14:25 пользователем SMA

[drkris]

1.Бакулевка сбоит в первую очередь от количества

 

2.Поэтому нельзя лечиться "по блату" — можно попасть к хирургу, квалификация которого будет настолько высока, что он забудет, как трахеостомию делать...

 

1. Не согласен. Бакулевка, клиники медВУЗов и иже с ними сбоят именно от того, что количество блатных - чьих-то детей, внуков, знакомых и т.д. - зашкаливает все разумные пределы...

 

2. Согласен. См. п.1

[Алекс-53]

Уважаемый paramedic 03, рекомендую зайти на сайт CRITICAL, в разделе " в помощь" есть очень интересная статья: рекомендации по безопасной транспортировке больных с острым повреждением головного мога, выпущенные ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирландии. Мне кажется, что в ней важен сам подход к проблеме транспортировок, которая уже выделилась в отдельную специальность и не является чисто "скорой помощью", хотя у нас в России об этом и не говорится.