Беседы об ЭКС

[MR112]

Нуууу...

[andrey]

Почему Вы думаете, что это режим DDD? Ведь Р-зубцов нет, только QRS

Возражать конечно Вам не могу,мне показалось что отрицательная фаза левого предсердия всеж видна.

[Катямба]

Уважаемый MYG, не сочтите за наглость, но не могли бы Вы вкрадце, на русском языке пересказать, что написано в "неплохой статье" ?  У Вас замечательно получается на пальцах и в картинках объяснять кажущиеся сложными вещи. Раз наши кардиоголовы решили нас просвятить, внесите и Вы свою лепту.

 

А потом несколько задачек.

[ФОРМАлин]

Да, хотелось бы в общих чертах знать, какие проблемы могут возникнуть у больных с ЭКС, что требуется от скорой помощи в этом случае, когда нужна госпитализация, а когда можно обойтись без неё. Пока сталкивался с ЭКС довольно редко, но думаю, что со временем таких пациентов станет значительно больше. Тема - совершеннейшее белое пятно для большинства коллег из 03 (да и некоторых врачей стационара).

 

Вот немножечко о классификации

 

Вот ещё одна неплохая статейка.

[MYG]

Уважаемый MYG, не сочтите за наглость, но не могли бы Вы вкрадце, на русском языке пересказать, что написано в "неплохой статье" ?

 

 

Наверное, могу, но это будет не так скоро. У нас юбилей зав. кафедрой и мы все в мыле.

[Катямба]

Что ж, подождем когда Вы отпразнуете, отмоетесь и соберетесь с силами   мы пока домашку сделаем изучим, что есть на доступном нам языке.  

[Bembis]

Статья вообще то действительно хорошая, как и запрошенные у MYG комментарии скорее всего будут интересными, несмотря на то, что тема выходит немного за рамки самого обсуждения темы. Я лишь могу отметить, что диагноз ОКС в первую очередь клинический. Очевидно, что для ДГЭ также следует обратить внимание на роль специфических тест маркеров в постановке диагноза острого повреждения миокарда.

Говоря об ЭКГ критериях в постановке диагноза ОИМ у пациентов с желудочковой стимуляцией можно руководствоваться по трём признакам Sgarbossa, схоже как у пациентов с БЛНПГ (см. пост MYGa).

 

 

 

Да, хотелось бы в общих чертах знать, какие проблемы могут возникнуть у больных с ЭКС, что требуется от скорой помощи в этом случае, когда нужна госпитализация, а когда можно обойтись без неё.

 

 

По идее ответы в теме уже даны:

1. Проблема детекции

2. Проблема стимуляции

3. Проблема адаптации и ответа

4. Несколько проблем

 

Госпитализация в 1, 2 и 4 случае обязательна всегда по неотложным показаниям, в 3 случае надо смотреть по ситуации.

При нарушениях гемодинамики госпитализация обязательна всегда и может требовать проведения темпорарной ЭКС доступным методом. Перед проведением трансторакальной ЭКС не забывайте об обезболивании.

[Катямба]

Но вот у нас на ДГЭ с этим сложности, впервые выявленная БЛНПГ да еще с минимумом клиники, по идее должна быть госпитализирована с подозрением на ОИМ. 

[Bembis]

Ну уходя от темы совсем - сама по себе блокада ещё ниочём не говорит.

[Катямба]

Эт и ежу понятно..Но ведь кто то придумал такую установку.

[ФОРМАлин]

По идее ответы в теме уже даны:

Хотелось бы несколько подробнее о том, как распознать эти проблемы (желательно, с примерами ЭКГ. Может, у кого есть в личном архиве?). А так же, как отдифференцировать друг от друга. И вот, к примеру с тем пациентом, которого вместе с ЭКС "укачало" в тракторе. Что с ним делать прибывшей бригаде СМП? Я так понимаю, госпитализация не требуется? 

 

Но ведь кто то придумал такую установку.

 

Очевидно, руководствуясь принципом здравой гипердиагностики.

[Bembis]

Я так понимаю, госпитализация не требуется?

 

 

 

Конечно не требуется с точки зрения неотложной помощи, хотя по сути он на улице - тут уж Вам смотреть по местным так сказать обстоятельствам. По поводу ЭКГ примеров - у меня к сожалению нет личной коллекции кардиограмм, потому книгу писать нaверное не буду. Тут кто то про книгу говорил...

[ФОРМАлин]

Там есть несколько примеров ЭКГ

 

Ещё немного об ЭКС

[ФОРМАлин]

Уважаемые коллеги, привожу вам пример ЭКГ больной с кардиостимулятором. Пожилая женщина (65 лет), с жалобами на сердцебиение, перебои в сердце. 2 месяца назад установлен ЭКС в режиме VVI по поводу полной АВ-блокады. 

 

 

 

 

 

 

Хочу отметить, что на других зарегистрированных нашей бригадой плёнках (были приложены к сопроводительному листу) имеются единичные желудочковые экстрасистолы. Что смутило меня в данной ЭКГ. В первую очередь - разные по амплитуде и полярности метки ЭКС, и, конечно же, выскакивающие экстрасистолы. Состояние мною было расценено, как нарушение работы ЭКС. Больная госпитализирована. 

[чУмNick]

...привожу вам пример ЭКГ больной с кардиостимулятором...

И как обычно от Формалина - зело поучительная по жизни ЭКГ. О том как делать не хорошо (к ДГЭ не относится). Неплохо для разминки интересующихся.

Я попозже свое мнение выскажу, потрактую как-нить

[Dramamin]

Смещение и баллотирование электрода?

[ФОРМАлин]

 Я вот тоже подумал о дислокации электрода. На следующем дежурстве постараюсь узнать подробности в стационаре. 

[чУмNick]

Смещение и баллотирование электрода?

[andrey]

А л ь те р на ци я и интерференция.

[Катямба]

Состояние мною было расценено, как нарушение работы ЭКС.

Тут как бы стимулятор сам по себе, желудочковые сокращения сами по себе. Режим I — inhibited(выключаемый) не фурычит.

При работе в режиме VVI управляющим сигналом является зубец R.

При отсутствии собственных сердечных сокращений в заданном интервале стимуляции кардиостимулятор генерирует импульсы с установленной для него частотой. При появлении спонтанной активности сердца вне рефрактерного периода кардиостимулятора (в периоде готовности) аппарат воспринимает её, генерирование стимулирующего импульса блокируется, и пока сохраняется такая ситуация, генерирование стимулиру-ющих импульсов не происходит. Если в течение определённого времени спонтанный сердечный сигнал (R или P) не возникает, происходит генерирование стимулирующего импульса, и пока сохраняется такая ситуация, кардиостимулятор будет функционировать постоянно с базовой частотой.

 

Тут мы видим нормальные желудочковые комплексы, с нормальной частотой, R-R равны, значит стимулятор должен молчать, вместо этого какие-то абра-кодабринские спайки.. Мож запрограмировали ЭКС не правильно

? Допустим, задали частоту не ниже 60ти, вот он каждую секунду генерирует импульс, тока сигнал на желудочки не передается. А комплесы, принятые ФОРМАлином за ЖЕС, были сливные сокращения, т.е. генированный ЭКС импульс соединялся таки со спонтанным желудочковым комплексом?

[ФОРМАлин]

 С трудом понял цитату.

 

Что на плёнке вижу я. Зубец Р. Он есть, но он - в своём ритме, никак не привязан ни к импульсам ЭКС, ни к QRS. Вижу спайки кардиостимулятора. Они разные по амплитуде, по полярности, но они чётко привязаны к деформированным наподобие блокадных (ПБЛНПГ) комплексам QRS, расположены перед последними. Те же экстрасистолы, о которых я говорил, выглядели, как классические желудочковые экстрасистолы (укороченный интервал сцепления, последующая полная компенсаторная пауза, без никаких спайков от ЭКС).

 

На ЭКГ после имплантации ЭКС (после выписки) все спайки синфазны, одинаковой амплитуды. Аккуратные, "штампованные".    

 

Из чего делаю сермяжный вывод, что в настоящий момент ЭКС работает не так, как он работал после выписки.

[Катямба]

Что на плёнке вижу я. Зубец Р. Он есть, но он - в своём ритме, никак не привязан ни к импульсам ЭКС, ни к QRS. Вижу спайки кардиостимулятора. Они разные по амплитуде, по полярности, но они чётко привязаны к комплексам QRS

Хм.. моя версия о том, что частота импульсов ЭКС и спонтанных желудочковых комплексов одинакова развалилась

 

..деформированным наподобие блокадных (ПБЛНПГ) комплексам QRS...

Это говорит о том, что стимулируется левый правый желудочек. А ЭКГ архива до постановки стимулятора не было? Мож ПБЛНПГ была раньше? Хотя наврятли..

 

На ЭКГ после имплантации ЭКС (после выписки) все спайки синфазны, одинаковой амплитуды. Аккуратные, "штампованные".

Они тоже были похожи на комплексы при ПБЛНПГ?

 

 

Те же экстрасистолы, о которых я говорил, выглядели, как классические желудочковые экстрасистолы (укороченный интервал сцепления, последующая полная компенсаторная пауза, без никаких спайков от ЭКС).

Пример сливного сокращения. Я отнюдь не настаиваю, пытаюсь рассуждать..

 

Из чего делаю сермяжный вывод, что в настоящий момент ЭКС работает не так, как он работал после выписки.

Я с такими выводами согласна.

Без 100грамм Чумника боюсь не разберемся

Изменено 27 Августа, 2010 в 11:04 пользователем Катямба

[чУмNick]

...Что на плёнке вижу я...

Правильно видите!

А теперь давайте рассмотрим все Вами увиденное, выкинув из поля зрения внешний вид артефактов стимулов.

Дело в том, что амплитуда и даже полярность артефактов ЭКС очень сильно могут варьировать из-за неадекватной "оцифровки" их сигнала алгоритмами современных дигитальных аппаратов ЭКГ. Поэтому оценивать их внешний вид на такой ЭКГ неинформативно...

 

Жаль, что нет картинок с желудочковой экстрасистолией.

[Катямба]

Тогдысь ЭКС работает нормально, ЖЭС ведь могут быть, как раз как проявление спонтанной желудочковой активности, пусть и не нормальной.

[ФОРМАлин]

Вот и хотелось бы знать, имеет ли место нарушение работы ЭКС? Была ли необходима госпитализация такой больной? По каким критериям оценить адекватность работы ЭКС в данном случае, если не по форме и полярности?

 

Мне (а думаю, и ещё многим скоропомощникам) очень нужен ликбез по проблематике. Тема-то становится всё актуальнее и актуальнее. 

 

Мне тоже очень жаль, что не попалась экстрасистола на этой плёнке. Они там редкие. А плёнку, где они попались, пришлось отдать в стационар.

 

 

Ещё немного скажу о своей тактике в этом случае. Поскольку, хоть экстрасистолы и были единичны, больная предъявляла жалобы на дискомфорт в области сердца ("перебои"), она получила 20 мг анаприлина внутрь и панангин в/в струйно, медленно. После указанной терапии она почувствовала улучшение самочувствия. Однако, я принял решение о её госпитализации.

 

Они тоже были похожи на комплексы при ПБЛНПГ?

 

Да, они были похожи на те, что имеют место и на данной ЭКГ. Надо будет брать с собой фотоаппарат на вызовы. Качество фото с моего мобильного телефона, думаю, будет плоховато. А в прочем, надо попробовать.