Беседы об ЭКС

[Катямба]

Типа Р на Т?

Типа того,  аха  

 

Тогда смущает тот факт, что такой простой ответ столько времени никто не дал. 

[Катямба]

чУмNick!!!  

[bosonojka]

Гыыы! А вот вам два фиг (раз уж пошли такие единицы измерения)!

Никто не придет!

чУмNick!!!  

чУмNick, я, как и Катямба, "много думала"... Впредь в эти темы обещаю не лезть, если у самой не возникнет вопросов или несогласия по тем или иным обсуждаемым моментам. Мне кажется, Катямбе и другим заинтересованным по теме очень не хватает здесь Ваших комментариев и новых ЭКГ.

Что касается меня - это одна из тем, которые я в первую очередь просматриваю после какого-то периода отсутствия здесь. Возвращайтесь, что ли

[чУмNick]

чУмNick!!!

Оп-па! А чего это тут чепчики в воздух кидают?

...Впредь в эти темы обещаю не лезть...

...не хватает здесь Ваших комментариев...

Ну вот, это уж совсем оп-паньки какие-то! С какой стати "не лезть"-то?!

Вы тут так мило ворковали, что просто неудобно было вмешиваться в девичьи посиделки...

Тем более что согласен я с обеими, ага! Все уже разложили, чего мне добавить? Разве что понужу-позанудствую, еще раз о том же.

 

Ну, держитя многабукаф!

 

Для того, чтоб разобраться что именно ждать и требовать от ЭКС надо определится с его типом/режимом. В данном случае отчетливо видно, что стимулируются желудочки, т.е. первая буква кода будет V. Также заметно, что интервалы между стимулами разные, и подавляющему большинству стимулов предшествуют зубцы Р. Так что вполне логично предположить, что это "Р-управляемая стимуляция желудочков", или в буквенном выражении - режим VAT. В чистом виде такие ЭКС сейчас не ставятся, так что не менее логично высказать мнение, что на самом деле это аппарат DDD, просто в момент записи работающий в режиме VAT. DDD вообще славен тем, что может невозбранно переходить из режима в режим в зависимости от внешних условий и заданных ему алгоритмов поведения (тысячи их!).

 

Итак, в данном режиме девайс должен слушать детектировать активность предсердий, и, "услышав" в них шебуршение электричества, через определенное время (AV-delay) после этого момента выдать импульс стимуляции на желудочки. По сути простое и незатейливое протезирование функции АВ-узла (чаще всего гикнувшегося временно или насовсем по каким-либо причинам).

 

Смотрим на запись, и вроде как на бОльшей ее части все так и происходит. Из общей благости выпадает лишь эпизод из 4 "типа преждевременных" стимулов - WTF шозафихня?!

Ну, исходя из того, что в режиме VAT ЭКС сам ничего не изобретает, а лишь слушается активности предсердий, то логично предположение, что просто его электронные мозги уловили 4 преждевременных импульса предсердной активности, взяли им "под козырек" и "транслировали" их в желудочки. Т.е. опять же девайс поступил так как ему и положено.

Следующий вопрос, а откуда же в предсердиях взялись эти 4 преждевременных возбуждения (я только про электрофизиологию!)? Кстати, видно их на ЭКГ или не видно дело темное. Может да, может и нет. В отсутствии как минимум пищеводного отведения я уверенно высказываться об этом не берусь. Но исхожу из того, что они там есть, потому что они там должны быть! О как!

Вариантов 2 - или это банальная групповая предсердная экстрасистолия, или (да-да!) возбуждение в предсердия прокралось извращенно-ретроградным ВА путем из застимулированных желудочков. Тут уж либо так, либо этак.

Честно говоря, когда размещал этот образец, я "не глядя" счел все это именно групповой предсердной экстрасистолой. Пейсмекерная тахикардия (pacemaker mediated «endless loop» tachycardia) для меня как-то больше ассоциировалась с большей длительностью ее приступа. "Еndless" так "endless"! Однако после постов Катямбы усомнился, "полистал пейджер" и теперь уже не столь однозначно исключаю возможность и неустойчивой пробежки пейсмекерной тахи. Хотя склоняюсь все равно к версии про группу SVExtr.

 

Впрочем ответ на исходный вопрос это сильно менять не должно. ЭКС работает как ему и положено, нарушения его функций нет. Показаний к "хватай и вези" по ЭКГ не выявляется. А как лечить выявленные нарушения ритма - это уже совсем другая история! (первым делом думается про бета-блоки и корвалолы...)

 

 

ЗЫ. Катямба, а что там было про "эксцентричность кардиостимулятора-навязанный ритм с большей частотой, возникающий у лиц с имплантированым двуполюсным кардиостимулятором, работающим в режиме DDD, рассматривается как вариант нормы"? А то я чего-то вообще не понял про что это... Это откуда такое?

[Катямба]

Я уж было, надежду потеряла, что Вы отпишитесь.. Про воркование, Вы, конечно, слукавили, видели ж поди, как мы взывали..

 

Спасибо!

 

ЗЫ. Катямба, а что там было про "эксцентричность кардиостимулятора Это откуда такое?

 

 

http://www.incart.ru...e.jsp?id=2644 

"Для объяснения этих нарушений работы имплантированного стимулятора рядом авторов использован термин "эксцентричности кардиостимулятора" [13], который впервые появился в 1983 году [5] и был применен для характеристики внезапно возникшей тахикардии, когда таковая была обусловлена бифокальным ПЭКС, работающим в режиме DDD. Авторами был установлен механизм "эксцентричности" и он был расценен как вариант нормального функционирования двухкамерного последовательного аппарата.

 

Эксцентричность обозначает "странность", "чудачество" и, действительно, в приведенных в различных работах наблюдениях описано довольно странное нарушение электростимуляции (ЭКС) сердца, непонятное для клинициста. При анализе данных литературы, создается впечатление, что "эксцентричность" ПЭКС рассматривается как допустимое отклонение от нормы и даже как вариант нормального ритмовождения, то есть она не относится к грубому нарушению ЭКС."

 

 

Это все, что я на Яндексе нашла.

[чУмNick]

...Про воркование, Вы, конечно, слукавили...

Кто, я лукавил?!!

...дорогая Босоножка...

Катямба, солнышко,..

...как Вы - ради одной такой уже приятно...

...Благодаря Вам я теперь тоже могу эффектно смущаться...

 

 

..."Для объяснения этих нарушений работы имплантированного стимулятора рядом авторов использован термин "эксцентричности кардиостимулятора" [13], который впервые появился в 1983 году [5] и был применен для характеристики внезапно возникшей тахикардии, когда таковая была обусловлена бифокальным ПЭКС, работающим в режиме DDD. Авторами был установлен механизм "эксцентричности" и он был расценен как вариант нормального функционирования двухкамерного последовательного аппарата...

А, спасибо, посмотрел. Похоже это они тоже имели в виду "пейсмекерную тахикардию".

Кстати, закинул эту Вашу идею про "пейсмекерную тахи" автору данного наблюдения, стойкого отрицания она не вызвала. Впрочем уверенного согласия тоже...

[Катямба]

Ну раз так, не я это начала, заметте..

 

чУмNick, .... я правда много думала(с), даже читала

 

Я просто хотела, чтобы Учитель проникся и скорее вернулся

Сама с огромным удовольствием читаю все его объяснения, и заменить его уж точно не готова, даже пытаться не буду , так что ждём-с, аха...

Хочу чтобы Великий и Ужасный сказал...

 и я "Хочу чтобы Великий и Ужасный сказал", но боюсь потерял интерес...

чУмNick!!!  

чУмNick, я, как и Катямба, "много думала"...  заинтересованным по теме очень не хватает здесь Ваших комментариев и новых ЭКГ.

Что касается меня - это одна из тем, которые я в первую очередь просматриваю после какого-то периода отсутствия здесь. Возвращайтесь, что ли

 

Вы, уважаемый чУмNick, никак не были обижены нашем вниманием

 

Подозреваю, что мы с Босоножкой, могли обидеть Bembisа  а он начинатель образовательной программы "ЭКС для неудачников для сотрудников 03"Заморочте Дайте задач еще каких нибудь, пожааалуууйстааа!

 

Я не безнадежная двоечница, а двоечница с перспективой стать троечницей))))

[чУмNick]

Гыыы! Я ж не утверждал, что меня не звали, я лишь констатировал, что это не мешало вам крайне мило и при том продуктивно "щебетать"! Мне понравилось, да.

 

Насчет еще чего-нить показать - силы, время, подходящие образцы. Как только все сойдется (особенно время), так что-нить и появится. Наверное.

 

Насчет "двоечница"... А кокетство у дам это врожденное или приобретенное?

[Катямба]

 

Гыыы! Я ж не утверждал, что меня не звали, я лишь констатировал, что это не мешало вам крайне мило и при том продуктивно "щебетать"! Мне понравилось, да.  

Редкий пример женской взаимной симпатии, да еще в нете, да и на нашем форуме, аха

 

Насчет еще чего-нить показать - силы, время, подходящие образцы. Как только все сойдется (особенно время), так что-нить и появится. Наверное.  

Как это, как это? "мы в ответе за того, кого приручили!"

 

Насчет "двоечница"... А кокетство у дам это врожденное или приобретенное? 

Какое тут кокетство...Вы просто не видели мой вкладыш в диплом, с таким средним баллом тока на скорую и берут

[Bembis]

А кокетство у дам это врожденное или приобретенное?

Безусловно это генетическая предиспозиция.

[чУмNick]

...Дайте задач еще каких нибудь, пожааалуууйстааа!

Держите! Коллега поделился реальным случаем.

Вызов к М.74 с поводом "синкопальное состояние" в кардиологический санаторий. Прибыв в палату, застаем там ходячего мужика, занятого сборами в больницу. Ничего его не беспокоит. Утром он потерял сознание у дверей ЭКГ. Сняли пленку - на ней ритм стимулятора с ЧСС 60. Санаторный врач все время талдычит, что у мужика раньше был отказ стимулятора, по этому поводу он лечился в своей больнице. Никаких документов нет. Снимаем свою пленку… И? Что с ЭКС? Что с больным?

Последовательные кусочки. Скорость 25 мм/сек

[advanced]

А стимулятор какой санаторный врач знает?

[чУмNick]

А стимулятор какой санаторный врач знает?

Думаю, что нет.

[Катямба]

Приветствую, скучала

Думаю ЭКС имплантирован по посводу СССУ или блокады какой нибудь, чтоб частота не меньше 60 ти была, а у мужичка пробежки желудочковой аритмии, от них и синкопе. Со стимулятором все нормально. Смею предположить, что абляцию делать надо.

[advanced]

Тогда, думаю, так: 1) фрагмент: в начале - тахикардия с широким комплексом, вероятно, желудочковая (хоть там и есть зазубрины, но вряд ли, что стимулятор проводит на такой высокой частоте.) Далее какие-то "дрожачки", вероятно, ФП, первый комплекс сливной, далее навязанный желудочковой стимуляцией. Далее, два комплекса, видимо, проведенные с предсердий, первый - с абберацией. Последний - желудочковая стимуляция. 2) фрагмент - желудочковая стимуляция, что творится в предсердиях - трудно сказать, предполагаю, что продолжается ФП, но частота проведения на желудочки стала ниже порога стимулятора или возникла полная блокада ("артифициальный" синдром Фредерика ).3) фрагмент - 1 комплекс стимулированный, второй - проведенный с аберрацией, далее 3 комплекса с изменившейся морфологией - вероятно, пробежка неустойчивой ЖТ. Далее, на оставшеся части 3) фрагмента и на 4) фрагменте - примерно такая же картина, в проводных комплексах появляются четкие признаки переднего инфаркта (отведения V2 и V3). 5) фрагмент - желудочковая стимуляция, нельзя исключить повреждение передней стенки из-за деформации комплексов (впрочем, в проводных комплексах субэпикардиальное/трансмуральное повреждение видно довольно четко).

P.S. Предполагал, что стимулятор VVI, базовая частота чуть больше 60 в минуту.

[Geka]

3) фрагмента и на 4) фрагменте - примерно такая же картина, в проводных комплексах появляются четкие признаки переднего инфаркта (отведения V2 и V3). 5) фрагмент - желудочковая стимуляция, нельзя исключить повреждение передней стенки из-за деформации комплексов (впрочем, в проводных комплексах субэпикардиальное/трансмуральное повреждение видно довольно четко).

 

Можно ли судить об ишемии, тем более об ОИМ, если желудочковые комплексы стимулированы???

На ваш взгдяд, стимулятор работает корректно?

[Катямба]

Стимулятор свои функции выполняет.

[advanced]

Можно ли судить об ишемии, тем более об ОИМ, если желудочковые комплексы стимулированы???На ваш взгдяд, стимулятор работает корректно?

По ишемии - можно судить по недеформированным, спонтанным комплексам (хотя, посмотрел еще раз - изолиния немного "плавает", так что это на уровне предположений). Корректность работы лучше определить, подсоединив программатор; по пленке - вроде без отчетливых признаков нарушения функций.

[Dramamin]

А синкопе откуда?

[advanced]

Наверное, от желудочковой тахикардии.

[Geka]

По ишемии - можно судить по недеформированным, спонтанным комплексам.

Это понятно, но где вы их здесь видите??? Здесь спонтанные комплексы - ЖЭ; об ишемии или некрозе по ним судить нельзя.

[MYG]

На мой взгляд, это "пируэт". QT 640 ms. От нее и обмороки. Кроме того, она склонна к самопроизвольному купированию. Абляция не поможет. Надо выяснить, что мужчина принимает из лекарств. В качестве паллиатива - увеличить частоту стимуляции до 90-100/мин (если есть программатор). Магнезия, опять же.

[чУмNick]

Прошу прощения за задержку с ответом по последнему случаю - дела заедают!

Хотя в общем-то вся суть данного наблюдения уже рассказана участниками - небольшое резюме. Несколько "учебное" штоле, вдруг кому из читателей пригодится:

 

1) Про ЭКС

Для того, чтоб разобраться что именно ждать и требовать от ЭКС надо определится с его типом/режимом. В данном случае отчетливо видно, что стимулируются желудочки, т.е. первая буква кода будет V. Также заметно, что интервалы между стимулами...

...ближайшими одинаковые и равны 1000 мсек. А интервалы выскальзывания стимулов R-St тоже одинаковы и практически равны 1000 мсек. И никакой связи стимулов с предсердной активностью нет, тем более, что в предсердиях виднеется лишь фибрилляция (МА), к которой никакой стимулятор не привязывается.

Таким образом выходит, что это действительно банальный VVI. Чего от него надо? А чтоб:

а) Выдавал стимул на заданном расстоянии от предыдущего R, т.е. не раньше и не позже, чем через 1000 мсек (функция детекции, отчасти - заряд батареи)). Причем происхождение этого самого R (собственный, желудочковый, стимулированный, пр.) никакого значения не имеет.

б) На каждый своевременный стимул должен иметься желудочковый ответ (функция стимуляции).

Оба эти условия тут выполнены, отсюда и заключение: нарушений в работе стимулятора нет.

 

2) Про синкопы

А действительно чего же тогда при сохранном ЭКС больной синкопит? Как тут уже резонно было сказано - не от бради, а от тахи! От желудочковой тахи. Банально, но повторенье - мать!

...Аритмические синкопы могут вызваться как брадиаритмиями (чаще!), так и тахиаритмиями, о которых в виду их большей редкости при МЭСах иногда забывается! Вот вам на память:

При этом к синкопам могут вести как желудочковые тахиаритмии (чаще), так и наджелудочковые тахиаритмии (реже). Вот еще на память...

В данном случае короткие пробежки ЖТ клинически не проявлялись, а пароксизмы подлиннее вызывали синкопу, что подтвердило дальнейшее развитие событий.

 

3) И (если кого интересует), чем закончилось в линейном реале (от первого лица, с небольшими анонимизирующими правками)

...вот эта пауза* в работе ЭКС меня смутила. Я подумал, что стимулятор перестал работать и взамен мужик получил порцию ЖЭ или ЖТ**. Я уложил мужика, поставил катетер, подключил к монитору... почему-то самому везти его не хотелось... Нет у меня на бригаде стимулятора... Но все равно - что-то у меня в голове не стыковалось... Пока ждал реанимацию, снимал ЭКГ - частые эпизоды ЖТ, никак клинически не проявляющиеся... К приезду реанимации, все вообще нормализовалось - ритм стимулятора! Приехали братья, увидели ЭКГ и сразу мне - "да ему не стимулятор нужен, а деф!!!" И тут я все понял, что я дал маху... Я все никак не уходил и деф не уносил... Все пытался с ЭКГ разобраться, но АиР все опрашивала больного и было не до меня... А потом он посинел, дал кратковременные тонические судороги и усе... Начали качать, фельдшера побежали за АМБУ, а я молча набрал 200 Дж и вмазал, когда приставил электроды увидел там ЖТ. Мужик ожил, потер грудь... Потом я уехал. Спецы на себя разряд записали, мол они это... Короче, переклинило меня с ЭКГ, не знаю почему.......Но ход мыслей был правильный - ДЕФ!!!!!

____________________________________

* - под паузой имеется в виду участок ЭКГ, когда нет импульсов стимулятора в то время, когда он должен быть, а вместо него либо ЖЭ илбо ЖТ на ЭКГ.

** - теперь то я понимаю, что стимулятор не включался т.к. были эти самые ЖТ и ЖЭ.

[Катямба]

Спасибо.

Я уж думала, Вы рукой махнули на обучаемых.

У меня вопрос, деф ЖТ победил, стимулятор работает, все нормуль до следующего срыва ритма. Такому больному антиаритмики будут назначены или более кардинальные меры приняты?

[Geka]

Спасибо.

Я уж думала, Вы рукой махнули на обучаемых.

У меня вопрос, деф ЖТ победил, стимулятор работает, все нормуль до следующего срыва ритма. Такому больному антиаритмики будут назначены или более кардинальные меры приняты?

Ему кардиовертер имплантируемый положен...а по дороге антиритмики..