Тактика бригады при ЖКК на ДГЭ

[pozharsky2]

Насчет зонда Блэкмора - процедура его установки не так проста, как кажется. Однозначно, сей девайс не для ДГЭ. В неопытных руках достаточно высока вероятность разрыва пищевода и желудка.

Я думаю, что "советскому человеку" любой из общепринятых методов остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода кажется варварским.

[Taravan]

Вчера похоронил ЖККашника,ушел минут за 5.Со слов сына около недели слабость,потом выяснилось ,что столько же и дегтеобразный стул был.Ни куда не обращался.Вызвал СП потому что дед перестал разговаривать-мычит что то...... ..Теперь к ЛКК готовлюсь.

Сынуля оказался не дурак - включил дурака,аккуратно дождался агонии и вызвал скорую для констатации, теперь счастливый наследник - шампань пьёт на поминках. А вы ..... к ЛКК готовьтесь.

 

..........В общем, больше для приемника это. Или для спец.бригад (врачебных). Хотя выглядит все просто и очень логично ......

Вы будете смеяться, но лет 15 назад натерпевшись страху на нескольких кряду профузных кровотечениях я стал изобретать...."затычку для желудка "и даже сваял что-то типа прототипа из дочкиного воздушного шарика, желудочного зонда и груши от тонометра.До практического применения к счастью не дошло. А тут как раз оказалось что Блекмор свой зонд изобрёл, правда задолго до меня.

[KDE]

кстати, как бы аминокапронка способствует иногда образованию очень плотного сгустка-слепка при ее введении в полость- желудка ли или мочевого пузыря. Кроме проблем с его отмыванием перед экстренной гастроскопией слышал про сулчай потребовавший гастротомии с целью не столько остановки кровотечения, сколько удаления слепка. Тоже и с урологией: урологи просят ряди Бога не вводить через катетер АКК- риск тампонады!

[Фонендоскоп]

кстати, как бы аминокапронка способствует иногда образованию очень плотного сгустка-слепка при ее введении в полость

Сколько раз промывали в ОРИТе желудки ею, никогда ничего подобного не замечалось.

[Граф]

Я думаю, что "советскому человеку" любой из общепринятых методов остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода кажется варварским.

Вацлав, я ни в коем разе не считаю остановку кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при помощи зонда Блекмора варварской, но устанавливать сей девайс должен квалифицированный хирург, а не врач/фельдшер СМП. Задача скорой - активная инфузия (соответственно скорости кровотечения) и быстрая доставка пациента в хирургический стационар.

[KDE]

Сколько раз промывали в ОРИТе желудки ею, никогда ничего подобного не замечалось.

аналогично,как и вводил в зонд, но хирурги и урологи напугали. решил поверить, а не проводить эксперимент.

[pozharsky2]

...зонда Блекмора варварской, но устанавливать сей девайс должен квалифицированный хирург, а не врач/фельдшер СМП.

А чем, собственно, отличается эта манипуляция на ДГЭ от стационарного этапа? И там и там одинаково слепая процедура. Или у хирурга на конце глаз имеется. Можно ли доверить врачу/фельдшеру СМП зондирование желудка или для этого нужен квалифицированный хирург: если от большого ума пихать зонд в желудок --- будет разрыв; если раздувать баллончики до усёру --- будет разрыв; если строго следовать методике, то риск имеется, но соизмеримый с риском продолжающегося кровотечения. В конце концов уже давно есть более совершенный зонд для остановки кровотечения "Миннесота".

Задача скорой - активная инфузия (соответственно скорости кровотечения) и быстрая доставка пациента в хирургический стационар.

На фоне продолжающегося кровотечения инфузионную терапию можно назвать обменным переливанием физраствора.

[Dr.Suvorowww]

А чем, собственно, отличается эта манипуляция на ДГЭ от стационарного этапа? ...

В приличных стационарах таким больным могут еще попробовать провести еще и ФЭГДС для уточнения места кровотечения + возможной (хотя и весьма проблемной) попыткой гемостаза эндоскопически. При установленном зонде Блэкмора не факт, что кровотечение будет приостановлено - может, меньше кровить ретроградно будет, а риски разрыва пищевода/желудка возрастают многократно. Развитие медиастинита практически наверняка означает гибель пациента.

[Детский хирург]

Конечно у каждого свой взгляд на эту проблему, но вот в Челябинске нет зондов Блэкмора у бригад. И просто мое мнение: не надо устанавливать его на ДГЭ, лучше адекватную инфузию. Толково установить не у многих получается. А в стационаре глядишь мы и скопически остановим, да и все-таки источник установить нужно, не раз встречались с ВРВП в анамнезе, а кровоточила мерзкая язва по малой кривизне. Вот такая вот фигня.

[Dr.Suvorowww]

...все-таки источник установить нужно, не раз встречались с ВРВП в анамнезе, а кровоточила мерзкая язва по малой кривизне. ....

Именно про это я и писал

[Детский хирург]

Совершенно согласен. Усе глазами не углядишь и руками не прошшупаешь.

[Taravan]

Конечно у каждого свой взгляд на эту проблему, но вот в Челябинске нет зондов Блэкмора у бригад.

И правильно.Их и в хирургиях то не особо. Там совсем другие методики. По моему зонд Блекмора в стандарты лечения ЖКК вообще не входит.

[Граф]

По моему зонд Блекмора в стандарты лечения ЖКК вообще не входит.

Он может помочь только в одном случае - кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, как это уже неоднократно отмечалось.

[docent]

1. кстати, как бы аминокапронка способствует иногда образованию очень плотного сгустка-слепка при ее введении в полость- желудка ли или мочевого пузыря.

2. Кроме проблем с его отмыванием перед экстренной гастроскопией

3. слышал про сулчай потребовавший гастротомии с целью не столько остановки кровотечения, сколько удаления слепка.

4. Тоже и с урологией: урологи просят ряди Бога не вводить через катетер АКК- риск тампонады!

1. И что, это плохо при ЖКК - образование плотного сгустка? Про мочевой пузырь здесь и не говорим даже (см.название темы).

2. Если из под сгустка "поддает кровь", то на фиг его отмывать-размывать - немедленно в операционную. Пока мыть будете вся кровь вытечет. Тем более, что размывание сгустка однозначно приведет к рецидиву кровотечения.

3. Бряхня! (с) Не может быть! (с) На кой ляд кровяной сгусток/слепок удалять из желудка, тем более посредством гастротомии??? А что, желудок перестал переваривать? Т.е поел кровяной колбасы и на операционный стол?

4. В урологии совсем другое дело. Желудок и мочевой пузырь несколько разные органы, и не стоит их в одну кучу сваливать.

 

Насчет зонда Блэкмора - ставил его сам неоднократно, ничего особо страшного и хитрого в этом нет, хотя кое-какой навык все же требуется.

[pozharsky2]

В приличных стационарах таким больным могут еще попробовать провести еще и ФЭГДС для уточнения места кровотечения + возможной (хотя и весьма проблемной) попыткой гемостаза эндоскопически. При установленном зонде Блэкмора не факт, что кровотечение будет приостановлено - может, меньше кровить ретроградно будет, а риски разрыва пищевода/желудка возрастают многократно. Развитие медиастинита практически наверняка означает гибель пациента.

Заранее извиняюсь за телеграфный стиль.

Какой стационар? Dr.Suvorowww, тут вроде как форум СМПешников или за время моего отсутствия что-то изменилось? Вы когда-нибудь слышали такое поэтическое выражение, что "с каждой каплей крови из больного вытекает жизнь"? Вы пытались постичь смысл этого афоризма? К Вашему сведению частота остановки кровотечения с помощью сабжа достигает 90%. То есть ради непонятно чего у 1 пациента Вы готовы пожертвовать жизненно важными граммами гемоглобина у 9, так? Возрастать-то возрастают, но совокупная частота осложнений при тампонаде пищевода достигает по самым максимальным прикидкам 15%, тогда как при установке желудочного зонда частота осложнений может достигать 35%.

 

А в стационаре глядишь мы и скопически остановим, да и все-таки источник установить нужно...

У Вас синдром обожествления эндоскопических методов. Не всегда обсуждаемую модель пациента удастся благополучно довезти до приёмника, оборудованного врачом-эндоскопом, на фоне продолжающегося кровотечения. Вы вообще понимаете о чём идёт речь? Кровотечение продолжается и усиливается на каждой колдобине и это ещё хорошо, если Вы с больным в Ч., а если это Копэйск или Полетаево?

 

И правильно.Их и в хирургиях то не особо. Там совсем другие методики.

Ага. Подключичку вырвать и каталочку к стенке. Чтоб статистику не портить.

 

Он может помочь только в одном случае - кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, как это уже неоднократно отмечалось.

Мне кажется, что я будучи адептом церкви Сэнгстакена-Блейкмура никогда не предлагал останавливать таким макаром язвенное кровотечение. Что мешает пользоваться этим методом при кровотечении из варикозноо расширенных вен пищевода на ДГЭ убей Бог не пойму.

[301]

В стационарах-то понятно, а на ДГЭ внутривенно Гелофузин или, на крайняк, кристаллоиды, да бегом к хирургам

[markmayorov]

То есть, когда рвота со СВЕЖЕЙ кровью из пищевода, лучше пусть дальше кислоту в этот самый пищевод закидывает?

А при чём здесь метоклопрамид?

[Детский хирург]

У Вас синдром обожествления эндоскопических методов. Не всегда обсуждаемую модель пациента удастся благополучно довезти до приёмника.

Да неужели?! И где это я такое сказал? На ДГЭ вы можете отличить кровотечение из ВРВП от арозивного кровотечения из желудочных сосудов, например из v.gastrica sinistra, a.gastrica sinistra, что вы будете тампонировать, симптоматика один в один? И что плохого в скопии? Или надо каждый раз идти на тораколапаротомию? Ну допустим есть в анамнезе портальная гипертензия, есть язвенный анамнез (много таких теперь), везете кровотечение, а источник вы точно знаете? Тема о ЖКК и о тактике. А тактика следует исходя из источников кровотечения. Кстати, в Копейске эндоскоп есть, Полетаево - хрен знает, не тычьте пальцем в небо, если конечно некто Ершова вам эндоскоп не выделила с набором клипс и зондов.

[Граф]

Мне кажется, что я будучи адептом церкви Сэнгстакена-Блейкмура никогда не предлагал останавливать таким макаром язвенное кровотечение. Что мешает пользоваться этим методом при кровотечении из варикозноо расширенных вен пищевода на ДГЭ убей Бог не пойму.

Мешает малоопытность выездного персонала СМП в плане постановки этого зонда.

 

Хорошо, давайте проголосуем. У вас есть больной, с предполагаемым кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Представьте себе, что зонд Блэкмора есть у вас на бригаде. Кто возьмется за его установку?

[Фонендоскоп]

Кто возьмется за его установку?

Я возьмусь. А что ещё делать, если кровотечение усиливается?

[pozharsky2]

Да неужели?! И где это я такое сказал?

Вы размышляете категориями стационарными, а не СМПешными и именно поэтому сами себе не отдаёте отчёт в том, что преклоняетесь перед эндоскопом. Копейск и Полетаево (точнее Сосновский район) я привёл, как пример того, что стационар может быть удалён на расстояние 30-50 км. Преодолеет ли больной с продолжающимся интенсивным кровотечением такое расстояние? Дело не в том есть ли в Копейске или Полетаево (кстати, вы с Марса что ли? В Полетаево вообще больниц нет, только одно учреждение --- филиал отделения СМП ЦРБ) эндоскоп, а в том сколько до эндоскопа ехать. Отсюда и необходимость пускаться во все тяжкие, как то совать больному в пищевод малопонятный дивайс зонд Блейкмора-Сэнгстакена, который мало кто вообще в руках держал. В городе Ч. я первый брошу в Вас камень, если Вы начнёте заниматься подобной хренью на улицах Румянцева, Гагарина, Воровского, Доватора или пр.Победы. Если бригада находится в радиусе 5-минунтной доступности хирургического стационара я двумя руками за тактику "хватай и беги" ("грузи и вези"). С другой стороны даже у нас есть такие районы как Каштак, Аэропорт, Новосинеглазово и проч. отдалённые местечки из которых больного ещё надо атравматично эвакуировать прежде чем в него засунуть божественного происхождения эндоскоп.

А тактика следует исходя из источников кровотечения.

И вот опять чисто стационарные рассуждения.

P.S. Смог бы.

Мешает малоопытность выездного персонала СМП в плане постановки этого зонда.

Согласен. Но и Вы же когда-то были малоопытным. Я надеюсь Вы не родились с ларингоскопом в руках? Все когда-то были малоопытными. Когда-то надо начинать приобретать опыт. Конечно для выполнения этой манипуляции, впрочем как и любой другой нужно тренироваться, вопрос как, думаю в рамках этой дискуссии вторичен. Я же настаиваю, что раз имеется возможность остановки кровотечения перед транспортировкой, то ей следует воспользоваться, а не искать оправданий для отказа. Бездействие у больного с кровотечением однозначно уменьшает вероятность выживания больного.

[Bembis]

...раз имеется возможность остановки кровотечения перед транспортировкой, то ей следует воспользоваться, а не искать оправданий для отказа...

 

Перед длительной транспортировкой. В принципе нужны две вещи - четкие критерии установки и обучение персонала. Пока их нет - все разговоры безпредметны, а попытки их установки без ясных обоснований и навыков - авантюра.

[Taravan]

Пафос понятен, но... из всех ЖКК так скажем которые я обслужил (за долгие годы) на линии (грубо сотня) не помню ни одного из варикозных вен пищевода. Ну пусть будет .....1 для порядка, ну пусть будет два или три..... И зачем мне зонд Блекмора?

[земский_врач]

Пафос понятен, но... из всех ЖКК так скажем которые я обслужил (за долгие годы) на линии (грубо сотня) не помню ни одного из варикозных вен пищевода.

Куда все цирротики подевались ?

[Taravan]

Понятия не имею. Но мне попадались в основном язвы, рак и меллори- вейс.

С другой стороны, у язвенника кровотечений бывает по два десятка, иногда из года в год - некоторых возил по несколько раз; а у циррозника наверное меньше - особо долго не живут.